医疗安全科医疗安全管理大学论文.doc

医疗安全管理

1、 查对制度……………………………………………………………………2
2、 患者身份识别制度…………………………………………………………6
3、 关键流程患者识别和交接措施……………………………………………6
4、 医嘱制度……………………………………………………………………7
5、 医嘱执行流程………………………………………………………………8
6、 口头医嘱制度与执行流程…………………………………………………9
7、 围手术期管理制度…………………………………………………………10
8、 手术部位标示制度及标示流程……………………………………………13
9、 手术安全核查与风险评估制度及流程……………………………………14
10、 手术三步安全核查措施……………………………………………………18
11、 “危急值”报告制度、处置流程及报告范围……………………………19
12、 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度及流程………………24
13、 健康教育制度………………………………………………………………28
14、 患者知情、同意、告知制度………………………………………………29
15、 特殊药品管理制度及程序…………………………………………………31
16、 高危药品目录及统一警示标志……………………………………………33
17、 药师审核处方（医嘱）制度………………………………………………34
18、 药品安全管理制度…………………………………………………………37
19、 输液反应应急预案…………………………………………………………41
20、 医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务规定…………………42
21、 “危急值”报告登记本……………………………………………………
22、 药品不良反应报告卡………………………………………………………
23、 医疗安全教育记录本………………………………………………………

一、查对制度
（一)、临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对：静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时，需经两人查对以下内容，查对无误后方可输入。
⑴、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
⑵、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
⑶输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血反应回报单及血袋于24小时内送回输血科（血库）。
(二)、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药。
2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。
5、严格落实手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》内容。
(三)、检检科查对制度
1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
2、收集标本时，查对姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。
3、检验时，查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、复核结果。
5、发报告，查对科别、病房。
(四)、输血科查对制度
一、收检验单时，要查填写是否规范，查临床诊断、输血目的、输血史和妊娠史、病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、输血前检查、申请医师及科主任意见的填写是否清楚，查交费手续。
二、血标本必须核对输血申请单上提供的病人姓名、性别、床号、住院号与实际病人是否一致。如果二者不一致，必须重新抽取标本、不允许修改错误标签或错误申请单。
三、交叉配血时的查对制度
1、受血者配血的标本必须是输血前三天之内的。
2、配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时可除外），正确无误时可进行交叉配血。
3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。机器采浓缩血小板、血浆等应 ABO 血型同型输注。
4、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验结果。
四、发血时的查对制度
1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。
2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
3、凡血袋有下列情形之一的一律不得发出：
① 标签破损，字迹不清；
② 血袋有破损，漏血；
③ 血液中有明显凝块；
④ 血浆呈乳糜或暗灰色；
⑤ 血浆中有明显气泡，絮状物或交界面上出现溶血；
⑥ 未摇动时血浆层与红细胞得界面不清或界面上出现溶血；
⑦ 红细胞层呈紫红色；
⑧ 过期或其它须查证的情况。
4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。
5、血液一经发出后不得退回。
(五)、病理科查对制度
1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、住院号、标本联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时、复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
(六)、医学影像科：
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏。
4、发报告时，查对姓名、年龄、科别、病房。
(七)、理疗科及针灸室查对制度
1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。
（八）、特检科室查对制度（心电图、脑电图、超声波等）
1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
（九）、药房查对制度
1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（十）、供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

二、患者身份识别制度
1、对门诊就诊和住院患者身份施行唯一标识管理。
2、我院目前识别患者方法为：（1）执行床头卡查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别；（5）医保卡或新农合医疗卡。
3、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别依据。
4、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用 “腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。
5、对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）必须使用手腕带，作为患者身份识别信息的载体。并按要求做好登记记录。
 6、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

三、关键流程患者识别和交接措施

一、急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。
二、手术（麻醉）与病房、与ICU之间交流中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。
三、产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带做为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。

四、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医生下达医嘱，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对两次。查对须签全名。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
8、通过医院HIS系统下达的医嘱，要有严格具体执行时间记录。医嘱页及时打印。

五、医嘱执行流程

六、口头医嘱制度及流程
1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程（或手术中）中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

口头医嘱执行流程
抢救（手术）医师口头医嘱
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护士复述确认
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给药前再核对
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保留安瓶，双核对
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医师补记医嘱
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执行者签字

七、 围手术期管理制度
围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。为加强围手术期管理，尽可能地减少和避免并发症等不良后果，规范围手术期的各项工作程序，确保手术安全，提高手术疗效，制定本制度。
（一）术前管理：
术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前访视，知情同意书等。
1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症、禁忌症，在存在多种手术方式的情况下，应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
2、术前应及时完成各项准备工作及必需的检查，准备输血的病人必须进行输血前检查。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。
3.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。
4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、施行手术的必要性、可供选择的手术方式及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后、麻醉风险、贵重耗材、替代方案、自付费项目等内容，征得患者及家属同意并签字。如有麻醉禁忌症应通知手术医生暂停手术。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字的情况下，由医疗机构负责人或医院授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历中详细记录。
5、主管医师应做好术前小结记录。重大手术、疑难危重病人、特殊病人及新开展的手术等要进行术前讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上。
6、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
7.择期手术应于手术前一天上午10点前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。
8.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。
9、手术前，由手术室工作人员根据病人手术时间，提前30分钟将病人及需要携带的用物（如术中用药、病历资料、影像学资料等），接到指定手术间，急危重症病人手术医师应随同病人一起进手术室。医护人员要在交接病人时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
（二）术中管理：
1.当日参加手术成员应提前进入手术室，与手术室、麻醉科共同进行术前安全核查。重大手术、疑难危重病人、特殊病人及新开展的手术，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行，在手术切皮前及腔镜手术置镜前必须再次唱对。
2.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必须及时请示上级医师。
3.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，不得擅用止血药。
4.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
5.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在手术清单记录单的背面。
6.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，并在标本容器上由手术医生和巡回护士双签字，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，由专人取回病理报告。
7. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
8、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。
9、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点并准确记录。
（三）术后管理：
1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录、术后首次病程记录，应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估（尤其对全麻术后病人），麻醉科医师应严格依照病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
3、手术结束后，由麻醉医师和手术室护工将病人送回病房，重大、危重病人术后应由手术医生、麻醉医师、手术室护士共同护送病人，并向值班医护人员详细交待病情及术后应注意的事项，接送双方要有书面交接记录，护送过程中麻醉医师应在患者头侧。凡术后镇痛者，麻醉医师应全面负责与镇痛有关的事宜。
4 术后3 天之内手术者至少有1 次查房记录。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。
（四）围手术期医嘱管理：
1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具，需要在手术室应用的各专业常规用药，包括术前应用抗菌药物，术前应下好医嘱，由手术室执行者签字，并在麻醉记录单中记录用药情况。
2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

八、 手术部位标示制度及标示流程
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。
1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》。
3、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《手术安全核查制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位标示流程

主治医生在术前明确手术切口位置
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术前主治医生在患者手术部位进行体表标识并核对。
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手术室接患者查看患者身体切口位置是否有标示
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麻醉医生麻醉前查看患者切口部是否有标识是否和患者手术部位一致

九、手术安全核查与风险评估制度及流程

手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查有麻醉医师在主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
5、实施手术安全核查的内容及流程
（1）、麻醉实施前：有麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（2）、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）、三方核查人确认后分别签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中输血、用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1、医师对手术的患者都应进行手术风险评估。
2、医师对病人进行拟给手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3、术前主管医师对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养情况等做出正确的评估，做出正确的诊断、参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的的手术治疗计划/方案。医生必须组号必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。
4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况做出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要做心理辅导的患者进行必要的登记并做记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。
5、对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，再进行评估。
6、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属，并签署患者或委托人的姓名。假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
手术风险评估填写内容及流程
（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：
（1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）
（2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。
P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。
（3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“ □”打“√”。
（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。
（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医

十、手术三步安全核查方法
为确保手术安全，医院严格落实手术风险评估制度与流程的同时，提出“三步安全核查”化解手术风险。
第一步：麻醉实施前。手术医师、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前。手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前。手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术结束后填写手术院感风险评估表及手术安全核查项目。

十一、危急值报告制度、处置流程及报告范围
（一）“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
（二）医技科室应当建立危急值项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急救中心、急诊室、重病监护室、手术室、新生儿、心内科等危重病人集中科室的标本。
（三）“危急值”报告相关流程
医技科室报告程序
医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，需要抽血复查的，应当及时通知临床科室值班护士重新进行抽血复核，复核。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知相关科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。
临床科室接收、处理流程
1、临床科室建立危急值报告登记本，临床值班护士在接到检验人员抽血通知后，应立即进行抽血检查，在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验报告人、联系电话、联系时间（min）、备注等项目。），同时及时通知主管医生或值班医生。
2、临床值班医师或主管医师在接到危急界限值的电话报告后，要及时认真进行识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查，并作好相关记录。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
门诊、急诊接收、处理流程
1、医技部门发现危急值后，应在报告单上标注“危急值”字样，并将报告单发给病人，工作期间告知其即刻到开单医生处诊视，非工作期间到急诊科诊视，必要时与急诊科联系。
2、开单医生或急诊科接获标注“危急值”字样病人后，一律按急诊优先给予处理，并在门诊病历中记录处理经过。
体检中心接收、处理流程
1、检验（检查）部门检出危急值后，打电话向体检中心报告，接获者需进行“危急值”登记。
2、体检中心接到危急值后，需立即通知病人速来医院接受紧急治疗，并联系合适的医生，向医生简要说明病情。
3、体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。
（四）、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院质量考核考核。
（五）、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。
（六）、“危急值”报告项目及报告范围。

医技科室危急值报告范围
(一)检验科危急值报告范围（2011年修订）
项 目
低值危急值
高值危急值
备注
血钾(mmol/L)
<3.0
>6.0

血钠(mmol/L)
120
155

血氯(mmol/L)
90
120

血糖(mmol/L)
<3.0
>20

血钙(mmol/L)
<1.5
>3.5

血红蛋白(g/L)
<60；新生儿：＜95g/L
＞200g/L 新生儿：＞ 0.71L/L

白细胞(/L)
<2*109
>25*109

血小板(/L)
<50*109
>500*109

凝血酶原时间(s)

>20

活化部分凝血活酶时间(s)

>60

纤维蛋白原（g/L）
<1.5

血淀粉酶U/L

>350

尿素氮mmol/l

>18

尿淀粉酶U/L

>600

肌酐mmol/l

>900

血气分析PH
<7.0
>7.6

PCO2（mmHg）
<20
>70

PO2（mmHg）
<40

肌红蛋白ng/ml

>90

肌钙蛋白ng/ml

>1.5
阳性
HAV-Ab /HCV-Ab /HIV-Ab

阳性
微生物检查：无菌部位标本发现细菌培养阳性、血培养阳性、脑脊液培养阳性
(二)功能科“危急值”报告项目：
1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不适宜平板）
3、急性心肌损伤
4、急性心肌梗死
5、致命性心率失常 
（1）心室扑动、颤动 
（2）室性心动过速 
（3）多源性、ront型室性早搏 
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长 
（5）预激伴快速心房颤动 
（6）心室率大于180次/分的心动过速 
（7）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞 
（8）心室率小于45次/分的心动过缓 
（9）大于2秒的心室停搏
（10）、癫痫大发作
(三)影像科“危急值”报告项目：
1、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝胰脾肾等腹腔脏器出血
6、颌面部五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折。
（四）超声科“危急值”报告项目：
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；
3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。
（五）病理科“危急值”报告项目：
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

十二、医疗安全（不良）事件有奖报告制度
一、定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中可能影响病人的诊疗结果、并可能引发医疗纠纷，以及影响医务人员人身安全的因素和事件。
二、人员职责：
1、各级各类人员负有识别医疗安全（不良）事件、首发现、首登记的职责，由主任、护士长及时上报主管部门。
2、医务科、护理部、院办室、院感科、药剂科等职能部门负责收集相关科室报告，并进行分析、改进、反馈、跟踪改进结果，及时上报质控办。
3、质控办负责对全院医疗安全（不良）事件的收集、汇总、整改及奖惩。
三、报告形式：书面报告、网络直报、紧急电话报告。
四、报告时限
1. Ⅰ、Ⅱ级事件报告，当值人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报。（非正常班时间报总值班）
2、Ⅲ、Ⅳ级事件报告 ，当值人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事科室在3个工作日内上报。主管部门在7个工作日内反馈、整改。
五、医疗不良事件报告分类
1、医疗处置错误事件：医嘱、诊断、部位、器材、剂量选择错误，查对遗漏、未治疗，程序错误，灭菌/消毒错误等。
2、药物调剂分发中处方、给药、调剂等方面的不良事件。药物、器械使用过程中的不良反应。
3、输血事件：医嘱、备血、传送及输血过程中的不良事件。
4、设备器械使用事件：设备保养、使用过程中的不良事件。
5、医技检查事件：漏报、漏检、错报、错检及标本丢失或弄错。
6、基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱禁食/水、无约束固定、烧烫伤事件等。
7、非计划再次手术事件。
8、防护安全事件：有害物质外泄、放射线泄露、放射性物品丢失，未行防护、误照射等相关事件。
9、医护人员安全事件：包括针刺、锐器刺伤等职业暴露事件，接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。
10、其它事件：非上述之异常但涉及医疗安全的事件。
六、奖惩：
1、为鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改的科室和个人给予奖励，每上报1例，个人奖励50元，科室奖励考核分2分。
2、隐瞒不报经查实，或对上报事件未有效处理，视情节轻重给予当事人或科室50－200元的处罚；由此引发的医疗纠纷或不良后果按有关规定执行。
3、医疗质量与安全管理委员会一季度，总结医疗安全（不良）事件报告的情况，依据标准，提出奖惩意见，上报院长办公会决议。
附：
一、医疗安全事件按严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）发生了错误事实，未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）及时发现并修正错误，未形成事实。

2015-4 医务科

报告流程图

处理流程：

各科室或个人报告医疗安全（不良）事件

职能科室（医务科、护理部、院办公室、院