中国消化不良的诊治指南(2007大连).pdf

共 识 与 指 南 Ch i n J Ga s t r o e n t e r o l，2 0 0 8，Vo 1 1 3，No 2 中国消化不 良的诊治指南(2 0 0 7大连)术 中华 医学 会 消化病 学分 会 胃肠动 力学 组 一、定 义 消 化不 良(d y s p e p s i a)是 指 一组 表 现 为 上 腹 部 疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群。可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等】。消化不 良 症 状 的产 生 与 胃肠 疾 病 有 关。也 可 由胰、胆、肝脏 疾病等引起。消化不 良从病因上可分为器质性 消 化 不 良(o r g a n i c d y s p e p s i a，O D)和 功 能 性 消 化 不 良(f u n c t i o n a l d y s p e p s i a，F D)。其 中 F D患者 的症 状 源 于 上腹 部 血 生 化 和 内镜 等 检 查无 异 常发 现 其 临 床表现难以用器质性疾病解释3 。二、消化不 良的流行病 学 我 国广 东 城 镇 居 民 的 问卷 调 查 显 示 消化 不 良 的 患 病 率 为 1 8 9 4 1 美 国社 区 居 民 的 患 病 率 为 2 5 t ：女性 患病 率 高 于男性 患病 率 随 年龄 增 长而 升高4 1。流行病学调查的患病率是指未经检查的消 化不 良症 状 经 检查 后发 现 O D仅 占消化 不 良患 者 的少数，多数患者为 F D 3 1。有关消化不 良发病率的 流行病学资料相对较少，推测年发病率约为 1 t。虽然人群中消化不 良的患病率很高，但总的就 诊率不到 5 0 8 1。研究表明腹部症状 明显、胃肠外 症状较多者就诊率较高。此外，焦虑和缺乏有效的 心 理疏 导也 是导 致 消化 不 良患者 就诊 的重要 原 因。据统计。在我 国以消化不 良为主诉 的患者 占普通内 科 门诊 的 1 1 0 5、占消化专科 门诊 的 5 2 8 5 4 1。采 用 F D 罗 马 诊 断 标 准 对 消 化 专 科 门诊 连 续 就 诊 的患者进行问卷调查，发现符合诊断标准者 占就诊 者 的 2 8 5 9 1，占接受 胃镜 检查者 的 7 2。与 消化不 良发病 的相 关 因素有：脑力 劳 动、工 作紧张、睡眠状况差、服用非 甾体抗炎 药(N S A I D)和饮食 不 当等【。三、消化不 良的病 因和病 理生理(一)、0D 消化 系统 的 良恶性 疾 病均 可 引起 消化 不 良，其 本文通讯作者：柯美云，中国医学科学院 中国协和 医科大学 北京协 和 医院消化 内科(1 0 0 7 3 0)E m a i l：k e m y p u m c h 2 0 0 6 y a h oo C O B o n 本文首次发表在 中华消化杂志 2 0 0 7，2 7(1 2)：8 3 2 8 3 4 中以消化 性溃 疡 和 胃食 管 反流病(G E R D)最 为 多 见，消化 系统 恶性 病 变 引起 的消 化不 良在 我 国也不 少见 1 O l。消化 系统 以外 的疾病 也可 引起 消 化不 良 如糖 尿病、慢性 肾功能 不全、充 血性 心 力衰 竭、甲状 腺功 能亢进症以及硬皮病等。某些药物如 N S A I D、选择 性环氧合酶(C O X)一 2抑制剂、茶碱、口服抗生素和 补钾剂等均可引起消化不 良症状。(二)、F D F D的发病机制尚未完全 阐明其病理生理学 基 础主要 包括 以下几方 面。1 运动功能障碍：F D患者近端 胃适应性舒张 功能受损。顺应性下降。致使餐后 胃内食物分布异 常，引起餐后饱胀、早饱等2,3,1 1】。F D患者还存在移行 性复 合运 动(MMC)m期 出现次 数减 少、期动 力减 弱以及 胃十二指肠反流等 2，l 2 1。研究表明。运动功能 障碍是 F D的主要发病基础 约 4 0 的 F D患者存 在胃排空延缓 1 3】，可能与 胃电节律紊乱有关。2 内脏 高敏 感 性：F D患者 对 胃扩 张 刺 激 产生 不适感的严重程度明显高于健康对 照者。表明 F D 患者存在内脏高敏感【1 4 1。内脏高敏感可解释患者餐 后 出现 的上腹 饱胀或 疼痛、早 饱、体 质量下 降等 症 状 3 1。3 胃酸 分 泌：虽然 F D患者 基 础 胃酸 分 泌在 正 常范 围，但刺激可引起酸分泌增加。临床上 患者的 酸相 关 症 状 如 空腹 时上 腹 部 不适 或 疼 痛、进 食 后 减 轻 以及抑 酸 治 疗 有 效 均提 示 其 症 状 与 胃酸 分 泌 相 关3 1。4 幽 门螺杆菌(H p y l o r i)感染：对 且 p y l o r i 感 染是否是 F D的发病 因素 尚存在争议，国内学者的 共识意见为 麒 p y l o r i 感染是慢性活动性 胃炎 的主 要病因 有消化不 良症状 的 且 p y l o r i 感染者可归 属 F D的范 畴 1 5 1。5 精神心理因素：约半数以上 F D患者存在精 神 心理 障碍。F D症 状 的严 重程 度 与抑郁、焦 虑 和恐 惧等有关，因此，精神心理因素是 F D发病的重要因 维普资讯 http:/ 胃肠病学 2 0 0 8年第 1 3卷第 2期 素之 一。四、消 化不 良的诊 断(一)、对消化不 良以及相关症状的评估 对消化不 良症状的评估可为是否进行相关检 查 以及选择治疗方案提供重要线索。罗马 诊断标 准对消化不 良的主要症状给予的定义【3】如下：餐 后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感 胃部饱满 不 能继续 进餐；上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两 侧锁骨中线之间区域 的疼痛；上腹烧灼感：局部 的灼热感，与烧心不同。烧心是指胸骨后烧灼样疼 痛 或不 适翻，是 G E R D的特 征性 症状。询 问病史时需了解：消化不 良症状及其程度 和频度；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出 现症状以及症状与体位、排便的关系；进食量有 无改变，有无体质量下降以及营养状况；患者的 进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；有 无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；引起 消化不 良的可能病因，注意有无警报征象。消化不 良的警报征象包括：消瘦、贫血、上腹包 块、频繁 呕吐、呕血或黑便、年龄 4 0岁 的初发 病 者、有肿瘤家族史等。对有警报征象者建议及时行 相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行 检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。(二)、相关 检查 对初诊的消化不 良患者 应在详细采集病史和 进行体格检查 的基础上有针对性地选择辅助检查。我国胃镜检查 已很普及，建议将 胃镜检查作为消化 不 良诊断的主要手段，l o 。其他辅助检查包括肝、。肾 功能 以及血糖等生化检查、腹部超声检查和消化系 统肿 瘤标 志物检 测，必 要 时行腹 部 C T扫描。对 经验 性治疗 或常规治疗无效 的 F D患者可行 H p y l o r i 检查 15 1。对怀疑胃肠外疾病引起 的消化不 良患者。应选择相应的检查以利病因诊断。(三)、胃功 能检查 对症状 严重或对 常规 治疗 效果不 明显 的 F D 患者。可行 胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能 检查。对其动力和感知功能进行评估。指导调整治 疗方案。上述检查也可用于对其他动力相关疾病所 致的消化不 良的评估。如糖尿病性消化不 良等。(四)、F D罗 马 标 准 F D患者临床表现个体差异性大，根据 F D患者 的主要症状特点及其与症状相关 的病理 生理学机 制 以及症状的模式将 F D分为 2个亚型，即餐后不 适综合征(p o s t p r a n d i a l d i s t r e s s s y n d r o m e，P D S)和上 腹痛综合征(e p i g a s t r i e p a i n s y n d r o m e，E P S)t 3 。临床 上 两 个亚 型 常 有 重叠，有 时 可 能难 以区 分，但 通过 分型对不同亚型的病理生理机制的理解，对选择治 疗将有一定帮助。在以研究为 目的时应进行较严格 的亚型分类(见表 1)。在 F D的诊断中还需注意其 与 G E R D和肠易激综合征(I B S)等其他功能性 胃肠 病的重叠。表 1 F D罗马 诊 断标准圈 F D的诊断标准 必须包括：1 以下 1 项或多项：a 餐后饱胀；b 早饱感；c 上腹痛；d 上 腹烧灼感 2 无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查)P D S的诊断标准 必须包括以下 1 项 或 2项：1 发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次 2 早饱感使其不能完成平常餐量的进食。每周发作数次 支持诊 断的条件有：1 上腹胀或餐后恶心或过度暖气 2 可同时存在 E P S E P S的诊 断标 准 必须包 括以下 所有条件：1 至少 中等程度的上腹部疼痛 或烧灼感。每周至少 1次 2 疼痛为间断性 3 不放射或不在腹部其他区域 胸部出现 4 排便或排气后不缓解 5 不符合胆囊或 O d d i 括约肌功能障碍的诊 断标准 支持诊 断的条件有：1 疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传 导 2 疼痛常因进餐诱发或缓解，但也 可发生在空腹状态 3 可同时存在 P D S 诊 断前症 状出现 至少 6个月。且近 3个月符合以上诊断标准 五、消 化不 良的治 疗 消化不 良的治疗 目的在于迅速缓解症状。提高 患 者 的生 活质 量。去 除诱 因，恢 复正 常生 理 功能，预 防复发。对 O D的治疗主要是针对原发病。本指南 主要对 F D的治疗提出规范意见 F D的治疗策略应 是依据其可 能存在的病理生理学异常进行整体调 节 选择个体化的治疗方案。(一)、一 般处 理 帮助患者认识、理解病情。指导其改善生活方 式、调整饮食结构和习惯、去除可能与症状发生有 关的发病因素，提高患者对应症状的能力。(二)、经 验性 治疗 适用 于年龄 4 0岁、无警报征象、无明显精 神 心理障碍 的患者。与进餐相关的消化不良(如 P D S)可首选促动力剂或合用抑酸剂；与进餐非相关的消 维普资讯 http:/ 化不 良 酸相 关 性 消化 不 良(如 E P S)者 可 选 用 抑 酸 剂或合用促动力剂。经验治疗时间一般为 2 4周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性进行 治疗。1 抗 酸剂：抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸镁等可 减 轻 症状，但 疗 效不 如 抑 酸剂 l6 1。铝碳 酸镁 除具 有 抗酸作用外，还具有吸附胆 汁的功能，伴有胆汁反 流 者可 选用。2 抑 酸剂：目前 广 泛 应 用 于 F D 的治 疗 适 用 于非进餐相关消化不 良中以上腹痛、烧灼感为主要 症状者。常用抑酸剂包括 H：受体拮抗剂(H R A)和 质 子 泵 抑 制 剂(P P I)两 大 类 6 1。H：R A 可 有 效 治疗 F D，常 用 药物 有 西米 替 丁、雷 尼 替 丁 和法 莫 替 丁 等。小剂量 P P I 能有效治疗 F D，常用 P P I 制剂有奥 美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷 贝拉唑和埃索美拉 唑等。3 促动 力剂：促动 力 剂可 明显 改善 与 进餐 相关 的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力 剂包括：多 巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺具有较 强的中枢镇 吐作用，能增强 胃动力，但因其可导致 锥体外系反应而不宜长期、大剂量使用。多潘立酮 为选 择性外 周 多 巴胺 D：受 体 拮抗 剂，不 透 过血 脑 屏障，因此无锥体外系不 良反应。该药能增加 胃窦 和 十二 指肠 动 力，促 进 胃排 空，明显 改 善 消化 不 良 患者上腹不适、早饱、腹胀等症状【8 1。个别患者长 期 服用 可 出现乳 房胀 痛或溢 乳 现象。依 托 必利通 过 拮抗多巴胺 D：受体 和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作 用，可增强并协调 胃肠运动，改善患者的临床症状【-9 1。5 一 HT 4 受体激动剂：莫沙必利在我 国和亚洲的临 床资料显示其可显著改善 F D患者早饱、腹胀、嗳 气等症状 2 O l。目前未见心脏严重不 良反应报道，但 对 5-H T 受 体 激 动 剂 的心 血 管 不 良反 应 仍 应 引 起 重视。红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促 进 胃排空。主要用于 胃轻瘫 的治疗，不推荐作为治 疗 F D的首选 药 物。4 助消化药：消化酶和微生态制剂可作为治疗 消 化不 良的辅 助用 药。复方消 化 酶和益 生 菌制剂 可 改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。5 根 除 H p y l o r i治 疗：根 除 H p y l o r i可 使 部 分 F D患者 的症 状 得到 长 期改 善 1 5,2 1 ，对 合 并 且 p y l o r i 感染的 F D患者，如应用抑酸剂、促动力 剂治疗无效，建议 向患者充分解 释根 除治疗的利 弊，征得患者同意后给予根除 p y l o r i 治疗。C hi n J Ga s t r o e n t e r o l，2 0 0 8，Vo 1 1 3，No 2 6 精神心理治疗：荟萃分析显示，抗焦虑、抑郁 药对 F D有一定疗效 2 2 1，对抑酸剂和促动力剂治疗 无效、且伴有明显精神心理障碍的患者可选择三环 类抗抑郁药或 5-H T 再摄取抑制剂(S S R I)；除药物 治疗外，行为治疗、认 知治疗和心理干预等可能对 这类患者也有益。精神心理治疗不但可缓解症状，还可提高患者的生活质量。六、消化 不 良的诊 治流 程 参考国际消化不 良诊治流程 6,2 3 1，结合我国消 化不 良的特 点 以及 近年 的研 究进 展，在 2 0 0 0年我 国消化不 良诊治流程 2 1 的基础上作适 当的修改(见 图 1)经验治疗 2 4周 疗效果不佳；图 1 消 化 不 艮诊 治 流 程 图 在 诊 治流 程 中，2次 提 出问题，选择 处 理方 案，即先 进 行相 关检 查，或 根据 症状 与进 餐 的关 系，选 择经 验性 治疗 2 4 1。特 别是 对有 警报 征 象、或 伴有 心理障碍的患者，应选择相关检查，包括 胃镜检查、血生化学检查和超声检查等。根据检查结果(O D或 F D)予 以相 应 处 理。如 对相 应 处 理疗 效 不 佳，或有 关检查无阳性发现或不能解释其症状时，应进一步 检查，必 要 时还 可 行 有关 胃功 能 检 测，并 进 行 心 理 评估 以了解患者有无精神心理障碍。经验治疗的基 础是 根 据症 状与 进餐 的关 系，考 虑与 动力 和(或)酸 相关 的 可能性。选择 相应 的 治疗。对 经验 治疗 无效 者，可 行 进一 步 的相关 检查，根据 检查 结 果 调 整治 疗 方 案。参与修 订的人 员名单：柯 美云侯 晓华罗金 燕 方 秀 才邹 多 武陈 曼湖袁 耀 宗许 国铭周 吕 房殿春王邦茂夏 志伟刘新 光张军 李延 青 刘诗张振 书段 丽萍白文元戴宁范红姜敏 林志辉杨丽彭丽华王新谢鹏雁齐清会林琳 秦新裕苏秉 忠 维普资讯 http:/ 胃肠病学 2 0 0 8年第 l 3卷第 2期 2 3 4 5 6 7 8 9 参考 文献 Rh i n d J A，Wa t s o n L Ga l l s t o n e d y s p e p s i a B r Me d J。1 9 6 8 1(5 5 8 3)：3 2 中华医学会消化病学分会 胃肠动力学组 我 国消化不 良的诊治流程和指南 胃肠病学，2 0 0 0，5(3)：1 4 1 1 4 2 T a c k J，T a l l e y NJ，Ca mi l l e r i M，e t a1 F u n c t i o n a l Ga s t r o d uo d e na l Di s o r de rs I n：Dros s ma n DA，ed s I n R o me：t h e f u n c t i o n a l g a s t r o i n t e s t i n a l d i s o r d e r s 2 0 0 6 41 9 48 6 陈曼 湖，钟 碧慧，李 初俊，等 广东城镇 居 民消化 不 良 的流行病 学 调查 中华 内科杂 志，1 9 9 8，3 7(5)：3 1 2 31 4 T a l l e y NJ，Z i n s me i s t e r AR，S c h l e c k CD，e t a 1 Dy s p e p s i a a n d d ys p e ps i a s u bg r o u ps：a p o pul a t i o n ba s e d s t u dy G a s t r o e n t e r o l o g y，1 9 9 2，1 0 2(4 P t 1)：1 2 5 9 1 2 6 8 B o i l i n g S t e r n e v a l d E，C a r ls s o n R，Aa l y k k e C，e t a 1 S e l f-a d mi n i s t e r e d s y mpt o m q ue s t i o n na i r e s i n p a t i e n t s wi t h dy s p ep s i a a nd t he i r yi e l d i n d i s c rimi na t i n g be t we e n e n d o s c o p i c d i a g n o s e s D i g D i s，2 0 0 2，2 0(2)：1 9 1 1 9 8 吴改玲，柯美 云 经 内镜 证实 的 3 0 0例功 能性 消化不 良症 状特 点剖 析中华 消化 杂 志，2 0 0 3，2 3(9)：5 3 3 53 5 Z u c k e r ma n MJ，Gu e r r a L G，Dr o s s ma n D A，e t a1He a l t h c a r e s e e k i n g b e h a v i o r s r e l a t e d t o b o w e l c o mp l a i n t s Hi s pa n i c s v e rsus n o n Hi s p a ni c whi t e s Di g Di s Sc i，1 99 6，4 1(1)：7 7 _ 8 2 高 晓阳，邱敏霞，黄 虹，等 功 能性消化 不 良罗马 与 罗 马 标 准在 临床 应用 中的 比较 中华 消化 杂 志 2 0 0 7，2 7(1 2)：8 0 9 8 1 2 柯美 云主编 消化 不 良诊 治手册 北 京：科学 出版 社 2 00 4 张晓光，胡品津，林金坤，等 功能性 消化不 良患者近 端 胃容受性 的研究 胃肠病学，2 0 0 3，8(3)：1 5 1-1 5 3 柯 美云，谷成明，姜玉新，等 消化 不 良患者 的 胃幽 门 十二 指肠 运 动协 调性 研 究 中国 医学 科 学院 学 报 2 0 0 0，2 2(3)：2 4 0 2 4 4 Q u a r t e r o A O，d e Wi t N J，L o d d e r A C，e t a 1 D i g D i s S c i D i s t u r b e d s o l i d p h a s e g a s t ri c e mp t y i n g i n f u n c t i o n al 1 7 2 2 2 3 d y s p e p s i a：a me t a a n aly s i s 1 9 9 8，4 3(9)：2 0 2 8 2 0 3 3 H o u X H，L i Q，Z h u L，e t a 1 C o r r e l a t i o n o f g a s t ri c l i q u i d emp t y i ng wi t h v a r i o us t hr e s ho l ds o f s e ns a t i o n i n he a l t hy co n t r o l s a nd pa t i e n t s wi t h f u nc t i o na l d y s pe ps i a Di g Di s S c i，2 0 0 4。4 9 f 2 1：1 8 8 1 9 5 中华医学会 消化病学分会 中国慢性 胃炎共识意见 全 国第二届慢性 胃炎共识会议 2 0 0 6 年 9月 1 4 1 6日 上 海 胃肠病学，2 0 0 6，l 1(1 1)：6 7 4 6 8 4 T a l l e y NJ；Ame ric a n Ga s t r o e n t e rol o g i c al As s o c i a t i o n Americ a n Ga s t r o e n t e r o l o g i c a l As s o c i a t i o n me di c a l po s i t i o n s t a t e me nt：e va l u a t i o n o f dy s pe p s i a G a s t r o e n t e r o l o gy，2 0 0 5，1 2 9(5)：1 7 5 3 1 7 5 5 上海多潘立酮多 中心临床研究协作组 多潘 立酮片治 疗功能性 消化不 良的临床研究中华 消化杂志，2 0 0 3，2 3(4)：2 2 0 2 2 2 罗金燕，王学 勤，朱 有玲，等 多潘立 酮治疗慢性 胃炎 疗效临床研究 临床消化病杂 志，2 0 0 5 1 7 f 2)：7 8 8 1 Ho l t ma n n G，T a l l e y NJ，L i e b r e g t s T，e t a 1 A p l a c e b o c o n t r o l l e d t ria l o f i t o pr i d e i n f u nc t i o n a l dy s pe p s i a N E n g l J Me d，2 0 0 6，3 5 4(8)：8 3 2 8 4 0 陈世耀，王吉耀，朱畴文，等 莫 沙必利治疗 功能性消 化不 良随机双盲对照研究 中华流病学杂志 2 0 0 4 2 5 (2)：1 6 5 1 6 8 Ma l f e r t h e i n e r P，Me g r a u d F O Mo r a i n C，e t a1Cu rre n t c o n c e p t s i n t h e ma n a g e me n t o f He l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n：t h e Ma a s t r i c h t C o n s e n s u s Re p o Gu t 2 0 0 7，5 6 f 6)：7 7 2 7 8 1 J a c k s o n J L，O Ma l l e y P G，T o mk i n s G，e t a1 T r e a t me n t o f f un c t i o na l g a s t r o i nt e s t i n a l d i s o r d e r s wi t h a n t i d e pr e s s a nt m e d i c a t i o n s：a me t a a n a l y s i s A m J M e d，2 0 0 0，1 0 8(1)：6 5 7 2 T a l l e y NJ，Va k i l N；P r a c t i c e P a r a me t e rs C o mmi t t e e o f t h e Ame ric an Co l l e ge o f Ga s t r o e nt e r o l o gy Gui de l i n e s f o r t h e ma n a g e me n t o f d y s pep s i a Am J G a s t r o e n t e r o l，2 0 0 5，1 0 0 (1 0)：2 3 2 4 2 3 3 7 中华医学会 消化病学分会 胃肠动力学组慢性 胃炎患 者消化不良症状、胃动力功能及有关 因素 的多 中心调 研 中华消化杂 志 2 0 0 6 2 6 f 9 1：6 0 2 6 0 5 (2 0 0 8 0 1 1 6收稿)维普资讯 http:/