医防融合试点工作流程3篇.docx

编号：

医防融合试点工作流程3篇
[20XX]XX号

（20 年 月 日至20 年 月 日止）

（本模板为Word格式，可根据您的需要调整内容及格式，欢迎下载。）

医防融合试点工作流程3篇医防融合试点工作流程　三高共管　六病同防　医防融合慢性病管理工作方案　一、总体要求为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针下面是我为大家整理的医防融合试点工作流程3篇,供大家参考。

篇一：医防融合试点工作流程dquo;三高共管
　六病同防
　医防融合慢性病管理工作方案
　一、总体要求 为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的高血压、高血糖、高血脂(以下简称三高)三级协同、医防融合的一体化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称六病）预防、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现三高和六病患者全过程、全周期健康管理，推进和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建设。
　二、工作目标 2021 年 9 月底前，各区市全面启动三高共管 六病同防 工作；到 2023 年底，基本建立三高共管 六病同防慢性病医防融合管理体系，纳入管理的三高患者治疗率、控制率明显提升，六病在区市范围内实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目标。
　（一）每个区市至少建设 1 家三高中心，三高基地 和三高之家覆盖所有乡镇（街道）。
　（二）形成成熟的一体化三高共管 六病同防工作规范、工作标准、工作流程和工作路径，全市管理三高或两高 患者达到 10 万人以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高 10以上。
　（三）建立六病筛查治疗康复服务链条，纳入规范管理患者的六病发现率、康复率和复发率实现两升一降。
　三、任务措施 （一）构建三高共管、三级协同服务体系。各区市根据辖区医疗资源情况，按照标准做好三高之家三高基地和三高中心的规划和设置。三高之家以家庭医 生团队为主体，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。三高基地承担初诊患者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。三高中心负责难治性、复杂性三高患者及六病等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。综合性医疗机构应当建设标准化三高中心，市级择优遴选部分机构作为三高临床指导中心，每个区市至少建设一家三高中心。市级及区市级疾控中心建设三高公共卫生指导中心，协同承担技术指导和质量控制。
　（二）开展三高精准连续管理。市级统一更新完善三
　高个性化签约服务包，各区市按照三高共管医防协同工作流程和分级服务清单，制定流程和路径，鼓励区市根据实际在市级基础上添加个性化服务或菜单。优先将享受 四不摘健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务 2 年以上的三高患者纳入试点。三高之家要优化患者发现、随访管理流程，减少重复、碎片服务。三高基地要针对患者分级和健康需要制定个性化管理方案，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。三高中心要加强专全结合、多学科联合服务线下、线上供给模式的探索，推动专科和科研能力提升。
　（三）围绕六病强化专科能力建设。强化区市综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖尿病视网膜病变筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查、动态心电监测仪、动态血压监测仪等设备配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内六病筛查与防治服务协作网，2021 年全市计划建设 50 个基层特色专科，通过验收评估后每个给予5 万元资金支持。鼓励驻青、委属综合性医疗机构牵头成立六病医防融合联盟，提高六病诊疗同质化水平。
　（四）加强生活方式干预和自我管理。结合一评二控
　三减四健专项行动，指导三高高危人群和患者实施生活方式干预。在社区成立自我健康管理小组，招募培训健康管理指导员 加入家庭医生团队，依托社区家庭医生服务点、健康驿站（健康小屋），宣讲健康知识、组织健康科普活动，促进健康生活方式的自我监督。推进家庭医生签约服务进机关、进企业、进校园、进村居，通过设立服务点、健康驿站方式，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
　（五）完善药品供应和保障。落实三高患者免费服药政策，市、区市两级卫生健康、财政和医保部门根据用药需求和药品集中采购情况调整免费药物品规，建立动态调整机制。指导医联体和健共体建立统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策。在社区门诊保障制度改革试点区市，二级以上医院转诊到试点基层医疗卫生机构的家庭医生签约和医保门诊统筹签约患者，可沿用医院开具的处方，并由基层医疗卫生机构零差率提供医保范围内药品，且不计入基层医疗卫生机构药物销售统计范围。
　（六）探索建立补偿激励机制。探索建立医保基金按人头总额包干管理机制。
　（七）统筹推进区域信息化建设。各区市要强化全民健康信息平台在互联互通、业务协同方面的支撑效能，建立区市统一的三高共管 六病同防业务系统，实现基层和牵
　头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，以及随访数据智慧采集。市级依托基本公共卫生监管平台建设三高共管监管 子系统，建立监测指标体系，对接各区市支撑三高共管的相关系统，通过信息化手段对全市工作进行监测评估。市级卫生健康、医保部门负责加强信息系统对接，定期共享推送家庭医生签约、基本公共卫生服务、费用结算和监测评估结果等信息，做好三高六病患者健康管理。
　（八）充分发挥中医药优势特色。依托基层国医馆、中医专病(专技)门诊等资源构建能够提供中医药服务的家庭医生团队， 将基本公共卫生服务中医药健康管理与三高患者健康管理紧密结合，充分发挥中医治未病的优势特色，以体质辨识为指导开展三高中医药适宜技术防治，普及中医药健康养生知识， 探索建立中西医结合、中西医并用、中西医融合的三高共管 医防融合的工作机制。
　四、有关要求 （一）加强组织领导。各区市卫生健康、财政和医保部门要加强统筹规划，将三高共管 六病同防工作作为推进基层医疗卫生服务能力提升行动、紧密型医共体建设等工作着力点，与深化城乡居民高血压、糖尿病（以下简称两病）用药保障和 健康管理行动、社区门诊保障制度改革试点工作共同推进。区市卫生健康局要建立三高共管医
　防融合工作组织领导及协调机制，按照三高共管重点推进任务（附件 5）要求整合辖区三高防治工作资源，结合三高流行病学调查、基本公共卫生服务项目患者健康管理和家庭医生签约情况，制定工作方案和年度工作计划。
　（二）加强技术指导。市级组建三高共管专家团队和市级技术指导专家库，在市疾控中心设立三高共管 六病同防 工作办公室，各区市要组建相应团队及技术指导力量。
　（三）完善监测评价。各级要将家庭医生签约服务、两病 门诊用药保障和健康管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核。利用信息化手段采集签约数量、服务质量、医保费用、住院率变化、服务对象满意度等，作为考核评价的主要依据。考核结果要与医保基金总额分配、基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。
篇二：医防融合试点工作流程防协同融合工作实施方案
　 根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX 市医改领导小组关于印发 XX 市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快以治病为中心向以健康为中心转变，积极探索医防协同融合新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
　一、工作目标
　以 XXX 思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX 关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进 XX区医防协同融合工作。
　二、实施范围
　 总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。
　 三、工作任务
　（一）建立运行机制
　 1.工作队伍融合机制。XX 市中西医结合医院（总医院）牵头设立XX 区医防协同融合办公室。区医防协同融合办公室负责对总医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
　 2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照 XX 市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定 XX 区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
　 3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　 4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病
　 种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
　 5.考核方式融合机制。制定 XX 区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
　 6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
　（二）开展健康管理
　 以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建预防、医疗、慢性病管理、康复一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。
　 1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择 12 个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。
　 2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方一病五方制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发
　 生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女两癌检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实 06 岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化三位一体新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患
　 者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
　 3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病一体化管理为抓手，推广分区、分级、分类、分标和积分制慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的编写，实施四早措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
　 4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取你点我讲菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
　 （三）数据信息共享
　实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息编写、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康
　 信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　 1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台编写数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、尘肺病早期筛查干预为切入点，每月对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　 2.传染病预测预警。疾病预防控制中心抓好疫情分析研判和预警，重点加强对新冠、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报，通过医防融合办下发给医疗机构，对重点传染病及可疑病例进行风险提示，采取有效的防治措施，降低传播风险。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，总医院和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。
　 3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。
　（四）相关工作推进
　 1.专业公共卫生机构改革。研究出台切合 XX 实际的疾病预防控制中心综合改革方案和妇幼保健院改革方案，加快推进疾控中心人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，推进妇幼保健院薪酬制度改革，加强妇幼卫生等能力建设，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。
　 2.重点疾病课题研究。加强全区常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。
　 3.发挥中医治未病优势。依托总医院中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥中医治未病养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。
　 4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作项目抓紧抓实。
　四、保障措施
　 （一）组织保障。成立医防协同融合工作领导小组及医防协同融合办公室，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。认真落实医防协同融合工作责任，签订项目清单，明确职责分工，建立沟通协作机制，推进医防协同融合工作有序开展。
　 （二）投入保障。确保财政对专业公共卫生机构投入只增不减，积极推进公共卫生服务与总医院（医联体）建设的深度融合。
　 完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关经费可从健康促进经费中列支。
　 （三）责任分工。针对医防协同融合工作任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，不折不扣地抓落实，确保各项工作任务全面推进。
　 （四）督查考核。医防协同融合办公室负责日常考核督办工作。
　 五、实施步骤
　（一）前期准备阶段（2021 年 10 月 1 日2021 年 12 月 31日）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。
　 （二）组织实施阶段（2022 年 1 月 1 日2022 年 12 月 31日）。正式启动医防协同融合工作进入实质性运作。
　 （三）总结提升阶段（2023 年开始）总结总医院和专业公共卫生机构在医防协同融合方面的工作机制和经验，进行调整完善。
篇三：医防融合试点工作流程协同 医防融合以全科医学为抓手推进新型医共体建设
　目 录Contents发展定位与整体思路1初步成效2存在问题及困难3我们的观点和建议4
　一、发展定位与整体思路
　合作