translated_2013版欧洲高血压指南解读（中文版）.docx

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．专家论坛．

2013版欧洲高血压指南解读
刘德平 (关键词】高血压；欧洲；指南
2013 ESH/ESC动脉高血压治疗指南：全部解读uU De-pingDepartment of Cardiology,Beijing HospitalMinistry of Health,Beijing 100730,China
通讯作者：刘德平。电子邮箱：Uiudeping@263net
[关键词]高血压； 欧洲； 指导原则

由欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会
2 何时开始药物治疗及降压治疗目标值
(ESC)发布的2013版高血压指南⋯是以这两个学
会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制 何时开始药物治疗是新版指南更新的重中之定的。新版指南在前一版高血压指南发布的6年后 重。基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常发布，在这段时间中，很多关于高血压诊断和治疗的 高值血压(130～139/85～89 mmHg)人群无需接受新的研究结果陆续发表，基于相关研究，新指南做了 降压药物治疗，对2～3级和1级高危高血压患者，很多修正和完善。 多项临床研究证实降压治疗可改善预后，但对于1级的低～中危高血压患者、年轻的单纯肱动脉收缩
1危险分层
压升高的患者(这类患者很可能中心动脉压正常，
与2007版指南相比，新版指南在危险分层方面 如果舒张压同时升高，应根据情况进行相关处理)无太大变化。在最近十余年中，各高血压指南均根 和老年1级高血压患者，并无临床研究证实降压治据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病、 疗有益(表1)。
心血管疾病和慢性肾脏病(CKD)等评估心血管事 新版指南建议血压的控制目标值应在140／90件风险，而新版指南中仍然保留了低危、中危、高危、 mm Hg以下，糖尿病患者血压应控制在140／85极高危的危险分层方法。临床上，我们既要参照常 mm Hg以下(表2)。
规的危险分层，也要考虑靶器官损害和心血管事件 长期以来，关于血压控制目标值有两种不同的的发生不仅与遗传易感性、血压水平及变异性，还与 观点，一种观点认为血压“越低越好”；另一种观点血压升高的时间等很多因素有关。我们应具体分析 为J型曲线假说，即收缩压和(或)舒张压降至非常患者的临床情况，以便根据个体情况制定更加合理 低的水平与血压适当降低相比，其临床获益较小的治疗方案。 (可能还会增加心血管事件的风险)。J型曲线假说虽然心血管危险分层是建立在充分的循证医学 为许多人接受，原因如下：(1)常识告诉我们，血压
证据基础上的，且非常详细、科学，但在临床实践中， 一定有一个阈值，如果低于这个水平，生存可能受到稍显复杂且可操作性差。对于中国的绝大多数高血 影响；(2)研究发现，器官血流自动调节需要有一定压患者，因为各种条件的限制，可能无法进行准确的 的血压范围，以保证器官的血流灌注，当发生血管疾危险分层，这在某种程度上限制了其临床应用。 病时，血压阈值还会升高；(3)传统观点认为，血压
升高是保护器官功能的代偿机制(高血压的基本特
征)。
DOI：103969/jissn1007-5410201 304001
作者单位：100730卫生部北京医院心内科 通过对大型高血压研究进行透彻的分析，发现
通讯作者：刘德平，电子信箱网址：lliudeping@263 心脏事件与舒张压存在稳定的J型曲线关系，但是

万方数据

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表1何时开始药物治疗

注DBP：舒张压

在治疗后血压与卒中之间或收缩压与心脏事件之问 仅有很小的差异。尽管偶尔有荟萃分析提出某一类不存在J型曲线关系。这将给临床带来两难的选 降压药物优于其他类降压药物，但是得出这种结果择，因为为防治卒中或肾脏疾病而积极降压，势必会 的主要原因是存在选择性偏倚，并且最大的荟萃分因低舒张压而导致冠心病或不良反应的增加。 析并未发现不同降压药物的临床获益有何明显差诸如血压、血糖低密度脂蛋白等生理性指标，如果太 异；(3)所有种类的降压药都有其特定的适应证和
高或太低，必然会导致严重的临床后果，也就是说必 禁忌证，在特殊情况下要考虑某种类型的降压药物，定会存在J型益线，我们不知道的是不同的人群，特 因为该类型的降压药物在某种情况下效果更好或对别是不同的个体，甚至不同的器官，在不同的生理和 特定类型的靶器官损害有益(表3)。因此，新版指病理状态下，其J点究竟在哪里。从目前的临床研 南再次强调不同种类的降压药物(利尿剂、BB、究看，血压降至140/90 mm I-Ig以下是获益的，至于 CCBACEIARB）、无论是单药方案还是联合治疗降得更低是否获益，目前并无证据。对于血压而言， 方案，都可以用于降压初始治疗和维持治疗。
一定会有一个最低点，当血压低于这个临界点时会 近年来，很多人认为BB不宜作为一线降压药产生相反的效果。 物。但大型荟萃分析表明，初始治疗中，应用BB：
(1)在预防冠状动脉事件方面与其他类型的降压药
3降压药物的选择
物相似；(2)在近期发生过心肌梗死和有心力衰竭
制定指南的专家通过对大量降压治疗的随机研 的患者中，对预防心血管事件的发生非常有效。BB究进行分析，得出如下结论：(1)降压治疗获益的主 在减少脑卒中方面的作用相对较差，与其降低中心要机制是血压的降低，而与降压药物的种类关系不 动脉压和脉压的作用比较相对较弱，与其不良反应
大；(2)不同种类降压药物的临床获益是相似的，或 相对较多有关。

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表3 特殊情况下优先选择的降压药物 血管的挤压程度不够，使血压假性升高；(3)假性高
特殊临床情况 降压药物 血压：如动脉严重硬化(老年人更常见，尤其是严重
无症状靶器官损害 动脉钙化的患者)，这会阻碍肱动脉血管的闭合。
左心室肥厚 乙基纤维素
无症状性动脉粥样硬化 CCBACEI 真实存在的顽固性高血压的可能原因如下：
微量自蛋白尿 乙酰胆碱 (1)不健康的生活方式，如肥胖或体质量增加过多、
肾功能不全 乙酰胆碱 酒精摄人过量(包括酗酒)、食盐摄入过量等；(2)长
临床心血管事件
既往卒中 所有能降低血压的药物 期服用引起血管收缩或水钠潴留的物质；(3)存在
既往心肌梗死 BBACE/ARB 阻塞性睡眠呼吸暂停(通常但并不一定全部与肥胖
心绞痛 BBCCB 相关)，可能因为夜间低通气激活化学感受器等导
心力衰竭 利尿剂BBACEIARB盐皮质
激素受体拮抗剂 致睡眠剥夺，这可能会引起血管的持续收缩作用而
主动脉瘤 BB 使血压升高；(4)未发现的继发性高血压；最常见的
心房颤动的预防 考虑ARBACEIBB或盐皮质 为原发性醛固酮增多症；(5)存在进展的不可逆的
激素受体拮抗剂
心房颤动的心室率控制 BB、非二氢吡啶类CCB 靶器官损害，尤其是涉及肾脏功能损伤时，会导致血
ESRD/蛋白尿 乙酰胆碱 管壁／腔比值增大、大血管扩张性降低等。
周围动脉疾病 ACEICCB 对于顽固性高血压患者，需要常规进行动态血
其他
压监测，以明确是否真正存在顽固性高血压，同时还
单纯收缩期赢血压(老年人) 利尿剂CCB
代谢综合征 乙酰胆碱 可以更好地定量血压升高的程度、判断治疗的效果
糖尿病 乙酰胆碱 等。
妊娠 甲基多巴BBCCB 很多研究的皿组分析和观察研究提供的证据表
黑人 利尿剂、CC8
明，应用与已使用的三种类型降压药物不同作用机
注ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体阻
断剂BB：B受体阻滞剂CCB：钙离子拮抗剂ESRD：终末期肾脏病 制的降压药物，均能降低一部分顽固性高血压患者
的血压。有研究发现，应用盐皮质激素受体拮抗剂新版指南再次强调不同种类的降压药物都可以 如螺内酯，即使在低剂量(25～50 mg/d)时也是有
用于降压初始治疗和维持治疗的推荐，对我国高血 益的，服用依普利酮、d1受体拮抗剂多沙唑嗪或进
压的治疗无疑具有重要的意义。如利尿剂、BB、 一步增加利尿剂剂量也是有益的。如果肾功能受CCB等药物在我国各个地方均有供应且价格相对 损，可以选用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂或氯噻酮。低廉，合理使用这些药物无疑能大大地提高我国高 因为顽固性高血压患者的血容量可能是增加的，所血压治疗的达标率。 以加用阿米洛利可能会增加噻嗪类利尿剂的作用，
高钾血症患者更适合应用袢利尿剂，而eGFR明显
4顽固性高血压 下降的患者不建议应用。应用螺内酯或依普利酮后
顽固性高血压定义为经生活方式改善和使用包 的血压降低可能得益于顽固性高血压患者血醛固酮括利尿剂在内的三类降压药物联合治疗，在药物剂 水平的升高，其原因可能是因为应用肾素血管紧张量和治疗时间均足够的情况下，血压仍不能达标 素醛固酮系统阻断剂使早期醛固酮分泌逃逸，也可 (收缩压< 140 mmHg，舒张压< 90 mmHg）的高血 能是因为存在未被发现的原发性醛固酮增多症。
压。顽固性高血压在整体高血压人群中的检出率为 5 肾动脉去交感神经治疗
5％～30％。顽固性高血压与心血管和肾脏病事件
的高风险是相关的。 肾动脉去交感神经治疗的理论基础：(1)交感
顽固性高血压可能是真实存在的也可能仅仅是 神经对肾脏血管阻力、。肾素释放、钠重吸收的影响；表面现象，后者的常见原因是患者不能坚持按照医 (2)高血压患者交感兴奋增加对肾脏和其他器官的生制订的方案进行治疗，这是全球高血压患者血压 影响；(3)动物试验中观察到的肾脏传人神经对压控制不达标的主要原因。然而，“血压控制不达标” 力感受器的影响。肾动脉去交感神经治疗可以使患也可能有如下原因：(1)诊室血压升高，而诊室外血 者术后1年内的诊室血压显著下降，在少部分患者
压却正常；(2)血压测量袖带相对于臂围偏小，其对 中甚至可以持续2～3年。有极少数患者的血压降

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低效果不明显，需要借助药物治疗，但是肾动脉去交 物治疗策略相比较，以确定手术的安全性及长期有感神经治疗有很多其他获益，如动脉僵硬度降低、左 效性。在临床上，如何选择潜在的有效人群无疑是心室肥厚和舒张功能不全改善、肾脏保护和糖耐量 非常重要的。
升高等。除了罕见的导管操作相关问题(局部血 因此，审慎、规范和在有效监督下进行长期的临肿、血管夹层等)之外，并无其他严重的并发症发 床随访研究是目前比较切实可行的做法，也是呵护生，也未见。肾脏功能减退的报道。 这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压
肾动脉去交感神经治疗似乎很有发展前景，但 和相关疾病患者的一种有效措施。既往有关去肾动脉交感神经治疗的研究存在很多问 参考文献
题：(1)设计欠合理；(2)样本小；(3)随访时间短； [1]Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,et a12013 ESH/ESC
(4)潜在的问题尚未充分暴露(如肾血流调节障碍， 动脉高血压治疗指南
出版社，2013，22：193—278，
肾动脉血栓、狭窄，肾功能障碍等)；(5)存在利益冲 (收稿日期20i3-08-OI）
突。因此，需要进一步的研究数据对手术与最佳药 (本文编辑：谭潇)

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