中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）.pdf

中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023中国老年骨质疏松症诊疗指南中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）工作组，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会，中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会，老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，王亮1，陶天遵2，杨惠林3，李春霖4，杨乃龙5，程晓光6，陈伯华7，邓廉夫8，朱平9，唐佩福10，秦岭11，邱贵兴12【摘要】中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，根据国内外循证医学指南制订标准化方法与步骤，组建多学科指南制定专家工作组，基于近年发表的国内外老年骨质疏松症相关研究证据，围绕 中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）梳理的临床问题，结合新调研确定的临床问题，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级，对其进行更新，旨在更好地规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，为患者提供安全、高效的医疗服务。【关键词】老年骨质疏松症；循证医学；系统评价；临床指南【中图分类号】R681；R589.5【文献标志码】A【文章编号】2095-9958（2023）10-0865-21DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2023.10.01China guideline for diagnosis and treatment of senile osteoporosis（2023）Workgroup of Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Senile Osteoporosis（2023）,Osteoporosis Society of China Association of Gerontology and Geriatrics,Osteporosis Society of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care,Osteoporosis Prevention and Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine,Research Group on Prevention and Control Technology of Common Clinical Problems in the Elderly,WANG Liang1,TAO Tianzun2,YANG Huilin3,LI Chunlin4,YANG Nailong5,CHENG Xiaoguang6,CHEN Bohua7,DENG Lianfu8,ZHU Ping9,TANG Peifu10,QIN Ling11,QIU Guixing12Corresponding Author:QIU Guixing,QIN Ling,TANG Peifu,ZHU Ping【Abstract】The Osteoporosis Society of China Association of Gerontology and Geriatrics,in collaboration with the Osteoporosis Society of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care,the Osteoporosis Prevention and Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine,and Research Group on Prevention and Control Technology of Common Clinical Problems in the Elderly,developed standardized methods and procedures for formulating guidelines based on domestic and international evidence-based medicine guidelines.Following the procedures for the development of evidence-based medicine guidelines,a multidisciplinary guideline development working group was established to review clinical issues outlined in the original guidelines and new issues identified by reviewing literature published over the past five years.The grading of recommendations assessment,development and evaluation(GRADE)system was used to assess the quality of evidence and the strength 临床指南【基金项目】国家重点研发计划（2020YFC2008905）【作者单位】1.解放军总医院第八医学中心老年医学科，北京 100091；2.哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨 150086；3.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215000；4.解放军总医院第二医学中心内分泌科，北京 100039；5.青岛大学附属医院内分泌科，山东青岛 266003；6.首都医科大学附属北京积水潭医院放射科，北京 100035；7.青岛大学附属医院骨科，山东青岛 266003；8.上海市伤骨科研究所 上海市骨与关节病损重点实验室，上海 200025；9.解放军总医院第二医学中心老年医学科，北京 100091；10.解放军总医院第四医学中心骨科医学部，北京 100091；11.香港中文大学矫形外科及创伤学系，香港 999077；12.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730【通信作者】邱贵兴，E-mail：；秦岭，E-mail：qinort.cuhk.edu.hk；唐佩福，E-mail：；朱平，E-mail：【引用格式】中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）工作组,中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会,中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）J.中华骨与关节外科杂志,2023,16(10):865-885.865中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023of recommendations from systematic reviews.The updated China Guideline for Diagnosis and Treatment of Senile Osteoporosis(2018)aims to better standardize and guide the clinical diagnosis and treatment of senile osteoporosis,providing patients with safe and efficient medical services in China.【Key words】Senile Osteoporosis;Evidence-based Medicine;Systematic Reviews;Clinical Guideline2018年1月，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会按照国内外循证医学指南制订标准化方法开始撰写 中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）（简称 2018指南），并于同年10月发布。2018指南 涵盖老年骨质疏松症风险筛查、骨折风险评估、诊断、基础措施、治疗及疗效监测等方面。为确保指南推荐的质量及时效性，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，基于近年发表的相关文献，对 2018指南 进行更新。本指南更新包括以下内容：基于 2018指南 的临床问题，如发现临床研究证据的质量优于 2018指南 的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐意见是否需要更新，或增加新的推荐；针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题进行推荐。本指南更新中的推荐/证据等级的界定方法与2018指南 保持一致，采用GRADE方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表）。1 老年骨质疏松症背景骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨 病1。2001 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院（National Institutes of Health,NIH）指出骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病2。骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类。其中，原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（型）、老年骨质疏松症（型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松症。本指南更新只涉及原发性老年骨质疏松症。骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高3。联合国（United Nations,UN）召开的“老龄问题世界大会”及中国老年学和老年医学学会将 60 岁作为老年人口界定年龄4。据2022年国家统计年鉴，截至2021年底，我国60岁以上人口已超过2.64亿，约占总人口18.7%；65岁以上人口已达到2.0亿，约占总人口14.2%5。目前，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战6-7；同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异6。国家卫生健康委员会 2018年 10月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性 6.0%；城市地区为 16.2%，农村地区为20.7%。65 岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中女性为 51.6%，男性为 10.7%；城市地区为25.6%，农村地区为35.3%。我国男性骨质疏松症患病率与其他各国差异不大，但女性患病率水平显著高于欧美国家，与日韩等亚洲国家相近。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示 2010年我国脆性骨折患者达 233万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他脆性骨折86万，为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折（腕部、椎体及髋部）将达到483万例次，至2050年，该人数将达599万，相应的医疗支出高达1 745亿元8。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症，约50%患者致残9-10。值得注意的是，老年脆性骨折术后再骨折问题严峻，老年脆性骨折术后再骨折多见于女表1 证据质量与推荐强度分级分级证据质量分级 高（A）中（B）低（C）极低（D）推荐强度分级 强（1）弱（2）具体描述非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没把握：观察值与真实值可能极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当866中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023性，骨折部位以椎体最常见。研究证实，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位发生骨折的独立危险因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的风险可增加5倍，髋部骨折风险可增加2.8倍，四肢骨折的风险将增加1.9倍11-13。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因，受到骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响。此外，首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差，因此加强针对老年骨质疏松人群的健康宣教及采用多学科联合制定锻炼计划具有重要意义。老年骨质疏松症的病理特征是：骨矿含量下降，骨微细结构破坏，表现为骨小梁变细、骨小梁数量减少、骨小梁间隙增宽。由于男性峰值骨量高于女性，出现骨丢失的年龄迟于女性，而且雄激素水平的下降是渐进式，而非断崖式，故老年男性骨丢失的量与速度都低于老年女性，老年男性骨质疏松的程度轻于女性。进入老年期后，破骨细胞和成骨细胞的活性都下降，骨代谢处于低转换状态，故老年骨质疏松症是低转换型。雄激素缺乏所致的老年男性骨质疏松症可以是高转换型14-15。老年骨质疏松症的发病因素和发病机制是多方面的，增龄造成的器官功能减退、组织细胞老化是主要因素。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨活性。钙和维生素D的摄入不足，皮肤中维生素D的合成底物向维生素D的转化不足，肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力刺激減少，对骨代谢调节障碍，均影响骨代谢，导致成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，这些疾病及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松症16-21。近年来，针对原发性骨质疏松症发病机制的研究有了长足发展，细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控、骨形态发生蛋白9、成骨细胞能量代谢及铁稳态、铁死亡等在原发性骨质疏松症发生发展中均发挥重要作用22-41。老年骨质疏松症的防治是健康中国国家战略层面骨健康管理的核心部分，必须加大力度，尤其是在广大农村地区。农村地区老龄人口的比例、数量，老年骨质疏松症及其骨折的患病率均高于城市地区；而县、镇、乡村老年骨质疏松症的知晓率、诊疗率却明显低于城市地区，设备条件和药物供应状况也存在很大差距。未来，我国老年骨质疏松症的防治重点在广大农村地区。2 本指南相关临床问题推荐意见及依据临 床 问 题 1：骨 转 换 标 志 物（bone turnover biochemical marker,BTM）在老年骨质疏松症诊疗中的应用价值及其选择。推荐意见1：（1）BTM能反映骨转换状态（高转换或低转换），具有灵敏度、特异度高的特点，可用于评定老年骨质疏松症的骨转换状态，鉴别是否为继发性骨质疏松症，预测骨折风险，评价抗骨质疏松药物疗效及用药依从性。推荐型胶原N端前肽（aminoterminal prepoptide type procollagen,PNP）和血清型胶原C末端交联肽（C-terminal telopeptide of typecollagen,CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后 3 个月开始检测，每隔 36 个月检测 1次。（1B）（2）应预先检测 BTM 的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值（least significant change,LSC）比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。（2C）推荐依据：BTM灵敏度、特异度强，可用于骨质疏松症的风险预测、判断骨转换类型、治疗监测、疗效评估和鉴别诊断。此外，BTM对于骨质疏松的机制研究、药物研发和流行病学研究也具有重要意义。BTM在抗骨质疏松治疗3个月后即可检测出变化，远早于骨密度监测1年后变化，因此对早期诊断及疗效监测更为有利。高骨转换型骨质疏松症患者在抗骨吸收治疗初期，骨吸收标志物和骨形成标志物水平都呈现快速下降趋势；而低骨转换型患者，骨形成标志物和骨吸收标志物水平在促骨形成治疗过程中表现出上升趋势。同时，骨转换被抑制提示抗骨吸收治疗有效42。2010年国际骨质疏松基金会骨转化标志物用于骨折风险预测和骨质疏松症治疗监测的共识及2012年美国骨健康联盟骨转化标志物共识均推荐将血清PNP和CTX为首选的骨吸收和骨形成标志物43-44。在疗效监测过程中，至少选择一个骨形成及骨吸收标志物，PNP是首选的骨形成标志物，而-CTX867中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023是首选的骨吸收标志物。这两种BTM能够早期反映抗骨质疏松药物的疗效。在使用抗骨质疏松药物前，建议测量 BTM 的基线水平。治疗后 3、6、12 个月，再次检测BTM水平，以了解BTM的变化、评估患者对药物的反应及治疗依从性，并据此调整治疗方案。在使用BTM评估抗骨质疏松药物疗效时，建议采用LSC来判断BTM变化的临床意义。BTM的变化大于 LSC 表示治疗有反应，且患者依从性良好。各医院实验室应建立自己的 BTM LSC。如果还未建立，可参考权威研究中的界值，如英国谢菲尔德大学在 TRIO Study 中的结果。电化学发光法测定BTM时，抗骨吸收药物（双膦酸盐）治疗后-CTX改变应30%或100 ng/L，PNP改变应20%或10 mg/L。促骨形成药物（如特立帕肽）PNP改变应10 mg/L。对于抗骨吸收药物治疗的患者，如果已经开始治疗，但基线BTM数值不明，可以通过观察BTM水平下降幅度是否达到健康人群参考值的一半以下来判断治疗反应和患者依从性44-48。临床问题 2：定量计算机断层扫描（quantitative computed tomography,QCT）如何用于老年骨质疏松症的诊断？推荐意见2：（1）QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值120 mg/cm3为骨密度正常，80120 mg/cm3为低骨量，80 mg/cm3为骨质疏松。（2B）（2）建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髋部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。（2C）推荐依据：QCT是利用临床CT扫描的数据，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行骨密度测量的方法49。QCT能分别测量松质骨和密质骨的体积密度，可以较早反映骨质疏松骨量的丢失，该方法通常与临床CT扫描同时进行，利用CT三维容积数据进行分析50。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度，与双能 X 射线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退变、血管钙化或体重等引起的测量误差，从而更敏感地反映骨质疏松情况51，尤其是QCT通常与临床CT扫描同时进行，可以利用现有 CT 数据来诊断骨质疏松症52-53。QCT测量可用于女性绝经后和老年骨质疏松症的诊断，还可用于骨折风险评估、药物疗效监测分析及手术方案的规划。推荐QCT测量骨密度与临床其他测量（例如胸、腹部或髋部CT等）同步进行，并应用低剂量技术。在必须明确诊断，而DXA检测又有困难，或者对其检测结果存有疑义的情况下，推荐QCT检测。QCT检测对术前的骨量判断、术前规划、术后内植物的稳定性预测有价值，建议QCT检测作为术前骨量测定的方法。中国老年学和老年医学学会、中华医学会健康管理分会联合11家学组的专家组根据国际临床骨测量学 会（International Society for Clinical Densitometry,ISCD）2007 年发表的关于成人骨质疏松症管理中QCT 的临床应用共识和美国放射学会（American College of adiology,ACR）2008年发表的关于肌肉骨骼 QCT骨密度性能实践参数的指南及其 2013年的修订版54-55，并结合基于中国的大数据论证结果制订出了适合中国人群的诊断标准，QCT在绝经后女性和老年男性人群中诊断骨质疏松症的标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值120 mg/cm3为骨密度正常，80120 mg/cm3为低骨量，80 mg/cm3为骨质疏松51,56。基于中国人群的观察性研究显示，利用低剂量CT的机会性筛查可识别大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，预测椎体骨折风险并预防骨折的发生。2021年1篇中国多中心横断面研究显示57，中国50岁以上人口中，QCT对女性骨质疏松症检出率为29.0%，男性为13.5%，女性中检出率与DXA相当，但在男性中患病率增加了1倍。基于LDCT的机会性筛查可以识别更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨质疏松症的诊断和治疗。2021年发表的病例对照研究发现，QCT的骨质疏松症检出率明显高于DXA（40.3%vs.13.2%，P0.001），在中国老年男性人群中，脊柱QCT的骨质疏松症检出率高于DXA，而髋关节部位的DXA结果在预测脆性骨折风险方面更有效58。2018年发表的1篇病例对照研究显示，DXA（腰椎和髋关节）的骨质疏松症检出率为10.9%，QCT的检出率为45.1%，DXA（腰椎正位、髋部）对老年人群骨质疏松的检出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT测量骨密度对老年人群骨质疏松的诊断具有重要价值59。尽管QCT诊断的敏感度更高，但要注意采用低剂量QCT或与临床常规CT检查相结合，以避免额外的辐射，因此建议在无DXA的医疗机构或DXA不适868中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023用的老年骨质疏松症患者中使用51。临床问题3：老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？推荐意见3：（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素D可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低髋部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为1 0001 200 mg，可耐受最高量为2 000 mg，除饮食补充外，每日尚需补充元素钙500600 mg，钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。（1B）（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（1C）（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素 D 的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（2B）推荐依据：钙和维生素D是维持骨骼健康的重要元素。中国居民膳食指南（2022）60建议老年人（65岁）每日钙的摄入量为1 000 mg。原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）61建议50岁以上中老年人每日元素钙摄入量为1 0001 200 mg。然而，中国人群日常饮食中的钙含量通常偏低。因此可通过饮用牛奶或补充钙剂来增加钙摄入量，使钙总摄入量达8001 200 mg/d。研究表明，乳制品、钙和维生素D的摄入对于提高骨密度和降低骨折风险有积极影响。乳制品的摄入与腰椎、股骨颈、全髋关节和全身骨密度的增加有关62。钙和富含维生素D的牛奶可以增加绝经后女性的维生素D浓度和股骨颈的骨密度63。钙和维生素D联合补充显著增加绝经后妇女的总骨密度及腰椎、手臂和股骨颈的骨密度，并降低髋部骨折的风险64。钙或维生素D补充剂可降低社区老年人髋部骨折和任何类型骨折的风险65。如果膳食钙摄入不足，可以补充钙制剂。但要注意各种钙剂的吸收率和可能的副作用，详见表266-67。除了食物和药物补充，多晒太阳也可促进钙和维生素D的吸收。日光照射下，皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素 D3，再羟化后形成 25-羟基维生素D3，能够促进钙元素的吸收，进而促进钙盐在骨骼中的沉积，提升骨密度，改善骨质疏松68。但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。同时，活性维生素D能够明显升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折风险69。活性维生素D代表药物有：-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。钙剂、维生素制剂（普通维生素、骨化三醇、-骨化醇、艾地骨化醇等）治疗均可使BTM轻度下降，尤其是骨吸收指标。与-骨化醇相比，艾地骨化醇能够更大程度地抑制骨转换标志物NTX的表达70。临床问题4：老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？推荐意见4：（1）推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。（1B）（2）老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。（2B）推荐依据：跌倒已成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因。每年约有1/3的65岁以上社区居民会发生跌倒，并且随着年龄的增长而增加71-72。跌倒除造成身表2 老年骨质疏松症患者钙制剂补充的建议钙剂碳酸钙醋酸钙枸橼酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙元素钙含量（%）40.0025.3421.0018.379.30常见钙制剂碳酸钙D3片、碳酸钙D3颗粒剂型醋酸钙胶囊枸橼酸钙片乳酸钙片葡萄糖酸钙片含钙量（片、粒）500 mg，600 mg152.1 mg100 mg32.5 mg45 mg用法用量口服，每次1片，12次/日口服，每次2粒，12次/日口服，每次12片，3次/日口服，每次24片，23次/日口服，每次14片，3次/日解释碳酸钙含元素钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，不良反应为上腹不适和便秘等66。碳酸钙D3片如含有甘露醇，有助于改善钙剂导致的便秘，老年骨质疏松患者特别是卧床患者补充碳酸钙剂要考虑便秘、咀嚼吞咽情况、口感及依从性。肾结石患者不建议补充碳酸钙，可能会造成高钙血症、高钙尿症，导致出现新的肾结石，或原有肾结石增大，不利于患者的治疗醋酸钙吸收率较高，服用后不消耗胃酸，对胃刺激性小，不易便秘，可用于老年肾脏病患者66具有崩解速度快、生物利用度高、不良反应少的优点，在骨质疏松症的预防和治疗方面具有良好的应用前景67用于预防和治疗钙缺乏症，不良反应为便秘等吸收率较低，可能引起恶心、便秘和消化不良等869中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023体损伤，还会引起老年人心理障碍，对摔倒产生持续性的心理恐惧，限制自己的行动，进一步增加跌倒的风险，形成恶性循环。预防跌倒是降低骨折发生率、致残率和致死率的重要举措。研究显示，在中国老年人中，与跌倒显著相关的危险因素包括高龄、女性、助行器使用、生活环境、慢性疾病、药物使用、视力障碍等73。苏 格 兰 校 际 指 南 网 络（Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN）于 2021 发布的骨质疏松管理和脆性骨折预防指南和英国国家骨质疏松症指南工作组（the national osteoporosis guideline group,NOGG）2020年发布的骨质疏松症预防和治疗临床指南均建议：对于所有骨质疏松症和脆性骨折患者都应进行跌倒评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的运动方案74-76。预防跌倒的措施有77：规律锻炼：力量训练可以改善腿部肌肉的强度，进而提高行走时的稳定性78。特别要加强对下肢肌肉力量的锻炼，可以通过提踵、直腿后抬等方法进行锻炼。老年人应科学选择适合自身的运动形式和强度，停止运动可使本就处于衰老阶段的身体功能加速衰退，进一步增加跌倒风险79-80。穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋有助于预防跌倒。运动时穿适合运动的衣裤和鞋。老年人在挑选鞋时应更多考虑其安全性。鞋底要纹路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材质应柔软，有较好的保暖性和透气性。鞋的固定以搭扣式为佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路时起到一定支撑和缓冲作用。最好选择坚固防滑并且为踝部提供支撑的低跟鞋81-82。科学选择和使用适老辅助器具，主动使用手杖。老年人应在专业人员指导下，选择和使用适合自己的辅助工具。常用适老辅助器具包括：手杖、轮椅、适老座便器、适老洗浴椅、适老功能护理床、视力补偿设施和助听器等。手杖可发挥辅助支撑行走的作用，是简便有效的防跌倒工具83。进行家居环境适老化改造，减少环境中的跌倒危险因素。地面选用防滑材质，保持地面干燥；室内照度合适，避免大面积使用反光材料，减少眩光。灯具开关位置应方便使用。摆放座凳，方便老年人换鞋和穿衣。床、坐具不要过软，高度合适。淋浴间、座便器、楼梯、床、椅等位置安装扶手84。防治骨质疏松症，降低跌倒后骨折风险。老年人应均衡饮食，选择适量蛋白质、富含钙、低盐的食物；避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。天气条件允许时，日照至少20 min/d。体育锻炼对于防治骨质疏松症具有积极作用；应定期进行骨质疏松风险评估、骨密度检测，及早发现骨质疏松。一旦确诊骨质疏松症，应在医务人员指导下规范、积极治疗85。遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。就诊开处方前，老年人要向医师说明正在服用的药物；如果处方中有新药，要咨询新药是否会增加跌倒风险。遵医嘱用药，不要随意增减药物；避免重复用药；了解药物的副作用；应用作用于中枢神经系统、心血管系统等的药物后，动作宜缓慢，预防跌倒86。临床问题5：如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？推荐意见5：（1）推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化（运动方式、频率、时间及强度）、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动（有氧运动、肌肉强化、平衡训练等），以维持现有功能的适度提高为目的。（1B）（2）身体条件允许的情况下，定期进行一些负重运动来增强肌肉强度和预防跌倒。（2C）（3）建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150300 min中等强度运动，或者每周75150 min高强度有氧运动。（2C）（4）老年骨质疏松症患者多合并下肢骨关节炎，不建议进行下蹲、登楼梯、爬山等运动，避免弯腰、扭腰等过度运动或不恰当运动带来的副损伤。（2C）推荐依据：运动对骨质疏松症患者是有益的，运动可以刺激骨骼生长并保持骨量，老年人在日常生活中可以通过适当的运动来改善健康状况87。多项系统评价证实了运动强度、运动方式、运动类型对绝经后妇女骨骼的积极影响。运动强度方面：与中低强度运动相比，高强度运动与更高的骨密度相关，中低强度运动可以增加股骨颈骨密度，中等强度运动可以增加全髋关节骨密度，阻力训练与冲击训练相结合是脊柱和髋关节最有效的成骨刺激，高强度运动对增加腰椎骨密度有效。运动方式方面：联合运动干预可有效保护绝经后妇女，在腰椎、股骨颈、全髋关节和全身的骨密度。运动类型方面：所有类型的运动都对腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度有积极影响，负重运动和动态阻力运动可显著增加腰椎、股骨颈或全髋关节的骨密度88-90。针对老年人群，系统评价结果显示：低强度活动干870中华骨与关节外科杂志 2023年10月 第16卷 第10期Chin J Bone Joint Surg,Vol.16,No.10,Oct.2023预即可改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度活动干预可以改善腰椎骨密度，高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。同时，运动显著降低了老年人跌倒相关损伤的风险，也减少了损伤导致的医疗护理事件或骨折的发生，联合运动方案和平衡训练是减少跌倒相关损伤的最有效运动类型91。运动相关的有益效果在老年人（80岁）中更明显91-92。2021年的1篇系统评价结果显示，渐进式阻力训练可改善“起立-行走”计时测试结果和健康相关生活质量、缓解疼痛并增加股骨颈骨密度，但对跌倒风险及腰椎和全髋关节骨密度的影响尚不明确93。对于前臂骨量干预，2020年的1篇系统评价结果表明，高强度和低强度阻力训练适度增加前臂骨量94。原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识64建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150300 min中等强度运动，或者每周75150 min高强度有氧运动。鼓励进行包括有氧运动、肌肉强化和平衡训练活动在内的多元身体活动。有慢性病或其他不便于运动的情况下，应尽其能力和条件允许进行身体活动95。综上，低强度运动干预可以改善老年人的骨骼健康，从而预防骨质疏松症。高强度运动干预可改善腰椎骨密度。高强度运动、组合运动形式及阻力运动更有效。联合运动方案和平衡训练是减少跌倒损伤的最有效运动类型。所有类型的运动对腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度都有正性影响，负重运动、动态阻力运动可以增加腰椎、股骨颈、全髋关节的骨密度。步行适合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而异。虽然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降96。应避免弯腰、扭腰等过度运动，或不恰当运动带来的负损伤。老年骨质疏松症患者多合并下肢关节骨关节炎。运动前，应先做热身活动；运动中，应防止跌倒。强调运动方式、频率、时间、强度的个体化，以保持好现有功能为度，适度提高即可。临床问题6：是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？推荐意见6：（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2B）（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（2B）（3）应用地舒单抗510年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（2C）（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（2C）（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。（2B）推荐依据：地舒单抗（denosumab）是针对核因子 B 受体活 化因子配体（receptor activator of NF-B ligand,RANKL）的全人源化单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨矿物质密度，并降低骨折的风险97。地舒单抗于2010年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在中国上市98。2021年1篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性，结果显示，地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度，显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险，未发现不良事件风险99。与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组100-101。综上所述，对于高骨折风险的绝经后骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。剂量-反应meta研究显示，地舒单抗60 mg持续用药6个月的给药方案对骨密度的增加效果最佳102。安全性方面，地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险、3P 和 4P 主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,MACE）103。一项 10 年随访的随机对照研究（randomized controlled trial,RCT）将绝经后骨质疏松症患者随机分为长期治疗组（10年地舒单抗，60 mg皮下注射，每6 个月 1 次）和交叉治疗组（3 年安慰剂+7 年地舒单抗，60 mg皮下注射，每6个月1次），结果发现长达10年的治疗过程中，地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降，严重不良事件发生率随时间稳定，新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低104。长期治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了21.7%，全髋关节骨