急性重症哮喘-医学课件.ppt

重症哮喘的定义和发作类型重症哮喘的定义和发作类型 重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（=1000ug)=1000ug)和应用长效和应用长效-受体激受体激动剂动剂或茶碱或茶碱类药类药物治物治疗疗后，后，哮喘症状仍持哮喘症状仍持续续存在或存在或继续恶继续恶化；或哮喘呈爆化；或哮喘呈爆发发性性发发作，作，从哮喘从哮喘发发作后短作后短时间时间内即内即进进入然重状入然重状态态，临临床上常常床上常常难难以以处处理，也称理，也称为难为难治性急性重症哮喘。治性急性重症哮喘。这类这类哮喘患者可能迅速哮喘患者可能迅速发发展至呼吸衰竭并出展至呼吸衰竭并出现现一系列的一系列的并并发发症，既往也称之症，既往也称之为为“哮喘持哮喘持续续状状态态”。发发病机制中，支气管粘膜水病机制中，支气管粘膜水肿肿和粘液栓塞比支气管和粘液栓塞比支气管痉挛痉挛起了更起了更为为重要的作用。重要的作用。类类型型|：重度持：重度持续续哮喘哮喘 哮喘重度、哮喘重度、严严重重发发作作 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘 重度持续性哮喘重度持续性哮喘症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作频繁使用短效频繁使用短效22激激动剂动剂日常生活日常生活严严重受限重受限一般治一般治疗疗效果不佳效果不佳持持续续气流受限和气流受限和/或血气异常或血气异常频频繁加重或使用全身激素繁加重或使用全身激素频频繁急繁急诊诊治治疗疗FEV1FEV1，PEFPEF60%60%预计值预计值PEFPEF日变率日变率30%30%重度、严重哮喘急性发作重度、严重哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也难治性急性重症哮喘。急性气道阻塞和或血气异常。急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。重症哮喘的发病原因重症哮喘的发病原因哮喘触发因素持续存在呼吸道感染糖皮质激素使用不当水、电解质紊乱和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用、受体阻滞剂出现严重的并发症 病理生理机制病理生理机制重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，加，3030次次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。症情严重能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。症情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼吸时间明显延长，呼气期双肺满布哮鳴音，运动。呼吸时间明显延长，呼气期双肺满布哮鳴音，危危重哮喘患者当气道极度痉挛或衰竭无力呼气时，呼吸音重哮喘患者当气道极度痉挛或衰竭无力呼气时，呼吸音或哮鳴音可明显减弱甚至消失，表现为所谓或哮鳴音可明显减弱甚至消失，表现为所谓“静息胸静息胸”注意与急性左心衰竭鉴别注意与急性左心衰竭鉴别 支气哮喘发作与左心衰竭鉴别支气哮喘发作与左心衰竭鉴别 左心衰左心衰左心衰左心衰 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病史病史心脏病史心脏病史 过敏史过敏史症状症状混合性呼吸困难混合性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难咳少量白色粘痰咳少量白色粘痰体征体征两肺对称湿性啰音两肺对称湿性啰音少量哮鸣音少量哮鸣音两肺布满哮鸣音两肺布满哮鸣音X X线线心脏增大，肺淤血心脏增大，肺淤血肺过度充气征肺过度充气征治疗治疗氨茶碱、吗啡氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素可用氨茶碱，肾上腺素禁用禁用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡 哮喘严重程度的评估哮喘严重程度的评估 气道阻塞程度的检查气道阻塞程度的检查 需要动态观察呼出气峰流速（需要动态观察呼出气峰流速（PEFR)PEFR)。如果在急诊室，。如果在急诊室，哮喘患者就诊时哮喘患者就诊时PEFR(30%PEFR(30%预计值，则需要在急诊室继预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次小时测定一次PEFRPEFR，同时应密切观察患者的临床进。，同时应密切观察患者的临床进。动脉血血气分析动脉血血气分析 常规实验室检查常规实验室检查 痰液检查痰液检查 ：可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支：可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。胸部胸部X X线检查：表现为肺过度充气。线检查：表现为肺过度充气。心电图检查心电图检查 重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗 重症哮喘需要紧急处理，严格监护，并及早地判断是否重症哮喘需要紧急处理，严格监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生，哮喘持续状态的治疗强调个体化。有呼吸衰竭的发生，哮喘持续状态的治疗强调个体化。去除病因和诱因去除病因和诱因 吸氧：吸氧：低氧血症是导致重症哮喘死亡的主要原因。低氧血症是导致重症哮喘死亡的主要原因。支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 纠正水电解质紊乱、酸碱失衡纠正水电解质紊乱、酸碱失衡 控制感染控制感染 机械通气机械通气 营养疗法营养疗法 预防并发症预防并发症 支气管扩张剂支气管扩张剂1 1、22受体激受体激动剂动剂：控制哮喘急性：控制哮喘急性发发作症状作症状首首选药选药物物作用机制：作用于呼吸道平滑肌作用机制：作用于呼吸道平滑肌22受体，激活腺苷酸受体，激活腺苷酸环环化化酶酶，使，使细细胞内胞内cAMPcAMP含量增加，游漓含量增加，游漓Ca2+Ca2+减少，松弛支气管平滑肌。减少，松弛支气管平滑肌。药物：短效沙丁胺醇药物：短效沙丁胺醇 4 46h6h，多用于临时给药，多用于临时给药 中效中效特布他林特布他林 6 68h8h 长长效效福莫特福莫特罗罗、沙美特、沙美特罗罗，121224h24h副作用：均有不同程度的心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显副作用：均有不同程度的心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显著，长期单独使用易引起著，长期单独使用易引起22受体功能下受体功能下调调。首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效22受全激受全激动剂动剂 高高剂剂量：沙丁胺醇每次量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg(0.5%0.15mg/kg(0.5%雾雾化溶液化溶液0.03mg/kg0.03mg/kg），最大），最大量量5mg/5mg/次。次。高高频频度：度：严严重重发发作可每作可每20min20min一次，甚至持一次，甚至持续雾续雾化吸入化吸入（0.5mg/kg/h)0.5mg/kg/h)注意：注意：剂剂量大易出量大易出现现相关副作用相关副作用 支气管扩张剂支气管扩张剂2 2、茶碱、茶碱类类：支气管：支气管扩张剂扩张剂，小，小剂剂量量应应用用时时有抗炎作用有抗炎作用作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMPcAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用。浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用。副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降，副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降，严重抽搐死亡。严重抽搐死亡。常用量：常用量：2424小时内尚末使用过茶碱类药物的患者，小时内尚末使用过茶碱类药物的患者，氨茶氨茶碱碱的负荷量的负荷量4 46mg/kg6mg/kg稀释后静注稀释后静注20 20 3030分钟，继以分钟，继以0.6 0.6 0.8 mg/kg.h0.8 mg/kg.h静滴维持。静滴维持。成人氨茶碱总量一般不超成人氨茶碱总量一般不超过过1.5g/1.5g/日日 多索茶碱与氨茶碱效果相当，但副作用小多索茶碱与氨茶碱效果相当，但副作用小 支气管扩张剂支气管扩张剂抗胆碱类药作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射，引起支气管舒张。常用药物：异丙托溴铵（爱全乐）异丙阿托品可吸入异丙阿托品气雾剂，但必与2受体激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，能抑制炎性过程及炎性介质释放，多环节合成，能抑制炎性过程及炎性介质释放，多环节抗炎作用，降低气道反应性。抗炎作用，降低气道反应性。抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抗过敏等。抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抗过敏等。抑制细胞因子的合成。抑制细胞因子的合成。减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿，缓解炎症所致减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿，缓解炎症所致气道阻塞。气道阻塞。增强增强22受体激受体激动剂对动剂对气道平滑肌的松弛作用。气道平滑肌的松弛作用。使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大。有以下列情况之一者，所需激素量较大：以前较长时间应用激素或正在应用激素者同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者。副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。糖皮质激素的治疗糖皮质激素的治疗 使用原则：使用原则：早期早期 足量足量 静脉给药静脉给药 短程短程 尽早尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效22受体激受体激动动剂剂、氨茶碱、必要、氨茶碱、必要时时机械通气等机械通气等 短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限（治疗时限（1010天）：可以突然停药，不需减量治疗，天）：可以突然停药，不需减量治疗，最佳使用剂量最佳使用剂量1mg/kg/d1mg/kg/d。1 1天一次早晨时使用，如果并发感染：可同时结合抗菌治天一次早晨时使用，如果并发感染：可同时结合抗菌治疗疗/抗病毒治疗。抗病毒治疗。适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘危重哮喘 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗静脉给药静脉给药 常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法：甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始4848小时内每小时小时内每小时1 1次，次，（8080160 mg/160 mg/日）日）22天，有效后激素减量天，有效后激素减量50%250%2天，改口服甲泼天，改口服甲泼尼龙尼龙8 mg 28 mg 2次次/天天55天。总疗程约天。总疗程约7 7 1414天，过渡到吸入激素剂型。天，过渡到吸入激素剂型。氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100 100200 mg/200 mg/次，静滴，开始次，静滴，开始2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400 400600 mg/600 mg/日），有效后减量，总疗程日），有效后减量，总疗程7 7 1414天，逐天，逐渐改为口服泼尼龙或吸入激素剂型。渐改为口服泼尼龙或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：停用全身激素：无激素依赖倾向者，控制哮喘症状后可在短期（无激素依赖倾向者，控制哮喘症状后可在短期（3 35 5天）内停药改天）内停药改吸入激素。吸入激素。有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。纠正水电解质紊乱和酸碱失衡纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，形成痰栓，导形成痰栓，导致气道阻塞是哮喘死亡的主要原因之一致气道阻塞是哮喘死亡的主要原因之一。每日静脉补液量。每日静脉补液量25002500300ml,300ml,故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，插胃管注入及静脉故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，插胃管注入及静脉补给，如有心衰时补液量可减少。补给，如有心衰时补液量可减少。故充分水化在急性重症哮喘治疗故充分水化在急性重症哮喘治疗中占有不可忽视的地位，但无明显脱水哮喘患者，则避免过量补液。中占有不可忽视的地位，但无明显脱水哮喘患者，则避免过量补液。纠酸：由于二氧化碳潴留产生呼吸性纠酸：由于二氧化碳潴留产生呼吸性酸中毒酸中毒，以及低氧血症、乳酸，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当用碳酸氢钠，但应避免反生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移馈性通气减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，出，血钾升高血钾升高，但在应用，但在应用22受体激受体激动剂动剂和激素后，和激素后，钾钾排出增多排出增多，加，加上上进进食减少等因素，食减少等因素，可无高血可无高血钾产钾产生生。但当使用碳酸。但当使用碳酸氢钠氢钠及机械通及机械通气后，血气后，血钾钾可明可明显显下降，而出下降，而出现现碱中毒及心律紊乱。故注意定期碱中毒及心律紊乱。故注意定期监监测测血气分析及血气分析及电电解解质变质变化，及化，及时补钾时补钾。重症哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出重症哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出现现低低钾钾、低、低钠钠，如，如过过多多补补液可加重低液可加重低钾钾、低、低钠钠，故大量，故大量补补液液时时更注意防止更注意防止电电解解质质紊乱，紊乱，注意注意监测电监测电解解质变质变化，及化，及时补钾时补钾、补钠补钠。控制感染控制感染 视感染情况，选用相应抗生素或抗病毒治疗，并应注意厌氧菌及二重感染。危重型哮喘机械通气治疗目的危重型哮喘机械通气治疗目的达到治疗目的:迅速纠正低氧血症和高碳酸血症，以及由此产生的一系列对机体的损害为支气管舒张剂等药物综合治疗取得疗效赢得时间让疲劳的呼吸机得到充分的休息和恢复危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证 绝对适应证绝对适应证1 1、即将发生心跳呼吸停止的迹象或已发心跳和呼吸停止的、即将发生心跳呼吸停止的迹象或已发心跳和呼吸停止的2 2、意识障碍进行性恶化，患者出现谵妄、昏迷，不能有效保护自身气、意识障碍进行性恶化，患者出现谵妄、昏迷，不能有效保护自身气道的通畅道的通畅3 3、呼吸浅慢、不规则和、呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象 相对适应证相对适应证1 1、尽管积极、充分、全面药物治疗，病情无好转仍呈进行性恶化趋势。、尽管积极、充分、全面药物治疗，病情无好转仍呈进行性恶化趋势。2 2、呼吸肌衰竭，导致通气不足，二氧化碳潴留，、呼吸肌衰竭，导致通气不足，二氧化碳潴留，PaCO245mmHg PaCO245mmHg3 3、伴发严重的呼吸问题（如顽固性低氧血症），、伴发严重的呼吸问题（如顽固性低氧血症），PaCO2 PaCO2仍继续增高仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒并伴进行性呼吸性酸中毒4 4、伴发严重代谢性酸中毒、伴发严重代谢性酸中毒5 5、心肌严重缺血、心律失常（心动过缓、快速性心律失常）、心肌严重缺血、心律失常（心动过缓、快速性心律失常）危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证 参考指标参考指标不能讲话，尽管费力呼吸。肺部听诊为不能讲话，尽管费力呼吸。肺部听诊为“静息胸静息胸”。呼吸。呼吸频率频率4040次次/分分,伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。气管插管的时机气管插管的时机 患者在强有力有解痉平喘治疗下，病情仍进行性加重，患者在强有力有解痉平喘治疗下，病情仍进行性加重，表现为极度呼吸疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识表现为极度呼吸疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识状态不佳，不能自行排痰，即使其状态不佳，不能自行排痰，即使其CO2CO2不高，不高，PHPH也在接也在接受范围，也应立即进行气管插管机械通气。受范围，也应立即进行气管插管机械通气。现多经口气管插管，避免使用经鼻插管，哮喘患者常有现多经口气管插管，避免使用经鼻插管，哮喘患者常有鼻息肉和鼻窦疾病，使经鼻插管发生困难或插管时发生鼻息肉和鼻窦疾病，使经鼻插管发生困难或插管时发生鼻腔大出血。鼻腔大出血。上机时机的把握上机时机的把握重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。可先采用无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低耗氧量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。哮喘机械通气的基本原则哮喘机械通气的基本原则在保证SaO290%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。哮喘机械通气的通气模式哮喘机械通气的通气模式开始全部选择同步间歇指令通气和呼吸末正压通气（SIMV+PEEP),是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰栓形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通气策略。镇静剂应用镇静剂应用重症哮喘患者在进行气管插管机械通气的时候，重症哮喘患者在进行气管插管机械通气的时候，如果出现患者躁动不安、严重人机对抗，致使通如果出现患者躁动不安、严重人机对抗，致使通气量严重不足、缺氧加重时可考虑应用。气量严重不足、缺氧加重时可考虑应用。地西泮：地西泮：常规用量常规用量10mg10mg静注，静注，4 4小时可重复一小时可重复一次或微泵维持注射，次或微泵维持注射，2424小时总量为小时总量为40 40 50mg 50mg。米达唑仑：米达唑仑：先静脉注射先静脉注射2 23mg,3mg,随后以随后以0.05mg/kg.h0.05mg/kg.h微泵维持注射。微泵维持注射。机械通气的撤离机械通气的撤离机械通气治疗需时较短，大部分在72h内，一般不会发生撤机困难。当患者哮鸣音明显减少，呼吸音趋于正常，神志清醒、气道阻力接近正常，即可试验停机。对于体弱、一般状态差或有并发症发生的患者，撤机过程可能长一些。