痤疮的治疗进展.pdf

更可靠的肿瘤指标,或多种标志物联合测定进行互补可从而提高诊断的敏感性和特异性,为良恶性腹腔积液的鉴别诊断提供更加准确可行的手段。参考文献:1 许凯声,黄洪,杨旭峰,等.C反应蛋白检测在判断胸腹水积液性质中的价值J.检验医学,2006,21(3):2412243.2Joseph J,Badrinath P,Basran GS,et al.Is the pleural fluid transudateor exudates?A revist of the diagnostic criteriaJ.Thorax,2001,56(11):867.3 李春芸,魏小斌,符芳玲,等.中性溯胞弹性蛋白酶(NE)在鉴别渗出液和漏出液中的意义J.中国热带医学,2006,6(2):321.4 姜建玉.测定胸腹水pH、CEA、铁蛋白鉴别恶性肿瘤J.临床检验杂志,1999,17(5):319.5Rotenberg Z,Weinberger I,Sagle A,et al.T otal lactate dehydrogenaseand its isoenzymes in serumof patients with non2small2cell lung cancerJ.Clin Chem,1998,34(4):6682670.6Sevinc A,Sari R,Fadillioglu E.The utility of lactate dehydrogenaseisoenzyme pattern in the diagnostic evaluation of malignant and norma2lignant ascitesJ.J Natl Med Assoc,2005,97(1):79284.7 张淑艳,王北宁.胸腹水LDH和与血清LDH比值及TP测定的临床鉴别诊断价值J.华北国防医药,2006,18(4):2762277.8Gulyas M,Kaposi AD,Elek G,et al.Value of carcinoembryonic antigen(CEA)and cholesterol assays of ascitic fluid in cases of inconclusivecytologyJ.J Clin Pathol,2001,54(11):8312835.9 华国平,倪润洲,高岩.联合检测CEA、Tch和ADA对腹水病因的鉴别诊断价值J.南京医科大学学报,2004,18(6):3012303.10Burgess LJ,Swanepoel CG,TaljaardJJ.The use of adenosine deaminaseas a diagnostic tool for peritoneal tuberculosisJ.Tuberculosis(Ed2inb),2001,81(3):2432248.11 刘冬妍,赵爱农,王彦峰.检测肿瘤标记物、LDH、ADA对良恶性腹水鉴别诊断价值J.中国实验诊断学,2005,9(4):6122614.12Li CP,Huang TS,Chao Y,et al.Advantages of assaying telomerase ac2tivity in ascitesfor diagnosisof digestive tract malignanciesJ.WorldJGastroenterol,2004,10(17):246822471.13 司君利,贺远龙,李文利,等.端粒酶检测对良恶性腹水鉴别诊断的价值J.临床内科杂志,2004,21(4):2492251.14Schofield K,Aquila T,Rimm DL.E2cadherin expression is a sensitiveand specific method for detection of carcinoma cells in fluid specimensJ.Diagn Cytopathol,2000,22(5):2632267.15Sun XM,Dong WG,Yu BP,et al.Detection of type IV collagenase ac2tivity in malignant ascitesJ.World J Gastroenterol,2003,9(11):259222595.16Unger K M,Raber M,Bedrossian CW,et al.Analysis of pleural effu2sions using automated flow cytometryJ.Cancer,1983,52(5):8732877.17 陈涛,王锡清.恶性肿瘤患者的胸腹水染色体检查J.海南医学,2001,12(2):122.18Nascimento I,Schaer R,Lemaire D,et al.Vascular endothelial growthfactor(VEGF)levels as a tool to discriminate between malignant andnonmalignant ascitesJ.Apmis,2004,112(9):5852587.19 吴建红,孙晓敏.可溶性CD44v6和 型胶原酶在恶性腹水中的诊断价值J.武汉大学学报(医学版),2005,26(5):6462648.20Singer G,Rebmann V,Chen YC,et al.HLA2G is a potential tumormarker in malignant ascitesJ.Clin Cancer Res,2003,9(10):446024464.21Chung YS,Yamashita Y,Kato Y,et al.Prognostic significance of Tan2tigen expression in patients with gastric carcinomaJ.Cancer,1996,77(9):176821773.22 杨少波,吴本俨,王孟薇.良恶性腹水中T抗原的检测及意义J.中国肿瘤防治杂志,2006,13(5):3862387.23Alexandrakis MG,Moschandrea JA,K oulocheri SA,et al.Discrimina2tion between malignant and nonmalignant ascites using serum and ascit2ic fluid proteins in a multivariate analysis modelJ.Dig Dis Sci,2000,45(3):5002508.收稿日期:2007206226 修回日期:2007212226临 床 医 学痤 疮 的 治 疗 进 展谭美乐1,李建民2(1.广西医科大学研究生院,南宁530021;2.广西医科大学第三附属医院皮肤科,南宁530031)中图分类号:R758.733 文献标识码:A 文章编号:100622084(2008)0520688203 摘要:痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症,因皮脂腺管与毛孔的堵塞,致使皮脂外流不畅所致。其主要发生于面、胸背等处,形成黑头、丘疹、脓疱、结节等损害,严重者可影响患者生活质量。正常人群的患病率很高,特别是青少年。痤疮不仅影响美观,而且严重者影响身心健康。因此,痤疮的治疗尤为重要。痤疮的治疗包括药物治疗和非药物治疗。目前,许多新药和新疗法不断应用于临床,取得了不错的疗效。关键词:痤疮;药物治疗;光疗法;治疗进展Advances in Treatment of AcneTAN Mei2le1,LI Jian2min2.(1.Graduate Student College of GuangxiMedical University,Nanning530021,China;2.Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning530031,China)Abstract:Acne is a chronic inflammationof glandulae sebaceae in hair follicle.When the glandulae se2baceae and pore are blocked,and the sebum can not flow smoothly,acne will occur.It offen appears in theface,chest,back,and so on.And then it can come into being black head,papule,pustule and nodule,etc.Someone will be affected by the severe acne.It has a high incidence in the normal multitude,special in theyoungs.Acne not only affects the faces beautiful.In all,The treatments of acne are more important.Thetreatments of acne iclude drug treatment and non2drug treatment.Now more medicines and more treatmentsare used to treat the ance patients,and they have better effects.Key words:Acne;Medicine treatment;Phototherapy;Advance treatment 痤疮是一种多因素疾病,其发病机制与性激素水平、皮脂腺毛囊口角化、毛囊内微生物及遗传有关,另外心理因素也不容忽视。痤疮的发病率很高,西方流行病学调查发现80%的青少年曾经患过痤疮。部分患者可遗留色素沉着、萎缩或增生性瘢痕,影响患者的身心健康。因此,痤疮的治疗显得尤为重要,应根据其致病因素及个体差异选择合适的治疗方案。1 目前治疗痤疮的常用药物1.1 全身疗法1.1.1 抗生素 最常用的是四环素、大环内酯类、克林霉素或氯霉素等。四环素类:自1951年Andrews等1886医学综述2008年3月第14卷第5期 Medical Recapitulate,Mar 2008,Vol.14,No.5第一次使用四环素治疗寻常型痤疮以来,四环素一直是受推崇的抗生素,它主要是通过杀灭痤疮丙酸杆菌从而减少皮脂腺中脂肪的浓度而发挥疗效。常用剂量250500mg 次,14次d,依临床疗效逐渐减量,对中度和重度的丘疹、脓疱型痤疮有效,对粉刺无效。使用四环素的患者,最常见的不良反应为胃肠道症状如恶心等。国外报道,大约有5%可以出现白色念珠菌性阴道炎或肛周瘙痒症。在治疗寻常型痤疮方面,美满霉素(二甲胺四环素)比四环素更有效。Hubbell等2在一项随机双盲的前瞻性研究中发现,服用100mgd美满霉素比500mgd四环素更有效。美满霉素具有抗菌性能优越、亲脂性好、耐药低、疗效好等优点,是目前首选的治疗药物。口服50mg 次,23次d。服药后可发生眩晕,所以出于谨慎可采用晚上单剂量疗法。长期使用可在甲床、牙、皮肤暴光部位等出现色素沉着,另外,严重的不良反应可有狼疮样综合征、血清病、肝炎等,但不常见。阿齐霉素:为大环内酯类抗生素,是红霉素的92甲基衍生物,组织半衰期达68h,可有效抑制细胞内病原菌,可渗入细胞内,对痤疮丙酸杆菌有效,且副作用轻,患者依从性好,已成功用于痤疮的治疗。用法:250mg 次,每日2次,共4周,后改为每日1次,共4周,对重症痤疮炎症效果较好3。克林霉素:适用于炎症重或对四环素耐药患者。开始剂量为150mg 次,每日2次,病情控制后减为每日1次,平均疗程3个月左右。因有发生伪膜性肠炎的危险,故全身用药仅用于皮损严重且无肠道疾病患者4。目前多作为外用。剂型有溶液凝胶洗剂等,局部治疗无明显副作用且疗效好。甲硝唑、替硝唑:对原生物和厌氧菌都有作用,甲硝唑0.2g 次,每日3次;替硝唑0.5g 次,每日2次,对痤疮的丘疹脓疱也有较好疗效。1.1.2 抗雄激素的治疗 研究表明,痤疮的发生与体内雄激素水平及其代谢密切相关,因此,抗雄激素药物可以有效地治疗痤疮。口服避孕药:由雌激素和孕激素组成。雌激素可减少卵巢肾上腺雄激素的产生,刺激肝脏的性激素结合球蛋白的合成,降低血清中活性雄激素的浓度;孕激素为5 2还原酶抑制剂,可降低周围组织器官中的二氢睾酮(雄激素)浓度。口服避孕药可同时降低血清和组织中活性雄激素的水平,从而减少皮脂腺的分泌5。炔雌醇环丙孕酮(商品名:达英35),每片含醋酸氯羟甲烯孕酮2mg和炔雌醇35g,具有较强的抗雄性激素作用。用法:首次治疗于月经周期后第1日开始,每日1片连用21d,再次月经后重复用药21d,连用23个月即可有明显疗效,34个月后皮疹可消退。不良反应为:月经紊乱、乳房胀痛等,用药23个月后可消失,可不用中断治疗。环丙氯地孕酮:为雄激素受体的竞争抑制剂,可阻止二氢睾酮与雄激素受体的结合,具有明显的抑制皮脂溢出作用。2002年Wiegratz等6报道,较大剂量的环丙氯地孕酮(25100mgd)配合食物疗法治疗痤疮612个月后,严重的皮损也可得到显著改善,但停药后症状可能再次出现。因此,有必要再使用小剂量的环丙氯地孕酮以维持疗效。不良反应主要为恶心、皮肤干燥。螺内酯:抗雄性激素作用是在靶组织的细胞内与睾酮、二氢睾酮竞争雄激素受体,大剂量由于直接抑制性腺和肾上腺细胞色素依赖的羟化酶,从而抑制了雄激素的产生。治疗量为100200mgd,开始小剂量2550mgd,可减少不良反应。1.1.3 糖皮质激素 国内孟繁俊7使用小剂量的泼尼松治疗,取得良好疗效。1.1.4 异维A酸 口服此药对囊肿型、结节型痤疮有效,作用机制为:抑制皮脂腺功能,减少皮脂产生和黑头粉刺的形成和毛囊角化过度。Mandekou等8比较了大剂量0.51mg(kgd)与小剂量(0.150.4mg(kgd)异维A酸治疗痤疮的疗效及患者的耐受性,观察发现,当异维A酸总量 120mgkg时就能发挥最佳治疗效果(治愈率达91%)而且可以避免复发。小剂量治疗可以减少不良反应,且可防止瘢痕的形成。推荐剂量为:总量等于或 120mgkg。异维A酸的不良反应除了比较熟悉的面部红斑、肝功能损害、致畸作用等外,近年来国外一些学者研究报道,使用异维A酸治疗痤疮与患者出现的抑郁症状之间可能存在一定的联系,但尚未明确9。故治疗中注意观察,一旦出现抑郁症状需及时处理。1.1.5 水杨酸偶氮磺胺吡啶 水杨酸偶氮磺胺吡啶治疗机制不明,多数学者认为可能是通过抑制环氧合酶及脂肪的活性,抑制白三烯前列腺素的合成和释放,损害各种炎性细胞的功能来发挥其抗炎效应。水杨酸偶氮磺胺吡啶对炎症性痤疮的压痛、脓疱囊肿的改善效果明显。特别适用于炎症明显的痤疮,可做为炎症性痤疮的治疗或辅助治疗药物之一。但长期服用者须定期查血、尿常规和肝、肾功能等。1.1.6 微量元素疗法 人体内大多数的酶和激素的合成都需要锌来参与,青春期痤疮可能是锌营养缺乏,扰乱了锌相关酶2激素系统所致,使维生素A转运激素合成酶系统紊乱,血清维生素A水平下降,影响表皮正常分化。Meynadier10研究结果认为,葡萄糖酸锌在治疗炎症性痤疮中起重要的作用,每日补充3040mg的锌有助于减轻炎症和促进痤疮的愈合。1.2 局部疗法1.2.1 克林霉素 因全身用药可引起伪膜性肠炎,目前多作外用,对脓疱性和丘疹性损害有效,主要剂型有1%溶液、凝胶、小拭子和洗剂,可单独使用或和其他疗法联合使用。近年报道克林霉素和过氧化苯甲酰的混合制剂疗效显著。有报道二者的混合剂不仅快速减少痤疮丙酸杆菌的数目,且能抑制耐克林霉素的痤疮丙酸杆菌产生11。1.2.2 过氧苯甲酰 是一种治疗痤疮的抗菌氧化作用剂,它可渗透进皮脂滤泡,并缓慢释放氧,使厌氧的痤疮丙酸杆菌不能生长繁殖,游离的脂肪酸也减少,并对局部的角质层有溶解作用。以5%和10%浓度为最佳。不良反应为用药局部皮肤的短暂刺激感。1.2.3 维A酸类药 常用的新型维A酸类药有阿达帕林和他扎罗汀。Waugh等12研究比较了0.1%阿达帕林凝胶和0.1%他扎罗汀凝胶以及0.025%维A酸凝胶、0.05%维A酸霜的治疗效果,得出结论:0.1%阿达帕林凝胶和0.1%他扎罗汀凝胶起效均较快,但0.1%他扎罗汀凝胶疗效优于0.1%阿达帕林凝胶,且它的不良反应发生率低,仅为脱皮、红斑、干燥或灼热感,0.1%他扎罗汀凝胶可单一治疗痤疮;0.1%阿达帕林凝胶效果仅次于0.1%他扎罗汀凝胶,可单独用来治疗轻度痤疮,也可和抗菌剂联合用于炎症性痤疮的治疗,且在维持治疗中也有效。1.2.4 壬二酸 壬二酸在痤疮治疗中除抗菌外还有调节正常角化过程和抗炎作用,低浓度可抑菌,高浓度可杀菌。每日986医学综述2008年3月第14卷第5期 Medical Recapitulate,Mar 2008,Vol.14,No.5涂2次,一两个月后可有所改善,4个月后可获最佳疗效。常见的不良反应为一过性红斑和皮肤刺激症状。1.2.5 抗雄激素类 其局部外用制剂多为雄激素受体的抑制剂或拮抗剂,具有特异性强、不良反应小的优点。近几年文献报道较多的为Ru58841(新型非甾体类抗雄激素药物)和安体舒通霜。有学者研究显示,Ru58841外用治疗痤疮有良效13。1.2.6 外用抗瘢痕药物 如多磺酸黏多糖乳膏等。1.3 中医中药治疗 痤疮,中医称之为“面疱”、“肺风粉刺”等,多因饮食不洁,过食肥甘厚味,致胃与大肠热盛,热邪上攻于肺,肺胃蕴热,上蒸于面,或肝气郁结,肝胆湿热,反悔于肺,肺热上攻于面,复感邪毒而发病。治疗上多采用清热解毒、凉血活血原则,辨证论治,根据临床分型选择治疗:寻常型痤疮常用宣肺清热祛风,用枇杷清肺饮;脓疱为主的痤疮,宜清热凉血解毒,用茵陈枇杷清肺饮;结节为主,宜清热活血软坚,用白枇杷饮加减;囊肿为主,宜清热化痰散结的组方;痤疮瘢痕宜活血化淤14。中医外治法如中药倒膜、洗剂外洗、针灸尤其是耳针疗法等在临床上的治愈率越来越高。根据上述原则,王国安15用自拟中药方内服配合外洗的方法治疗痤疮162例,取得了较好的治疗效果,总有效率达91.98%。2 非药物疗法 物理治疗物理疗法包括冷冻疗法、紫外线照射、放射治疗等传统方法,随着医疗技术的进一步发展,微波、激光在治疗痤疮的临床应用中也越来越受到重视和欢迎。下面主要介绍近年来国外各种光疗法治疗痤疮的新进展。光疗法:在痤疮的治疗中,光疗法是一种新兴的疗法,主要有可见光疗法、光动力疗法及基于选择性光热分解理论的激光疗法等。2.1 可见光疗法 包括蓝光、红光、外线光等。痤疮丙酸杆菌代谢产生卟啉,主要是粪卟啉,其吸收峰值为320nm和415nm,因此紫外线及蓝光照射后可发生光动力学反应杀灭细菌。其他如红光、紫光紫外线混合光、低能量的荧光,也可杀灭一部分痤疮丙酸杆菌。Papageorgiou等16研究结果认为,蓝光红光混合光兼有抗菌抗炎作用,治疗轻至中度痤疮有效,不良反应少。Ashkenazi等17用高能窄谱蓝光治疗中度丘疹脓疱型痤疮后认为:高能窄谱蓝光可通过短时间内高能量特异性杀灭痤疮丙酸杆菌,同时保护其他皮肤组织不受损伤。紫外线有致癌的潜在危险,因此较少单独应用于痤疮的治疗。2.2 光动力疗法 光动力疗法是在光疗法的基础上,局部外用氨基乙酰丙酸,可被上皮细胞吸收,代谢为原卟啉,并聚集在上皮细胞和毛囊皮脂腺单位。当强的可见光照射时,原卟啉 受激与氧气反应产生单态氧,导致膜破坏,细胞死亡。Divaris等18通过动物实验发现,原卟啉 主要聚集在皮脂腺,其次在毛囊和表皮。Hongcharu等19试验性治疗了22例轻至中度痤疮患者,该试验表明,氨基乙酰丙酸 光动力疗法可作用于痤疮发病的多个环节,治疗痤疮有效。但可出现红斑脱屑色素沉着等,他们认为可通过调整治疗参数、表面麻醉等方法减少其不良反应。2.3 基于选择性光热作用的疗法 激光穿透进入皮肤后可被一定的色基结构优先吸收,在局部产生热效应。利用激光的这一选择性光热作用可治疗多种皮肤病。Paithankar等20研究了1 450nm激光联合喷雾动态冷却系统治疗背部痤疮的机制和疗效,发现治疗部位皮损显著减少,治疗后皮损病理显示皮脂腺被选择性破坏而表皮未受损伤。参考文献:1Andrews GC,Domonkos AN,Post CF.Treatment of acne vulgarisJ.JAm Med Assoe,1951,146(12):110721113.2Hubbell CG,Hobbs ER Rist T,White JWJ,et al.Efficacy of minocy2cline compared with tetracycline in the treatment of acne vulgarisJ.Arch Dermatol,1982,118(12):9892992.3 徐刚,划美玲,况枝兵.阿齐霉素等治疗痤疮J.中国麻风皮肤病杂志,2002,l8(3):319.4 杨国亮.皮肤病学M.上海:上海科学技术出版社,2005.727.5K oulianos GT.Treatment of acne with oral contraceptives:criteria forpill selectionJ.Curts,2000,66(4):2812286.6Wiegratz I,Kuhl H.Managing cutaneous manifestations of hyperandro2genic disorders:the role of oral contraceptivesJ.Treat Endocrinol,2002,1(6):3722386.7 孟繁俊.泼尼松联合维A酸乳膏治疗月经前痤掩疗效观察J.中华皮肤科杂志,2004,37(7):4322434.8Mandekou L,Delli F,Teknetzis A,et al.Low2dose schema of isotretin2oin in acne vulgariszJ.Int J Clin Pharmacol Kes,2003,23(223):41246.9Ng CH,Tam MM,Celi E,et al.Prospective study of depressive symp2toms and qualityof life in acne vulgampatients treated with isotretinoincompared to antibiotic an dtopical therapyJ.Australas J Dermatol,2002,43(4):2622268.10Meynadier J.Eficacy and safety studyof two zinc gluconate regimens inthe treatment of inflammatory acneJ.Eur J Dermatol,2000,10(4):2692273.11Warner GT,Plosker G L.Clindamycin/benzoyl peroxide gel:a review ofits use in the management of acneJ.Am J Clin Dermatol,2002,3(5):3492360.12Waugh J,Noble S,Scott LJ.Adapalene:a reviewof its use in the treat2ment of acne vulgarisJ.Drugs,2004,64(13):146521478.13Munster U,Nakamura C,Haberland A,et al.RU 588412myristate prod2mg development for topical treatment of aene androgenetic alopeciaJ.Phamnazie,2005,60(1):8212.14 靳培英.痤疮的分型论治J.中华皮肤科杂志,2002,35(2):1622165.15 王国安.中药内外兼治痤疮162侧J.实用中医药杂志,2001,17(9):22.16Papageorgiou P,Katsamlbas A,Chu A.Phototherapy with blue(415nm)and red(660 nm)light in the treatment of acne vulgarisJ.Br JDermatol,2000,142(5):9732978.17Ashkenazi H,Malik Z,Harth Y,et al.Eradication of Propionibacteiumacnes by its endogenic porphyeins after illumination with high intensityblue lightJ.FEMS Immunol Med Microbiol,2003,35(1):17224.18Divaris DX,Kennedy JC,Pottier RH.Phototoxic damage to sebaceousglands and hair follicles with localized protoporphyrin IX fluorescenceJ.AmJ Pathol,1990,136(4):8912897.19Hongcharu W,Taylor CR,Chang Y,et al.T opical ALA2photodynamictherapyfor treatment of acne vularisJ.J Invest Dermatol,2000,115(2):1832192.20Paithankar DY,Ross EV,Saleh BA,et al.Acne treatment with a 1450nm wavelength laser and cryogen spray coolingJ.Lasers Surg Med,2002,31(2):1062114.收稿日期:2007207214 修回日期:2007211210096医学综述2008年3月第14卷第5期 Medical Recapitulate,Mar 2008,Vol.14,No.5