短程在线失眠认知行为治疗预防急性失眠慢性化的多中心随机对照研究.pdf

l I lll lII I 1ll l II ll IY 3 8114 0 4分类号UDC宓绥气L I 挑编号角方霜纠六膨博士学位论文短程在线失眠认知行为治疗预防急性失眠慢性化的多中心随机对照研究E f f e c t i v e n e s so fb r i e fE a i dc o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o ri n s o m n i at op r e v e n tt h ed e v e l o p m e n to fc h r o n i ci n s o m n i af r o ma c u t ei n s o m n i a：am u l t i c e n t e rr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l导师姓名专业名称培养类型论文提交日期张斌临床医学(八年制)专业型(临床强化型)2 0 2 0 年9 月2 0 日万方数据南方医科大学2 0 1 2 级临床医学(八年制)专业博士学位论文短程在线失眠认知行为治疗预防急性失眠慢性化的多中心随机对照研究E f f e c t i v e n e s so fb r i e fE-a i dc o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o ri n s o m n i at op r e v e n tt h ed e v e l o p m e n to fc h r o n i ci n s o m n i af r o ma c u t ei n s o m n i a：am u l t i c e n t e rr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l课题来源：广州市哲学社会科学发展“十三五”规划(2 0 18 G Z G J 5 8)国家自然科学基金会(8 2 0 7 1 4 8 8 1学位申请人导师姓名专业名称培养类型培养层次所在学院答辩委员会主席答辩委员会成员杨璐璐张斌临床医学(八年制)专业型(临床强化型)博士第一临床医学院贾福军万威松何红波侯彩兰温金峰主任医师教授主任医师主任医师主任医师2 0 2 0 年9 月2 0 日广州万方数据博士学位论文短程在线失眠认知行为治疗预防急性失眠慢性化的多中心随机对照研究博士研究生：杨璐璐指导老师：张斌摘要研究目的：本研究旨在检验短程在线失眠认知行为治疗(e a i dC o g n i t i v eB e h a v i o r a lT h e r a p yf o rI n s o m n i a，e C B T I)是否可以预防急性失眠向慢性失眠障碍的转化，以及是否可以改善急性失眠患者的失眠严重程度、睡眠个人信念与态度、不良睡眠卫生习惯、入睡前觉醒程度、应激情景下失眠的易感程度、白天嗜睡程度、抑郁焦虑症状以及生活质量。研究方法：本研究是一项多中心随机对照研究，纳入符合标准的1 9 2 名急性失眠患者，通过简单随机方法分至e C B T I 组(n=9 5 例)和对照组(n=9 7 例)。e C B T I 组接受1 周的短程在线失眠认知行为治疗，包括睡眠卫生教育、睡眠限制、刺激控制、放松训练、认知疗法、安眠药科学观以及简要回顾。对照组则不接受任何干预。分别在基线、干预开始后第2 周、干预开始后第1 2 周进行评估。主要疗效指标：慢性失眠障碍发生率。次要疗效指标：失眠严重程度指数(I S I)、睡眠信念与态度量表(D B A S)、睡眠卫生习惯量表(S H P S)、入睡前觉醒量表(P S A S)、福特应激失眠反应测试量表(F I R S T)、E p w o r t h 嗜睡量表(E S S)、医院用抑郁焦虑量表(H A D S)、简版生活质量量表第二版(S F 1 2 v 2)。使用S P S S 2 6 0 对数据进行描述性分析、t 检验、卡方检验、重复测量方差分析等。实施疗效终点分析时，意向治疗人群用于主要分析，符合方案人群用于一致性检验。在意向治疗人万方数据摘要群分析中，采用末次观测值结转法处理缺失的疗效数据。研究结果：(1)在干预后第1 2 周，与对照组相比，e C B T I 组受试者的慢性失眠发生率明显降低(3 3 3 2 8 8 4 与6 5 8 5 0 7 6 ，P O 0 0 1)。(2)在干预后，与对照组相比，e C B T I 组的受试者在I S I 量表总分、E S S 量表总分、P S A S 量表总分、F I R S T 量表总分、S H P S 量表总分、H A D S D e p r e s s i o n量表总分显著降低，S F 1 2 v 2 的M C S 和P C S 总分显著升高(I S I：r 1 2=0 0 5 5；E S S：1 1 2=0 1 2 5；P S A S：r 1 2=O 1 4 8，F I R S T：r 1 2=0 0 7 9；S H P S：T 1 2=O 3 11；H A D S-D e p r e s s i o n：1 1 2=0 0 7 5：S F 1 2 v 2P C S：q 2=0 1 8 1；S F 一1 2 v 2M C S：q 2=0 1 3 6，总的时间组别交互作用，P O 0 5)。在符合方案人群进行相同分析得到的结果一致。研究结论：短程在线失眠认知行为治疗是预防急性失眠慢性化的有效工具。此外，它还可以改善急性失眠患者的失眠严重程度、不良睡眠卫生习惯、入睡前觉醒程度、应激情景下失眠的易感程度、嗜睡程度、抑郁症状以及生活质量。关键字：急性失眠慢性化失眠认知行为治疗抑郁焦虑生活质量万方数据博士学位论文E f f e c t i v e ne s so fb r i e fE-a i dc o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o ri n s o m n i at op r e v e n tt h ed e v e l o p m e n to fc h r o n i ci n s o m n i af r o ma c u t ei n s o m n i a：am u l t i-c e n t e r,r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lo b j e c t i v e s：N a m e L u l uY a n gS u p e r v i s o r：B i nZ h a n gA B S T R A C TT oe v a l u a t et h ee f f e c t i v e n e s so fab r i e fe-a i dc o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o ri n s o m n i a(e C B T I)p r o g r a mi np r e v e n t i n gt h et r a n s i t i o nt oc h r o n i ci n s o m n i a f r o ma c u t ei n s o m n i a I na d d i t i o n，t h ei m p a c t so fb r i e fe C B T Ip r o g r a mo ni n s o m n i as e v e r i t y，d y s f u n c t i o n a lb e l i e f sa n da t t i t u d e sa b o u ts l e e ps c a l e，d a y t i m es l e e p i n e s s，p r e s l e e pa r o u s a l，s l e e pr e a c t i v i t y，s l e e ph y g i e n ea n dp r a c t i c e s，d e p r e s s i v ea n da n x i e t ys y m p t o m s，a n dq u a l i t yo fl i f ew e r ea l s oe x a m i n e d M e t h o d s：T h i si sap r a g m a t i ct w o a l m，m u l t i c e n t e ra n dr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l At o t a lo f1 9 2p a r t i c i p a n t s(m e a n S D a g e，3 5 3 1 0 9 y e a r s；11 8w o m e n 6 1 5 )m e e t i n gi n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i aw e r er a n d o m l ya s s i g n e dt oe C B T Ig r o u p(n=9 5)o rc o n t r o lg r o u pf n=9 7)T h eb r i e fe C B T Ic o n s i s t so f7c o n s e c u t i v ed a i l ys e s s i o n sw i t ha p p r o x i m a t e l y15m i n u t e sf o re a c hs e s s i o n T h es e s s i o n si n c l u d e ds l e e ph y g i e n ee d u c a t i o n，s l e e pr e s t r i c t i o n，s t i m u l u sc o n t r o l，r e l a x a t i o na u d i o s，c o g n i t i v ec o m p o n e n t s，i n f o r m a t i o na b o u ts l e e p i n gm e d i c a t i o n，a n dab r i e fo v e r v i e w A s s e s s m e n t sw e r ec o n d u c t e do n l i n ea tw e e k0(b a s e l i n e)，w e e k2(p o s t-t r e a t m e n t)a n dw e e k12(f o l l o w-u p)，r e s p e c t i v e l y T h ep r i m a r yo u t c o m ew a st h ei n c i d e n c eo fc h r o n i ci n s o m n i a T h e万方数据A B S T R A C Ts e c o n d a r yo u t c o m e sw e r et h eI n s o m n i aS e v e r i t yI n d e x(I S I)，t h eD y s f u n c t i o n a lB e l i e f sa n dA t t i t u d e sa b o u tS l e e p-3 0i t e m s(D B A S-3 0)，E p w o r t hS l e e p i n e s sS c a l e(E S S)，P r e-s l e e pA r o u s a lS c a l e(P S A S)，F o r dI n s o m n i aR e s p o n s et oS t r e s sT e s t(F I R S T)，S l e e pH y g i e n ea n dP r a c t i c e sS c a l e(S H P S)，H o s p i t a lA n x i e t ya n dD e p r e s s i o nS c a l e(H A D S)，a n dS h o r t-F o r m1 2-I t e mH e a l t hS u r v e yv e r s i o n2(S F 一1 2 v 2)S P S S 2 6 0w a su s e df o rd e s c r i p t i v es t a t i s t i c s，t-t e s t，C h i-s q u a r et e s t，a n dR e p e a t e dM e a s u r e sa n a l y s i so fv a r i a n c e(R M A N O V A)，e t c M a i na n a l y s e sw e r eo na ni n t e n t t o-t r e a t(I T T)b a s i s，a n dP e rp r o t o c o l(P P)a n a l y s i sw a su s e df o rt h ec o n s i s t e n c yt e s t I nI T Ta n a l y s i s，l a s to b s e r v a t i o nc a r r i e df o r w a r d(L O C F)m e t h o dw a su s e dt oi m p u t ea n ym i s s i n gd a t a R e s u l t s：A tw e e k1 2，t h ei n c i d e n c eo fc h r o n i ci n s o m n i aw a ss i g n i f i c a n t l yl o w e r(3 3 3 2 8 8 4 V S6 5 8 5 0 7 6 ，P O 0 5)S i m i l a rr e s u l t sw e r es e e ni nt h ep e r p r o t o c o lp o p u l a t i o n C o n e l u s i o n s：T h i sb r i e fe C B T Ip r o g r a mi sa ne f f e c t i v et o o lt op r e v e n tt h ec h r o n i c i t yo fa c u t ei n s o m n i a I na d d i t i o n，i ta l s oi m p r o v e si n s o m n i as e v e r i t y，d a y t i m es l e e p i n e s s，p r e s l e e pa r o u s a l，s l e e pr e a c t i v i t y，s l e e ph y g i e n ea n dp r a c t i c e s，d e p r e s s i v es y m p t o m s，a n dq u a l i t yo fl i f ei np a t i e n t sw i t ha c u t ei n s o m n i a K E Y W O R D SA c u t ei n s o m n i a；C h r o n i c i t y；C o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o ri n s o m n i a；D e p r e s s i o n；A n x i e t y；Q u a l i t yo fl i f e万方数据博士学位论文目录摘要IA B S T R A C T i目录1第一章前言11 1急性失眠的诊断11 2 失眠的理论模型31 3急性失眠的治疗现状41 4 急性失眠的研究现状及不足91 5 研究设计1 0第二章对象及方法1 22 1研究对象1 22 2 研究工具132 3 随机化分组1 82 4 干预手段182 5盲法2 12 6 分析人群概述2 12 7统计方法2 1第三章研究结果2 33 1筛选流程及治疗完成情况2 33 2 社会人口学特征2 53 3主要疗效2 73 4次要疗效2 8万方数据目录3 5 治疗依从性、执行困难程度和感知帮助度3 6第四章讨论4 2第五章局限性4 7第六章结论4 8参考文献4 9附录5 5成果一7 2致谢7 3南方医科大学学位论文原创性声明7 4万方数据博士学位论文第一章前言1 1 急性失眠的诊断失眠是常见的睡眠问题之一，全世界约有3 0 5 0 的人口经历过急性失眠的困扰，而约有1 0 的人符合慢性失眠障碍的临床诊断标准。随着生活节奏的不断加快和电子设备的不断普及，失眠人群呈现不断增长的趋势卜3。失眠可以引起社会和经济的巨大损失，研究显示失眠障碍者的卫生经济学负担为5 0 1 0 美金人年，而睡眠良好者为4 2 2 美金人年。止L#I-，失眠障碍对社会经济造成的间接损害，如出勤率低、工作效率低、工伤及病假，显著高于直接损害，而且失眠障碍还是多种躯体疾病和精神障碍的前驱症状和维持因素4 一。失眠障碍(I n s o m n i ad i s o r d e r)是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。根据精神障碍诊断与统计手册(第五版)(D i a g n o s t i ca n dS t a t i s t i c a lM a n u a lo f M e n t a lD i s o r d e r s，D S M 5)，失眠障碍的诊断标准如下：(1)患者主诉对睡眠数量或质量不满意，伴有下列1 项(或更多)相关症状：入睡困难(儿童可以表现为在没有照料者的干预下入睡困难)。维持睡眠困难，其特征表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难(儿童可以表现为在没有照料者的干预下再入睡困难)。早醒，且不能再入睡。(2)该睡眠障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能方面的损害。(3)每周至少出现3 晚睡眠困难。(4)症状持续超过3 个月；(5)尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。(6)失眠不能用其他睡眠觉醒障碍来更好地解释，也不仅仅出现在其他睡眠觉醒障碍的病程中(如：发作性睡病、异态睡眠等)。(7)失眠不能归因于某种物质(如，滥用的毒品、药物等)的生理效应。(8)共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。当以上症状持续少于3 个月时，但符合频率、强度、痛苦和或损害的全部诊断标准，则判定为急性失眠(A c u t ei n s o m n i a)或短期失眠(S h o r t t e r mi n s o m n i a)6。根据睡眠障碍国际分类第三版(I n t e r n a t i o n a lC l a s s i f i c a t i o no fS l e e pD i s o r d e r sT h i r dE d i t i o n，I C S D 3)，急性失眠的诊断标准如下：必须满足(1)一(5)：(1)万方数据第一章前言患者主诉，或由患者家长或照护者发现，以下一项或多项症状：入睡困难；睡眠维持困难；比期望的时间更早醒来；在适当的作息时间不愿上床睡觉；在无父母或照护者干预的情况下难以入睡。(2)患者或家长或照顾者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下一项或多项症状：疲劳或缺乏精力；注意力、专注力、或者记忆力下降；在社交、家庭、职业或学业等功能受到损害；情绪易烦躁或易激动；白天嗜睡；行为问题(如多动、冲动或攻击性行为等)；积极性、精力或动力不足；增加发生错误、事故的倾向；对睡眠过度关注或不满意。(3)以上睡眠和觉醒的异常不能完全被睡眠机会不充足(如给予了充足的睡眠时间)或睡眠环境不佳解释(如环境安全、黑暗、安静、舒适)所解释。(4)以上睡眠困难和相关的日间症状持续少于3 个月；(5)以上睡眠、觉醒困难不能被其他睡眠障碍更好地解释。在I C D 1 0 中，虽然I C D 1 0 对急性失眠没有具体的诊断，但可以根据非器质性失眠(N o n o r g a n i ci n s o m n i a，N I)(F 5 1 0)的诊断定义中进行推断。非器质性失眠的诊断标准为如下：(1)主诉难以入睡或难以维持睡眠，或睡眠质量差；(2)症状每周至少发生3 次，持续至少1 个月；(3)担-t l,失眠，并在夜间和白天对睡眠问题过度关注；(4)不能令人满意的睡眠数量和或质量导致明显的困扰或干扰日常生活。非器质性失眠在严重程度方面并没有提供关于定性(例如，轻度、中度或严重)或定量(例如，入睡潜伏期或睡后觉醒时间大于等于3 0 分钟)的标准。综合以上的条件，急性失眠可以定义为症状持续时间少于一个月的非器质性失眠8。关于上述3 个标准对急性失眠的定义，就持续时间而言，D S M 5 和I C S D 3给定的时间为3 个月，而I C D 1 0 则将持续时间限制为1 个月以内。在应激源方面，I C D 1 0 和I C S D 3 都要求确定诱发因素，而D S M 5 却未作要求。另外，在I C D 1 0 中，诱发因素仅限于心理社会应激源，而在I C S D 1 0 中，则包括了心理或器质因素。在频率方面，D S M 5 和I C D 1 0 都规定了“每周至少3 次”的最低频率要求，而I C S D 3 则对症状发生频率未做明确的要求。而关于症状严重程度方面，三者都未提供具体的定量标准。万方数据博士学位论文1 2 失眠的理论模型目前失眠的理论模型主要有4 种，包括3-P 模型、威胁感知的高风险模型、L u n d ha n dB r o m a n S 的交互式模型、心理生物性抑制模型9,1 0o1 2 13-P 模型(3 PM o d e l)S p i e l m a n l l 等人于1 9 8 7 年提出一个从正常睡眠到慢性失眠的的发展模型，3 P 模型，即前置因子(P r e d i s p o s i n gf a c t o r)、触发因子(P r e c i p i t a t i n gf a c t o r)、维持因子(P e r p e t u a t i n gf a c t o r)。前置因子是指失眠的先天因素，如生理过度亢奋、完美型人格、易忧虑的个性特征以及先天睡眠系统稳定性差等，前置因子的存在降低了失眠的阈值。触发因子是指直接引起失眠的原因，如生活重大事件、躯体疾病、无法应对的巨大压力等。维持因子是指应对短期失眠所产生的致使睡眠问题持续的不良模式，如入睡前担心睡眠问题、延长卧床时间或引用大量含有咖啡因的饮料等。针对急性失眠，则主要聚焦于前置因子和触发因子，前置因子使某些人群更容易出现失眠，此刻若再出现诱发因素，即触发因子，则可能导致失眠的发生和发展。而防止急性失眠慢性化，则要重点对维持因子进行干预。1 2 2 威胁感知的高风险模型(H i g hR i s kM o d e lo f T h r e a tP e r c e p t i o n，H R M T P)P e r l s t r o m 和W i c k r a m a s e k e r a 于19 9 8 年从躯体形式障碍的研究中提出了一个失眠模型1 2，此模型的核心原理是，感知到的威胁会导致高度生理唤醒，抑制了正常的睡眠过程。此外，唤醒水平是通过四种倾向因素的相互影响的：对催眠的高度易感性、高度神经质、高压抑性以及灾难化倾向。这四种特征以2 种方式相互作用：一是通过增加对感知到的威胁的敏感度，二是通过放大对威胁的共鸣。这个模型的主要优势是通过详细描述了具体情况以阐明急性失眠发生的机制，但是其主要缺点则是由于其明确了具体的情况，而导致其他的相关因素容易被忽略。1 2 3L u n d ha n dB r o m a n s 的交互式模型(L u n d ha n dB r o m a n si n t e r a c t i v eM o d e l)L u n d h 和B r o m a n 于2 0 0 0 年提出了一个从正常睡眠到慢性失眠的发展模型3万方数据第一章前言1 3，其核心原理是慢性失眠的发病机制是一种双过程现象。第一个过程(睡眠干扰)与大多数失眠模型类似：失眠是一个高度唤醒的现象。L u n d h 和B r o m a n 进一步指出，高度唤醒水平受到个体倾向的缓慢影响(如由于情绪敏感或在压力性事件之后缓慢形成的低唤醒阈值)。第二个过程为对失眠的主观的评估成分，换句话说，患者必须意识到睡眠问题导引的不良后果。另外，完美主义的人格特征在失眠的发生发展中也相当重要，因此被纳入评估中。这个模型的主要优点是它反映了正常睡眠到急性失眠的转换，并提供了评估的手段，此外，这个模型还对压力反应的个体内部差异提供了解释。然而此模型的缺点在于其并未阐明这两个过程具体的相互作用过程。1 2 4 心理生理性抑制模型(T h ep s y c h o b i o l o g i c a li n h i b i t i o nm o d e l)C o l i n A E s p i e 于2 0 0 2 年提出了失眠的发生发展和维持模型1 4。此模型的独特在于，与其他失眠模型不同，它强调的不是抑制睡眠的“高觉醒状态”，而是失眠是无法抑制清醒。该模型指出，正常睡眠作为机体的一种生物功能，有2 个固有特征，即可塑性和自动性。可塑性是通过消除干扰睡眠的心理社会或环境应激源的影响而发挥作用，而自动性是指睡眠如何在自然环境下调整的非自愿特性。这两个过程不仅对外部触发因素和事件产生反应，而且还对心理和生理产生的内源性因素做出反应。在这个模型中，急性失眠被定义为压力(感知的或实际的)的自然后果。一般来说，在去除外在因素之后，机体应在可塑性和自动性的调整下逐渐回归到正常睡眠。然而，如果注意力、认知和与睡眠相关的努力等几个因素出现的话，则会影响到恢复正常睡眠的过程。这个模型的主要优势在于它集中于抑制觉醒的失败，从新的角度分析失眠的发生和发展，它将急性失眠定义为正常生物过程的一部分，而只有慢性失眠才是病理性的。此模型主要的缺点是并没有详细讨论失眠是否可以恢复的时机和条件。1 3 急性失眠的治疗现状目前，针对慢性失眠障碍，已有相关的指南基于强力的证据，推荐失眠认知行为治疗为慢性失眠障碍的一线治疗方案1 5。然而，对于急性失眠，目前还没有明确的治疗指南。中国失眠障碍诊断和治疗指南对急性失眠的治疗原则做了4万方数据博士学位论文如下建议7：急性失眠往往可以找到相关的诱发因素，去除这些诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠障碍。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于急性失眠患者需要积极进行治疗。早期进行心理行为干预和或药物治疗，对于防止急性失眠转化为慢性失眠障碍非常重要。关于急性失眠的药物治疗，由于药物可能引起的不良反应，在使用前应综合考虑其带来的风险与利益，尤其对于老年失眠人群。目前，F D A 批准的用于治疗失眠的药物有苯二氮种类和非苯二氮卓类，苯二氮卓类包括氟西泮、替马西泮、三唑仑、艾司唑仑、夸西泮，而非苯二氮卓类主要包括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆、雷美替胺(褪黑素激动剂)、苏沃雷生(食欲素受体拮抗剂)、多塞平、巴比妥和司可巴比妥(巴比妥类)、苯海拉明和多西拉敏(抗组胺药)。药物治疗的优势在于立刻的但暂时的缓解失眠症状，预防因每天就寝时焦虑加重而导致的习惯性失眠。然而其劣势不可忽视，镇静催眠药常见的副作用有困倦、嗜睡、乏力、头晕，大剂量时可引起共济失调、暂时性的遗忘等，而在老年人中副作用更加突出。一项病例交叉研究显示短期和长期使用非苯二氮卓类药物与住院老人跌倒风险增加均存在相关性1 6。英国学者开展了一项回顾性队列研究，研究纳入了1 9 9 8 年至2 0 0 1 年间3 4 7 2 7 名年龄在1 6 岁及以上的首次使用抗焦虑和(或)安眠药的患者，以及6 9 4 1 8 名年龄、性别匹配的没有使用此类药物的对照组，结果显示，在使用抗焦虑药和催眠药的患者中，其在7 年内的死亡风险显著增加，而几乎所有类型的安眠药都增加死亡率1 7。综述分析结果表明，在2 8 项研究中，有2 5 项研究显示苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物增加交通意外的发生率1 8,1 9。一项荟萃分析研究了美国食品和药物管理管理局批准的4 种安眠药(右佐匹克隆、唑吡坦、扎列普隆、瑞格菲隆)，并结合己发表的研究，探索了随机分配至安眠药组和安慰剂组的感染风险比，4 3 8 3 名参与者纳入随机对照研究，其中安眠药组中的6 0 6 人和安慰剂组中的2 0 0 人有发生某种类型感染(风险L t=1 4 4，9 5 可信区间1 2 5 1 6 4，P 0 0 0 0 0 1)，亚组分析表明，单独使用右佐匹克隆和唑吡坦与报道的感染有关，而扎列普隆和瑞格菲隆的研究资料不足以进行有效的二级M e t a 分析。此外，研究还发现安眠药与增高的癌症风险有关，还可增加万方数据第一章前言抑郁症的发病风险，但不影响之前有抑郁的患者2 0 此外，国外精神科专家S o n i aA n c o l i I s r a e l 指出2 1，针对患有老年失眠人群，在做出使用药物治疗的决定前，应要综合考虑失眠症状的严重程度、对白天日常生活的影响、目前的用药方案以及急性失眠转变成慢性失眠的潜在风险。美国学者D e b o r a hA n t a i O t o n g 的研究显示，针对急性失眠，只有当失眠导致严重的、无法治愈的个人压力时才可考虑使用非苯二氮卓类药物。其他关于安眠药安全性的问题有：(1)关于目标人群的安全剂量未知：比如酒精滥用者、老年人、肥胖人群、慢性阻塞性肺部等；(2)与其他条件结合可增加死亡风险：老年、肥胖、阿片类药物使用等；(3)医生往往忽视安眠药致死的因素(如阻塞性睡眠呼吸暂停患者的安眠药使用)；(4)安眠药和其他药物的不安全合并用药情况普遍。在心理治疗方面，作为慢性失眠障碍一线治疗的失眠认知行为疗法(C o g n i t i v eB e h a v i o r a lT h e r a p yf o rI n s o m n i a，C B T I)2 2，目前著名睡眠医学专家E l l i s 己针对C B T I 在干预急性失眠的疗效做了初步的尝试和探索2 3,2 4,发现C B T I能有效改善急性失眠患者的症状，提高缓解率。C B T I 主要包括认知疗法、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松疗法以及睡眠卫生教育。认知疗法是帮助失眠患者改变对睡眠和失眠的不合理信念和态度。关于认知与行为，美国心理学家埃利斯提出了情绪A B C 理论模型2 5。A 表示激发事件，B 表示个体针对此激发事件产生的一些信念，即对这件事的一些看法、解释，C表示产生的情绪和行为的结果。此理论认为激发事件只是引发情绪和行为后果的间接原因，而引起的直接原因则是个体对激发事件的认知和评价而产生的信念。因此，针对这些负面的认知与评价进行干预至关重要。在失眠患者中，不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。常见的不合理信念和态度有“一定要有八小时的睡眠才能令我感到精力充沛”、“已经几晚睡不着了，我今晚一定要睡着”、“睡得不好一定会影响我第二天的表现”、“如果我前一晚睡得不好，我应该要减少日间消耗体力的活动”、“今天表现这么差，一定是因为我昨天晚上睡不好”、“昨天晚上睡不好，今天哪里都不要去了”等等。这些不良信念与认知增加患者的焦虑和压力，并加深睡眠困扰，导致失眠万方数据博士学位论文的恶性循环，另外还容易影响患者执行失眠行为疗法策略的依从性。而C B T I 中的认知疗法则是帮助长期失眠患者识别和改变对睡眠和失眠的一些不当的想法和信念，包括建立更现实的视角，加强对睡眠问题的控制感，以及避免给自己施加过度的压力以达到自我的标准，因为它可能会增加焦虑并使失眠持续化。睡I I I I I；I 疗法，是通过睡I I I I I I i I 减少卧床时间，增加睡I I I I 动力，增加睡眠的连续性，提高睡眠效率。睡眠需求受以下因素影响：睡眠驱动力(H o m e o s t a t i cS l e e pD r i v e)和生物节律(C i r c a d i a nD r i v e s)2 6。睡I I I I!动力，只要我们醒着，大脑就会不断在积累睡眠的需求，清醒时间越长，睡眠的驱动力就越强，让人越容易入睡。生物节律，在生物时钟的影响下，规则而重复的节律行为，如吃饭、睡觉、荷尔蒙分泌，另外，生理时钟也受环境因素影响：例如光线、饮食时间、运动，其中光线(尤其是蓝光)的影响最明显。睡眠限制治疗程序：(1)让患者记录过去1 2 周的睡眠日记，计算最近1 2 周的平均实际睡眠时长，以此规划未来可躺在床上的时间，但应保证患者的卧床时间一般不少于5 小时；(2)与患者一起根据实际需要，制定每天早上起床的时间；(3)计算“上床时间”和“起床时间”：起床时间平均睡眠时间=上床时间；(4)当预先设定的上床时间到达并且出现睡意时，则上床睡觉；(5)无论工作日、周末或是节假日，都遵守预先设定的上床和起床时间；(6)根据新的睡眠效率计算和重新设定睡眠时间表，每周可以调整1 5 3 0 分钟，如果睡眠效率超过9 0，则睡眠时间可以增加1 5 3 0 分钟，如果睡眠效率低于8 5，则睡眠时间可以减少15 3 0 分钟，如果睡眠效率在8 5 9 0 之间，则维持原先设定的睡眠时间段。通过逐步增加患者的睡眠时间，直至达到所需的睡眠时长”。睡眠压缩(S l e e pC o m p r e s s i o n)则是睡眠时间限制的另外一种形式，原则是较为温和地，逐渐地限制患者卧床时间，这种方法更容易被传统限制法非常抗拒、感到特别焦虑紧张的患者接受，以及存在日间嗜睡的患者和老年患者。刺激控制疗法，是通过减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间的正向联系，并使机体形成正常的睡眠觉醒节律。失眠患者常常夜复一夜地躺在床上睡不着，因此逐渐地把床卧室与清醒(也包括焦虑、沮丧等负面情况)“配对”起来，万方数据第一章前言随着时间的推移，会导致床卧室自动触发清醒的感觉以及焦虑、沮丧等负面情绪，而刺激控制疗法就是打破这种床和醒的配对，加强床与睡之间的联系2 8。刺激控制治疗的重点是：(1)感觉到有睡意时才上床；(2)勿在床上从事除了睡眠和性行为以外的活动；(3)如果在1 5 分钟内无法入睡，则起身离开床和卧室，到其他区域做一些让自己放松的活动，当再度感觉到睡意时再回到卧室里上床睡觉，若仍无法入睡或在半夜醒来，必须重复上述做法。需要注意的是，睡不着离开房间后，不要带着自己最终还是会回到床上的念头，同时起床后进行的活动，要温和、平静，在保证安全的前提下尽量让灯光保持稍暗一些，不要抽烟、饮食或者做一些激烈的运动；(4)无论前一天晚上睡得如何，设定闹钟让自己有一个规律的起床时间。一般来说，条件反射的建立是一个缓慢的过程，需要持之以恒才能见到明显的疗效。放松疗法，比较适用于入睡困难或夜间醒后难以再次入睡的高觉醒水平患者。放松疗法通过肌肉放松，使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛，从而使机体保持内环境平衡与稳定，向着有利于睡眠的方向发展。放松疗法主要包括腹式呼吸训练、冥想、正念、渐进式肌肉放松、引导想象、瑜伽、自体训练等”。研究证明3 0，进入松弛状态可使大脑皮层的唤醒水平下降，并提高副交感神经活动包括心率减慢、血压下降、皮肤温度升高、增强胃肠运动和分泌功能等。放松疗法通常被认为是经济、安全、有效的，一般用作辅助治疗，然而，值得注意是，没有一