《前列腺炎诊断治疗指南(试行版)》[1].doc

《前列腺炎诊断治疗指南（试行版）》（征求意见稿）

《前列腺炎诊断治疗指南》
分编主编  张  凯
分编副主编  白文俊
分编编委（排名不分先后）
白文俊  北京大学人民医院
邓春华  中山大学附属第一医院
李  铮  上海交通大学医学院附属仁济医院
刘继红  华中科技大学同济医学院附属同济医院
商学军  南京军区南京总医院
王怀鹏  广东省人民医院
肖云翔  北京大学泌尿外科研究所（兼秘书）
张  凯  北京大学泌尿外科研究所
                            前  言
    s¢前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今，对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面，在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbell Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎临床诊治指南（试行版）》，以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。
                            目 录
第一章 概述
第二章 病因和发病机制
第三章 诊断
第四章 治疗
第五章 患者健康教育

附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（
    第二节 诊断方法
    前列腺炎诊断方法具体包括：
    一、临床症状
    诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。
    Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。
    Ⅱ和III型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。
    Ⅳ型：无临床症状。
    前列腺炎症状评分
    由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。
    二、体格检查
    诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。
    Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。
    Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。
    三、实验室检查
   （一）EPS常规检查
    EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度[6,7]。
正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH 6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现 [8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。
    此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。
如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。
   （二）尿常规分析及尿沉渣检查
    尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。
   （三）细菌学检查
    1．I型
    应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验[8]。
    2．慢性前列腺炎（II型和III型）
    推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。
   （1）“四杯法”
    1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表3-1）[12]。
             表3-1 “四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析[13]

    （2）“两杯法”
    “四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7]，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表3-2） [14]。

   （四）其他病原体检查
    1．沙眼衣原体检测
    沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction，LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18] 。
    2．支原体检测
    可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。
    由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。
此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14]；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]。
   （五）其他实验室检查
    前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。
    四、器械检查
   （一）B超
    尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31]，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。
   （二）尿动力学
    1．尿流率
    尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。
    2．侵入性尿动力学检查
    研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。
   （三）膀胱尿道镜
    膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。
   （四）CT和MRI
    对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。
    第三节 鉴别诊断
    Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。
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                                                  （李铮 商学军 肖云翔）
                            第四章 治  疗
    第一节 治疗原则
    前列腺炎应采取综合治疗。
    Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
    Ⅱ型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。
    ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。
    ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。
    Ⅳ型：一般无需治疗。
    慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。
    第二节 治疗方法
    一、Ⅰ型
    Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周[1]。
    急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者避免经尿道导尿引流，应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。
    二、Ⅱ型和Ⅲ型
   （一）一般治疗
    健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状[3]。
   （二）药物治疗
    最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。
    1．抗生素
    目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-6]，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。
    Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。药物穿透前列腺包膜的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等[5~6]。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价[1]。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法[7]。
    ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗[8]。
    ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。
    2．α-受体阻滞剂
    α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。
    可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[9-13]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。
    α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[9,11,12,14]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上[15]。
    3．非甾体抗炎镇痛药
    非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效[16,17]。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[17]。
    4．植物制剂
    植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用[18-22]。
    常用的植物制剂有：普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小[18-22]。
    最近完成的一项多中心对照研究结果显示，普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，与安慰剂比较，普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [22]。
    5．M-受体阻滞剂
    对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗[23]。
    6．抗抑郁药及抗焦虑药
    对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状，还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定？和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等[24-28]。
    7．别嘌呤醇
    别嘌呤醇为可选择的治疗IIIA型前列腺炎药物。小规模的随机对照临床试验证实，别嘌呤醇对IIIA型前列腺炎有一定的疗效[29-30]。
    8．中医中药
    推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗，采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药，如翁沥通[31]、前列安栓[32,33]、泽桂癃爽胶囊[34]、龙金通淋胶囊[35]或针灸治疗[36]等。
    （三）其他治疗
    1．前列腺按摩
    前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周，每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用[37-39]。

    2．生物反馈治疗
    研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性，为可选择性治疗方法[40-42]。
    3．热疗
    主要利用多种物理手段所产生的热力作用，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料[43-54]。对于未婚及未生育者不推荐。
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