北京协和医学院2016年306西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(七).pdf

才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：北京协和医学院2016年306西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(七)原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)一、临床表现起病隐匿早期缺乏典型症状。经 AFP 普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称亚临床肝癌。自行就诊者多为中晚期，其主要特征1.肝区疼痛 半数以上有肝区疼痛，多呈持续性肿痛或钝痛。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速扩散至全腹，产生急腹症症状。如出血量大，可引起昏厥和休克2.肝大 肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如齐位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最容易被触到。才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：3.黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致4.肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大，腹水，静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，哦因为抚摩转移癌所致。5.恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦，发热，食欲不振，乏力，营养不良和恶病质等，少数肝癌患者由于癌本身代谢异常进而影响宿主机体导致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称伴癌综合征，以自发性低血糖症，红细胞增多症常见。对肝大且有这类表现的患者应警惕本病存在。6.转移灶症状 如发生肺，骨，胸腔等处转移，可产生响应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位症。二、诊断自行就诊者常具有典型症状，一般以到中晚期。对有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝大者，应做 AFP 测定和选做其他实验室检查，争取早期诊断。AFP 持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。三、鉴别诊断1.继发性肝癌 原发于胃肠道，呼吸道，乳房等处的癌灶常转移至肝。这类癌病情发展较慢，症状较轻。AFP 检查除少数原发癌在消化道的病例为(+)外，一般为(-)。确诊关键在病理检查和找到肝外原发癌的证据。2.肝硬化 若肝硬化的病例有明显肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影象检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性大，反复检查 AFP 或 AFP 异质体，密切随访可确诊。才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：3.活动性肝病 如 AFP 和 ALT 动态曲线平行或同步升高，或 ALT 持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，AFP 升高而 ALT 正常或由高降低，多考虑肝癌。4.肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近脓肿的腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。WBC 升高。超声检查可的肝内液性暗区。当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时诊断困难，应反复做超声检查，必要时做诊断性超声引导下穿刺。5.临近肝去的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤，来自肾，肾上腺，胰腺，结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，AFP 检测应为阴性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。6.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤，多囊肝，包虫病等可用 CT，放射性何素血池扫描，MRI 和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确诊。四、病理1.肉眼类型(1).早期肝癌：小肝癌 单个癌结节直径小于 3cm，或结节数目不超过 2 个，直径总和在 3cm 以下，患者常无临床症状，而血清 AFP 阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。(2).中晚期肝癌分型：1)巨块型 肿瘤为一实体巨块，原形，直径常大于 15cm，多位于肝右叶内。质软，切面呈杂色，常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：2).多结节型 最多见，常发生与肝硬化的肝内。瘤结节多个散在,圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米到数厘米，有的相互融合成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面呈褐绿色，有时见出血3).弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成，此型少见。2 组织学类型(1).肝细胞癌 最多见，是由肝细胞发生的癌。分化较好者癌细胞与正常肝细胞相似。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状(索状型);亦可呈腺管样(假腺管型)。有时癌组织中有大量纤维组织分割(硬化型)。(2).胆管上皮癌 较少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。(3).混合性肝癌 具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构，最少见。(三)临床表现见前述(四)扩散途径肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。肝外转移主要通过淋巴道转移至肝门淋巴结，上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺，肾上腺，脑及骨等处。北京协和医学院才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：2015 年接收推免生章程接收达到 所在学校推荐免试条件且获得推荐名额的优秀应届本科毕业生，推荐学校必须为具有教育部推免权的高校。北京协和医学院咨询电话：[phone]陈老师：陆老师：一、接收类型及相关要求（一）推荐免试直接攻读博士学位（简称：推免直博生）1.英语必须达到全国大学英语六级考试（CET-6）合格水平（合格线为 430 分）。2.招生人数请查阅本校推免（直博）生招生专业目 录中的“推免直博生招生人数”。（二）推荐免试硕博连读攻读博士学位（简称：推免硕博连读生，招生专业仅限临床医学专业学位，专业代码为“1051*”）1.英语必须达到全国大学英语六级考试（CET-6）合格水平（合格线为 430 分）。2.只 接收本科毕业于与报考专业相对应的临床医学专业的推免生。3.招生人数包含在本校推免（硕士、硕博连读）生招生专业目 录 中的“推免硕士生招生人数”之内（具体接收人数根据实际录取情况确定）。（三）推荐免试攻读硕士学位（简称：推免硕士生）1.英语必须达到全国大学英语四级考试（CET-4）及以上合格水平（合格线为 425 分）。92.申 请推荐免试攻读临床医学专业学位（专业代码为“1051*”）的学生要求本科毕业于临床医学与医学技术类专业，3.申 请推荐免试攻读“护理学（101100）、护理硕士（105400）”专业的学生要求本科毕业于护理学专业。4.招生人数包含在本校推免（硕士、硕博连读）生招生专业目 录 中的“推免硕士生招生人数”之内（具体接收人数根据实际录取情况确定）。二、报名及复试录取程序（一）上述所有推免生均需登录教育部“全国推荐优秀应届本科毕业生免试攻读研究生信息公开暨管理服务系统”进行资格审核确认、报名、网上缴费。（二）复试时向各所院教育管理部门 提交以下材料（含原件、复印件）：1.在校历年成绩单（须加盖院校教务处公章）。才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：2.申 请推免直博生、推免硕博连读生者须提供全国大学英语六级考试（CET-6）证书或成绩单（430 分以上），申 请推免硕士者须提供全国大学英语四级考试（CET-4）证书或成绩单（425 分以上）。3.本校接收推荐免试生登记表（附后），一式三份。4.推荐学校出具的具备推荐资格的证明信、或已通过教育部“全国推荐优秀应届本科毕业生免试攻读研究生信息公开暨管理服务系统”报名。（三）复试101.各所院向学生发复试通知。2.复试内容：专业课笔试、口 试、外语听说能力测试、综合素质考查。3.查验原件：上述“（二）”中的各项原件。4.体检的具体时间由各所院教育处安排。（四）录取对拟录取的推免生，我校将通过教育部“全国推荐优秀应届本科毕业生免试攻读研究生信息公开暨管理服务系统”向学生发出待录取通知，并经学生确认后，即完成录取接收手续。三、我校为财政部 6 所“小规模特色高校”的试点学校之一，研究生经费不低于“985、211”高校硕士生基本助学金不低于 1500 元/月（覆盖面 100%），学业奖学金 10000、8000、5000 元/学年（覆盖面由学校制定），所有推免（硕士、硕博连读）生均享受新生奖学金，用 于冲抵第一年学费。国家奖学金（每生每年 20000 元,覆盖面由国家制定）、其他岗位助学金、奖金不含在内。博士生基本助学金不低于 2000 元/月（覆盖面 100%），学业奖学金 15000、10000、6000 元/学年（覆盖面由学校制定），所有推免直博生均享受新生奖学金，用 于冲抵第一年学费。国家奖学金（每生每年 30000 元,覆盖面由国家制定）、其他岗位助学金、奖金不含在内。四、收费硕士学费收费标准：8000 元/学年，博士学费收费标准：1110000 元/学年，学术型研究生与专业学位研究生一致。硕博连读、直博生的第一阶段博士预备期按硕士生标准收费，转博后按博士生标准收费。五、入学前未取得学士学位、本科毕业证书，或受到处分的，取消录取资格。六、本校拟招收推免生（含推免直博生、推免硕博连读生、推免硕士生）人数以最后确认录取人数为准。七、接收推免生的招生计划（含推免直博生、推免硕博才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：连读生、推免硕士生），不接收统考生报考，因误报所造成的后果由考生自行承担。