translated_2023+NICE指南：心血管疾病的风险评估和降低包括脂质修饰（中文版）.docx

心血管疾病：风险评估和降低，包括血脂调整NICE指南出版日期：2023年12月14日www.nice.org.uk/guidance/ng238NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)您的责任本指导原则中的建议代表了NICE的观点，是在仔细考虑现有证据后得出的。在进行判断时，专业人员和执业医师应充分考虑本指南，以及患者或使用其服务的人员的个人需求、偏好和价值观。不强制适用这些建议，而且在与个人及其家属和看护人或监护人协商后，准则并不超越作出适合个人情况的决定的责任。与用于治疗或手术的药物或医疗器械相关的所有问题（不良事件）均应使用黄卡计划向药品和保健品监管机构报告。当个人专业人员和使用服务的人员希望使用该指南时，当地医疗保健专员和提供者有责任使该指南适用。它们应该在地方和国家优先考虑资助和发展服务的情况下这样做，并考虑到它们的义务，适当考虑消除非法歧视、促进机会均等和减少健康不平等的必要性。本指导原则中的任何内容均不应以与遵守这些职责不一致的方式进行解释。专员和提供者有责任促进环境上可持续的保健和护理系统，并应尽可能评估和减少执行NICE建议对环境的影响。NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第2页，共页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)目录概述5是为了谁？5建议61.1 确定和评估未确诊心血管疾病人群的心血管疾病风险61.2 阿司匹林用于心血管疾病的一级预防101.3 心血管疾病一级和二级预防的生活方式改变101.4 初次脂质测量和转诊进行专家审查131.5 开始他汀类药物治疗前的讨论和评估141.6 他汀类药物用于心血管疾病的一级预防171.7 用于心血管疾病二级预防的降脂治疗191.8 他汀类药物用于心血管疾病患者的一级和二级预防慢性肾病221.9 优化接受他汀类药物治疗患者的治疗231.10 禁忌或不耐受他汀类药物241.11 评估治疗反应251.12 不应使用或不常规使用的降脂治疗27本指导原则所用术语29研究建议311 简化风险评估312 老年人的他汀类药物治疗313 1型糖尿病患者的降脂治疗31依据和影响32全面正式风险评估32关于风险评估、生活方式改变和治疗的沟通34阿司匹林用于心血管疾病的一级预防35心脏保护饮食36开始他汀类药物治疗前的讨论和评估36NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第3/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)他汀类药物用于心血管疾病的一级预防37他汀类药物用于心血管疾病的二级预防39优化接受他汀类药物治疗患者的治疗40心血管疾病二级预防的血脂目标40评估治疗反应44语境46查找更多信息和委员会详细信息47更新信息48NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第4页，共页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)本指导原则取代CG181。本指导原则是QS5、QS100、QS208和QS209的基础。概述本指南涵盖了确定和评估未确诊CVD的成人心血管疾病(CVD)的风险。它涵盖了CVD一级和二级预防的生活方式改变和降脂治疗（包括他汀类药物），并包括对同时患有糖尿病或慢性肾病的人群的指导。是为了谁？ 医疗保健专业人员 存在CVD风险或患有CVD的成人NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第5/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)建议如NICE关于您护理决策的信息所述，人们有权参与讨论并对其护理做出明智决策。使用NICE指南做出决策，解释了我们如何使用词语来显示我们建议的强度（或确定性），并提供了关于处方药物（包括超说明书使用）、专业指南、标准和法律（包括知情同意和心理承受能力）和保障的信息。1.1 确定和评估未确诊心血管疾病人群的心血管疾病风险确定进行全面正式风险评估的人员1.1.1 对于初级保健中心血管疾病(CVD)的一级预防，使用系统策略来确定可能是CVD高风险的人群。2008年，2014年修订1.1.2 在进行全面的正式风险评估之前，根据对CVD风险的估计优先考虑人群。使用初级保健电子病历中已经记录的CVD风险因素估计其CVD风险。20081.1.3 对40岁以上人群CVD风险的持续评估进行综述。20081.1.4 如果估计的10年CVD风险为10%或以上，则优先对患者进行全面的正式风险评估。2008年，2014年修订1.1.5 与被确定为存在风险的人员讨论风险评估过程，包括拒绝任何正式风险评估的选项。2008NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第6/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.1.6 在初级保健中不要将机会性评估作为识别未选择人群CVD风险的主要策略。2008全面正式风险评估1.1.7 使用QRISK3工具计算25-84岁无CVD人群在未来10年内的估计CVD风险。2023年5月1.1.8 将QRISK3工具用于25-84岁的2型糖尿病患者。2023年5月在使用QRISK3更新嵌入QRISK2的电子临床系统之前，可能需要使用QRISK2。当评估使用皮质类固醇或非典型抗精神病药物或系统性红斑狼疮、偏头痛、严重精神疾病或勃起功能障碍患者的风险时，使用QRISK3（QRISK3的在线版本，如有必要），因为QRISK2未考虑这些风险因素，可能低估了这些人群的10年CVD风险。1.1.9 对于CVD高风险人群，请勿使用风险评估工具，包括以下人群： 1型糖尿病（参见1型糖尿病患者CVD一级预防章节） 估计肾小球滤过率低于60 mL/min/1.73 m2和/或白蛋白尿（见慢性肾病CKD患者CVD的一级和二级预防章节） 家族性高胆固醇血症（见NICE关于家族性高胆固醇血症的指南）或其他遗传性脂质代谢疾病。2023年5月1.1.10 认识到CVD风险工具可能低估了某些人群的风险，包括但不限于：NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第7/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238) HIV治疗人群 已经接受药物治疗CVD风险因素的患者 近期戒烟者 服用可能导致血脂异常药物的患者，如免疫抑制剂 严重精神疾病患者 自身免疫性疾病和其他全身性炎症性疾病患者。2023年5月1.1.11 考虑85岁或85岁以上的人群仅由于年龄而增加CVD的风险，尤其是吸烟或血压升高的人群。2023年5月关于委员会提出这些建议的原因以及这些建议如何影响实践的简短解释，请参见完整正式风险评估的基本原理和影响章节。证据的完整详情和委员会的讨论见证据审查A：CVD风险评估工具：一级预防。关于风险评估、生活方式改变和治疗的沟通1.1.12 遵循NICE关于成人NHS服务和共同决策中患者经验指南中关于沟通的建议。20141.1.13 在咨询过程中留出足够的时间，以提供关于风险评估的信息并回答任何问题。如有需要，安排进一步咨询。2008年，2023年5月修订1.1.14 记录与风险评估咨询和人员决定相关的讨论。2008NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第8/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.1.15 在10年期间，为人们提供关于其CVD绝对风险以及任何干预的绝对获益和危害的信息。20081.1.16 考虑使用终生风险工具，如QRISK3-终生，以告知关于CVD风险的讨论，并促进生活方式的改变，尤其是对于患有CVD的患者10年QRISK3评分小于10%，40岁以下有CVD危险因素的人群。2023年5月1.1.17 鼓励患者参与降低CVD风险： 如果有的话，找出已经告知该患者其CVD风险的内容，以及他们对CVD风险的感觉 探索该人对决定未来健康的因素的信念（这可能影响他们对改变风险的态度） 评估他们是否愿意改变生活方式（饮食、体力活动、吸烟和饮酒）、接受研究和长期用药 评估他们改变生活方式、接受检查和用药的信心 根据现有证据和最佳实践，告知他们未来可能的管理选择 让他们参与制定共享管理计划 检查他们是否理解所讨论的内容。2008年，2014年修订1.1.18 如果该人的CVD风险处于推荐治疗的水平，但他们拒绝提供治疗，则建议他们在未来重新评估其CVD风险。在病历中记录他们的选择。2008年，2014年修订NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第9/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)关于委员会为什么提出2023年建议以及如何影响实践的简短解释，请参见关于风险评估、生活方式改变和治疗沟通的基本原理和影响章节。证据的完整详情和委员会的讨论见证据审查A：CVD风险评估工具：一级预防。1.2 阿司匹林用于心血管疾病的一级预防1.2.1 不要常规提供阿司匹林作为CVD的一级预防。2023年1月关于在医院使用阿司匹林预防超过16岁患者发生静脉血栓栓塞的指南，参见NICE关于超过16岁患者发生静脉血栓栓塞的指南：降低医院获得性深静脉血栓形成或肺栓塞的风险。NICE的监测团队审查了关于阿司匹林用于CVD一级预防的证据。基于审查，NICE决定增加一个不常规提供这方面的建议。完整详情，参见2023年1月的特殊监测报告。1.3 心血管疾病一级和二级预防的生活方式改变行为改变1.3.1 根据NICE关于行为改变的指南：一般方法，建议和支持CVD高风险或CVD患者实现健康的生活方式。2014年，2023年5月修订NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第10/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)健康饮食关于健康饮食的建议，请参见NHS饮食指南。心脏保护饮食1.3.2 建议CVD高危人群或CVD高危人群食用总脂肪摄入量不超过总能量摄入量30%、饱和脂肪不超过总能量摄入量7%的饮食，并在可能的情况下，用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪。2023年5月1.3.3 建议CVD高风险或CVD患者： 减少饱和脂肪摄入量 使用橄榄油、菜籽油或基于这些油的涂布增加其单不饱和脂肪摄入量，并将其用于食品制备。20141.3.4 在提供饮食建议时，应考虑个体情况，例如药物治疗、合并症和其他生活方式的改变。2014关于委员会为什么提出2023年建议以及如何影响实践的简短解释，请参见心脏保护饮食的基本原理和影响章节。证据的全部细节和委员会的讨论见证据综述B：饮食胆固醇策略。体力活动1.3.5 建议CVD高风险或CVD患者按照英国首席医务官的体力活动指南进行有氧和肌肉增强活动。2008年，2014年修订1.3.6 鼓励无法进行中等强度体力活动的人群NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第11/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)由于共病、医疗状况或个人情况，以最大的安全能力进行运动。2008年，2014年修订1.3.7 关于体力活动的建议应考虑到患者的需求、偏好和环境。根据NICE体力活动指南的建议2：成人简要建议，同意目标并向患者提供关于活动获益和当地活动机会的书面信息。20081.3.8 遵循NICE关于步行和骑自行车指南的建议8和NICE关于运动转诊方案指南的建议2。2008体重管理1.3.9 为超重或肥胖的CVD高风险或CVD患者提供符合NICE肥胖指南的适当干预：识别、评估和管理。2008饮酒1.3.10 关于如何将饮酒的健康风险保持在较低水平的建议，请参见英国首席医疗官的饮酒指南。2008戒烟1.3.11 根据NICE烟草指南中关于治疗烟草依赖的建议，建议并支持所有吸烟人群停止吸烟。2008植物甾烷醇和甾醇1.3.12 不要建议以下任何一种服用植物甾烷醇或甾醇来预防CVD：NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第12页，共页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238) 接受一级预防治疗的人群 接受二级预防治疗的人群 CKD患者 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者。20141.4 初次脂质测量和转诊进行专家审查1.4.1 测量总血胆固醇和高密度脂蛋白(HDL)胆固醇，以实现CVD风险的最佳估计。20081.4.2 使用临床发现、完整的血脂谱和家族史来判断家族性血脂紊乱的可能性，而不是单独使用严格的血脂临界值。2014年，2023年12月修订1.4.3 在转诊进行专家审查之前，排除血脂异常的可能常见次要原因（如过量饮酒、未控制的糖尿病、甲状腺功能减退、肝病和肾病综合征）。20141.4.4 使用NICE家族性高胆固醇血症指南中的建议来确定是否怀疑和如何治疗家族性高胆固醇血症。2014年，2023年5月修订1.4.5 安排专家评估总血胆固醇水平超过9.0 mmol/l或非HDL胆固醇水平超过7.5 mmol/l的人群，即使没有早发冠心病的一级家族史。20141.4.6 如果一个人的甘油三酯水平超过20 mmol/l，而不是酒精摄入过量或血糖控制不佳的结果，请转诊进行紧急专家审查。2014NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第13页，共页条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.4.7 在甘油三酯水平介于10 mmol/l至20 mmol/l的人群中： 通过空腹试验重复甘油三酯测量（间隔5天后，但在2周内）和 审查高脂血症的潜在次要原因和 如果甘油三酯水平仍高于10 mmol/l，请寻求专家建议。20141.4.8 甘油三酯水平为4.5 mmol/l至9.9 mmol/l的患者： 意识到风险评估工具可能低估了CVD风险和 优化存在的其他CVD风险因素的管理，以及 如果非HDL胆固醇水平高于7.5 mmol/l，请寻求专家建议。20141.5 开始他汀类药物治疗前的讨论和评估讨论他汀类药物的风险和获益1.5.1 在临床医生和患者就他汀类药物的风险和获益进行知情讨论后，做出开始他汀类药物治疗的决定。2023年5月，修订日期2023年12月1.5.2 考虑生活方式改变的潜在获益、患者的偏好、是否存在任何合并症、是否接受多种药物治疗、是否虚弱和预期寿命。（另见NICE关于多病的指南。）2023年5月，修订日期2023年12月1.5.3 告知接受他汀类药物治疗的患者，与他汀类药物使用相关的肌肉疼痛、压痛或无力的风险较小，并且他汀类药物导致的重度肌肉不良反应（横纹肌溶解）的发生率极低。NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第14页，共页条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)2023年5月讨论他汀类药物与其他物质之间可能的相互作用1.5.4 建议正在接受他汀类药物治疗的患者： 其他药物、一些食物（例如葡萄柚汁）和一些补充剂可能干扰他汀类药物和 在开始使用其他药物或考虑服用补充剂时，请始终咨询患者须知页、药剂师或处方者以获得建议。2023年5月进行基线血液检查和临床评估1.5.5 在开始他汀类药物治疗前，进行基线血液检查和临床评估。在评估中包括以下所有内容： 吸烟状况 饮酒 血压（见NICE成人高血压指南） BMI或其他肥胖指标（参见NICE关于肥胖的指南：识别、评估和管理） 完整血脂谱 糖尿病状态 肾功能 转氨酶水平（丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶） 有甲状腺功能低下或过度活跃症状人群的促甲状腺激素水平。2023年5月，修订日期2023年12月NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第15/15页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.5.6 不常规排除肝转氨酶水平升高但低于正常上限3倍的他汀类药物治疗人群。2023年5月1.5.7 在提供他汀类药物之前，询问患者是否有持续的不明原因的全身肌肉症状（疼痛、压痛或无力），无论是否与既往降脂治疗相关。如果有，测量肌酸激酶水平。如果肌酸激酶水平为： 超过正常值上限的5倍，7天后重新测量肌酸激酶；如果肌酸激酶水平仍为正常值上限的5倍，不要开始他汀类药物治疗（见他汀类药物禁忌或不能耐受的章节） 升高但低于正常值上限的5倍，以较低剂量开始他汀类药物治疗。2023年5月关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见开始他汀类药物治疗前讨论和评估的基本原理和影响章节。证据的全部细节和委员会的讨论见证据综述C：他汀类药物：疗效和不良反应。基于临床试验的药物选择1.5.8 请注意，在决定降脂治疗预防CVD时，首选临床试验中有证据表明对CVD发病率和死亡率有益作用的药物。2008他汀类药物与妊娠1.5.9 请注意，妊娠期间禁用他汀类药物，因为暴露于他汀类药物对未出生胎儿有风险。2014年，2023年5月修订NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第16/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.5.10 解释说明： 如果可能怀孕，应停用他汀类药物 应在尝试怀孕前3个月停用他汀类药物 在哺乳结束前，不应重新开始他汀类药物治疗。2014年，2023年5月修订1.6 他汀类药物用于心血管疾病的一级预防NICE有一个患者决策辅助，以支持关于他汀类药物治疗降低无CVD患者心脏病和卒中风险的讨论。服用他汀类药物人群的血脂目标1.6.1 对于CVD的一级预防，目标是非HDL胆固醇降低超过40%。2023年5月优化生活方式改变1.6.2 在为一级预防提供他汀类药物治疗之前，讨论生活方式改变的益处，并在可能的情况下优化所有其他可改变的CVD风险因素的管理。2023年5月1.6.3 认识到人们可能需要支持来改变生活方式。为了帮助他们做到这一点，请他们参考运动转诊计划或体重管理服务等方案。（参见NICE关于行为改变的指南：个人方法、体力活动：运动转诊计划和体重管理：超重或肥胖成人的生活方式服务。）2023年5月1.6.4 为人们提供了在尝试改变生活方式后再次评估CVD风险的机会。2023年5月NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第17/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.6.5 如果生活方式改变无效或不适当，提供他汀类药物治疗。2023年5月治疗血脂异常的合并症和继发性病因1.6.6 在开始他汀类药物治疗前，治疗合并症和血脂异常的次要原因。2023年5月有和无2型糖尿病的人群1.6.7 向10年QRISK3评分为10%或以上的患者提供阿托伐他汀20 mg用于CVD的一级预防。2023年5月1.6.8 不要仅仅因为一个人的10年QRISK3评分小于10%，如果他们有服用他汀类药物的知情偏好或担心风险可能被低估，就排除阿托伐他汀20 mg用于CVD一级预防的治疗。2023年5月1.6.9 对于85岁及以上人群，考虑阿托伐他汀20 mg治疗。注意可能导致治疗不当的因素（参见建议1.5.1和1.5.2）。2023年5月1型糖尿病患者1.6.10 为1型糖尿病成人患者提供他汀类药物治疗作为CVD的一级预防，这些患者： 年龄大于40岁或 患有糖尿病10年以上，或 已确诊肾病或 有其他CVD危险因素。2023年5月NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第18/48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.6.11 对于18-40岁的1型糖尿病患者，包括患糖尿病10年或10年以下的患者，考虑他汀类药物治疗作为CVD的一级预防。2023年5月，修订日期2023年12月1.6.12 当1型糖尿病成人患者开始他汀类药物治疗时，使用阿托伐他汀20 mg。2023年5月关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见他汀类药物用于CVD一级预防的基本原理和影响章节。证据的全部细节和委员会的讨论见证据综述C：他汀类药物：疗效和不良反应。优化接受他汀类药物治疗患者的治疗1.6.13 参见他汀类药物治疗患者的优化治疗章节。评估治疗反应1.6.14 参见评估治疗反应的章节。1.7 用于心血管疾病二级预防的降脂治疗这些建议适用于有和无1型和2型糖尿病的人群。接受降脂治疗人群的血脂目标1.7.1 对于CVD的二级预防，目标是使低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平达到2.0 mmol/l或更低，或使非HDL胆固醇水平达到2.6 mmol/l或更低。2023年12月NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第19页，共页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)关于委员会为什么提出这一建议以及如何影响实践的简短解释，请参见CVD二级预防脂质目标的基本原理和影响章节。证据的完整细节和委员会的讨论见证据审查D：CVD二级预防降脂治疗的升级。作为2023年12月更新的一部分，开发了一个新的NICE指标，以支持CVD患者管理胆固醇水平的质量改善。该NICE指标适用于纳入当地和国家全科医疗测量框架，包括以财政奖励为基础的框架：NM252：CVD患者中末次记录的LDL胆固醇水平（在前12个月内测量）为2.0 mmol/l或更低，或末次记录的非HDL胆固醇水平（在前12个月内测量）的百分比为2.6 mmol/l或更低，如果未记录LDL胆固醇。初始治疗1.7.2 为CVD患者提供阿托伐他汀80 mg，无论其胆固醇水平如何，除非该患者符合建议1.7.3中的标准。2023年5月，修订日期2023年12月1.7.3 如果符合以下任何一项，则给予较低剂量的阿托伐他汀： 可能与其他药物发生反应 不良反应的风险较高 患者更愿意使用较低剂量。2023年5月，修订日期2023年12月2023年12月，这是阿托伐他汀的超说明书使用。参见NICE关于处方药物的信息。NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第20/条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.7.4 不要延迟他汀类药物用于CVD二级预防的治疗，但在适当的情况下同时讨论生活方式的改变。2023年5月，修订日期2023年12月1.7.5 如果一个人患有急性冠脉综合征，不要延误他汀类药物治疗。在入院时和开始治疗后2-3个月时测量完整的血脂谱。2023年5月，修订日期2023年12月关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见他汀类药物用于CVD二级预防的基本原理和影响章节。证据的全部细节和委员会的讨论见证据综述C：他汀类药物：疗效和不良反应。治疗血脂异常的合并症和继发性病因1.7.6 在开始他汀类药物治疗的同时治疗血脂异常的合并症和次要原因。2023年12月优化接受他汀类药物治疗患者的治疗1.7.7 参见他汀类药物治疗患者的优化治疗章节。他汀类药物治疗患者的剂量递增治疗1.7.8 在临床医生和工作人员就额外降脂治疗的风险和获益进行知情讨论后，做出关于递增降脂治疗的决定。2023年12月1.7.9 考虑患者的偏好、是否存在任何合并症、是否接受多种药物治疗、是否虚弱和预期寿命。（另见NICE关于多病的指南。）2023年12月NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-条件#权限通知）。第21页，共页48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)1.7.10 如果患者正在服用他汀类药物的最大耐受剂量和强度，但未达到CVD二级预防的血脂目标（见建议1.7.1），考虑其他降脂治疗（参见NICE关于alirocumab、evolocumab、依折麦布和inclisiran的技术评估指南）。2023年12月1.7.11 即使达到CVD二级预防的血脂目标，也应考虑在最大耐受强度和他汀类药物剂量的基础上加用依折麦布，以进一步降低CVD风险（见建议1.7.1）。2023年12月关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见CVD二级预防脂质目标的基本原理和影响章节。证据的完整细节和委员会的讨论见证据审查D：CVD二级预防降脂治疗的升级。评估治疗反应1.7.12 参见评估治疗反应的章节。1.8 他汀类药物用于慢性肾病患者心血管疾病的一级和二级预防CKD分类请参见NICE的慢性肾病指南。接受肾脏替代治疗的患者不在本指导原则范围内。1.8.1 给予CKD患者阿托伐他汀20 mg，用于CVD的一级或二级预防。2023年5月1.8.2 如果未达到CVD一级预防或二级预防的血脂目标（参见建议1.6.1和建议1.7.1）且eGFR为30 mL/NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第22/条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)每分钟1.73 m2或更多，增加阿托伐他汀的剂量。2023年5月，修订日期2023年12月1.8.3 如果eGFR低于30 mL/min/1.73 m2，同意与肾病专家使用更高剂量。2023年5月优化接受他汀类药物治疗患者的治疗1.8.4 参见他汀类药物治疗患者的优化治疗章节。评估治疗反应1.8.5 参见评估治疗反应的章节。1.9 优化接受他汀类药物治疗患者的治疗1.9.1 如果未达到CVD一级预防或二级预防的血脂目标（参见建议1.6.1和建议1.7.1）： 与患者讨论他汀类药物的依从性和给药时间 鼓励他们继续改善饮食和生活方式，并在适当时做出进一步改变 如果患者目前未以最大耐受剂量服用高强度他汀类药物，考虑增加他汀类药物的强度/剂量。2023年5月，修订日期2023年12月1.9.2 如果患者在服用高强度他汀类药物时报告不良反应，与他们讨论以下策略： 停用他汀类药物，当症状消退后再次尝试，以检查症状是否与他汀类药物相关 在相同强度组中改为不同的他汀类药物（瑞舒伐他汀，如果NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第23/条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)已接受阿托伐他汀治疗） 减少剂量 改为较低强度的他汀类药物。2014年，2023年5月和2023年12月修订1.9.3 如果一个人不能耐受高强度的他汀类药物，目标是以最大耐受强度和剂量的他汀类药物进行治疗。2014年，2023年12月修订1.9.4 告知患者任何剂量的他汀类药物均可降低CVD风险。2014年，2023年5月和2023年12月修订关于委员会为什么提出2023年建议以及如何影响实践的简短解释，请参见他汀类药物患者优化治疗的基本原理和影响章节。证据的全部细节和委员会的讨论见证据综述C：他汀类药物：疗效和不良反应。1.10 禁忌或不耐受他汀类药物心血管疾病的二级预防1.10.1 对于他汀类药物禁忌的患者，或者在对中概述的策略进行记录讨论后，给予依折麦布而不是他汀类药物建议1.9.2和1.9.3，人们认识到该人不能耐受任何强度或剂量的他汀类药物。无论人的胆固醇水平如何，这都适用。（参见NICE关于依折麦布的技术评估指南。）2023年12月1.10.2 如果患者正在服用依折麦布，但未达到二级预防的血脂目标（参见建议1.7.1），则考虑替代或额外的降脂治疗（参见NICE关于alirocumab的技术评估指南，NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第24页，共页条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)bempedoic acid、evolocumab和inclisiran）。2023年12月关于委员会为什么提出这些建议以及它们如何影响实践的简短解释，请参见CVD二级预防脂质目标的基本原理和影响章节。证据的完整细节和委员会的讨论见证据审查D：CVD二级预防降脂治疗的升级。评估治疗反应1.10.3 参见评估治疗反应的章节。1.11 评估治疗反应何时重复血液检查1.11.1 在开始或改变降脂治疗后23个月测量肝转氨酶和全血脂谱。2023年5月，修订日期2023年12月1.11.2 在12个月时测量肝转氨酶，但除非有临床指征，否则不再测量。2023年5月，修订日期2023年12月何时测量肌酸激酶1.11.3 建议正在接受他汀类药物治疗的患者，如果出现不明原因的肌肉症状（疼痛、压痛或无力），应就医。如果发生这种情况，测量肌酸激酶。2023年5月1.11.4 如果人们在服用他汀类药物时报告肌肉疼痛、压痛或无力，且肌酸激酶水平低于正常上限的5倍，则向他们保证他们的症状不太可能是由于他汀类药物，并探索其他NICE 2023版权所有。保留所有权利。受限于权利通知（https:/www.nice.org.uk/terms-and-第25页，共条件#权限通知）。48心血管疾病：风险评估和降低，包括脂质修饰(NG238)可能的原因。2023年5月1.11.