神经内科患者压疮防范管理制度.doc

神经内科患者压疮防范管理制度一、目的通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。二、措施1.压疮管理制度（1） 神经内科成立压疮质控管理小组。（2） 实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。（3） 按压疮危险因素Braden评分法进行评分。（4） 入院时立即进行评分，评分18分，做好标识。（5） 15-18分，需每周或病情变化时评估并记录。（6） 评分为13-14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。（7） 评分12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。（8） 已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报压创质控小组及护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，并归档。（9） 病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（10）对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论。2.压疮处理流程3.申报难免压疮程序（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报护理部，压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 有护理记录、翻身卡资料。 符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件：高龄（70岁），蛋白质30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。（2）压疮质控管理小组在24小时内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案，完成记录。（3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。 （5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。压疮伤口评估内容：1.5.1伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 （6）神经内科压疮分期及处理分期表现处理方案期淤血红润期为压疮的初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护。5. 增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物期炎症浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 如有水泡，剪开疱皮充分引流。5. 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。6. 渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如渗出液较多则使用渗液吸收贴覆盖。7.根据情况选择红（紫）外线照射 治疗促进上皮组织修复期浅度溃烂期全层皮肤破损，可深及皮下组织或深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲的护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 加强营养。5. 生理盐水清洗伤口。6. 刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收贴，或银离子敷料。7. 经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。8. 渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。期坏死溃疡期坏死组织侵入真皮层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲的护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 加强营养。5 生理盐水清洗伤口。6. 外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。9. 无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴，有感染的外层覆盖银离子敷料。10. 肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照期第7-8步处理伤口。可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深组织的破溃。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲的护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 加强营养。5. 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收，硬软结化。6. 有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。7. 密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者据-治疗原则处理。不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2. 做好皮肤和指甲的护理。3. 保持床单位整洁、平整。4. 加强营养。5. 生理盐水冲洗伤口。6. 外科清创。7. 难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。