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中国医学影像学杂志 2023 年 第 31 卷 第 9 期 胸部影像学论著 939 18F-FDG PET/CT 联合增强联合增强 CT 对肺部混合磨玻璃结节的诊断价值对肺部混合磨玻璃结节的诊断价值 高沁怡1,2，张智文1，许亦凡2，王伟2，史讯2*1.江苏医药职业学院建湖临床学院，江苏 盐城 224000；2.南通大学第四附属医院（盐城市第一人民医院）PET/CT 影像中心，江苏 盐城 224000；*通信作者 史讯 【基金项目基金项目】江苏医药职业学院建湖临床学院科研项目（20229JH33）【摘要摘要】目的目的 探讨18F-FDG PET/CT 联合增强 CT 对肺部混合磨玻璃结节（mGGN）的诊断价值。资料与方法资料与方法 回顾性分析2019 年 1 月2021 年 12 月于南通大学第四附属医院进行 PET/CT 和增强 CT 检查的 57 例单发 mGGN，根据病理亚型及临床意义不同将 mGGN 分为 A组（炎性结节组，9 例）、B 组（腺体前驱病变-微浸润腺癌组，21 例）及 C 组（浸润性腺癌组，27 例），分析 PET/CT 的最大标准化摄取值（SUVmax）、增强 CT 强化净增值（CT）和肿瘤微血管 CT 成像征对 mGGN 的诊断效能。结果结果 A 组与 B 组比较：SUVmax 联合 CT 及肿瘤微血管 CT 成像征预测 mGGN 的效能优于单独 PET/CT 参数及增强 CT 参数，差异有统计学意义（P=0.003、0.026）。B 组与 C 组比较：SUVmax 联合 CT 及肿瘤微血管 CT 成像征预测 mGGN 的效能优于 PET/CT 参数，但差异无统计学意义（P0.05）；SUVmax 联合 CT 及肿瘤微血管 CT 成像征预测 mGGN 的效能优于增强CT 参数，差异有统计学意义（P=0.048）。PET/CT 参数、增强 CT 参数、SUVmax 联合 CT 及肿瘤微血管 CT 成像征对 A 组和 B 组的诊断准确度分别为 40.00%、76.67%、93.33%；对 B 组和 C 组的诊断准确度分别为 77.08%、45.83%、79.17%。结论结论 PET/CT 联合增强 CT 对 mGGN 的诊断效能优于两者单一诊断，且有助于提高 mGGN 的诊断准确度。【关键词关键词】肺疾病；肺；肺肿瘤；体层摄影术，X 线计算机；正电子发射断层显像术；氟脱氧葡萄糖 F18【中图分类号中图分类号】R563；R734.2；R445.3；R445.6 【DOI】10.3969/j.issn.1005-5185.2023.09.007 18F-FDG PET/CT Combined with Enhanced CT in Diagnosis of Pulmonary Mixed Ground-Glass Nodules GAO Qinyi1,2,ZHANG Zhiwen1,XU Yifan2,WANG Wei2,SHI Xun2*Department of PET/CT,the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University(Yancheng First Peoples Hospital),Yancheng 224000,China;*Address Correspondence to:SHI Xun;E-mail:【Abstract】Purpose To investigate the diagnostic value of 18F-FDG PET/CT combined with enhanced CT in mixed ground-glass opacity nodule(mGGN).Materials and Methods Fifty-seven patients with single mGGN who underwent PET/CT and enhanced CT examination in the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed,according to different pathological subtypes and clinical significance,mGGN was divided into group A(inflammatory nodule,9 cases),group B(precursive glandular disease to minimally invasive adenocarcinoma,21 cases)and group C(invasive adenocarcinoma,27 cases),and the diagnostic value of SUVmax,enhanced net value added(CT)and tumor microvascular CT imaging sign for mGGN was analyzed.Results Compared between group A and group B,the diagnostic efficacy of SUVmax combined with CT and tumor microvascular CT imaging sign in predicting mGGN was statistically better than that of PET/CT parameter or enhanced CT parameter(P=0.003,0.026).Compared between group B and group C,the diagnostic efficacy of SUVmax combined with CT and tumor microvascular CT imaging sign in predicting mGGN was better than that of PET/CT parameter,but showed no statistical difference(P0.05);the diagnostic efficacy of SUVmax combined with CT and tumor microvascular CT imaging sign in predicting mGGN was statistically better than that of enhanced CT parameter(P=0.048).The diagnostic accuracy of PET/CT parameter,enhanced CT parameter and combined parameter in group A and B were 40.00%,76.67%and 93.33%,respectively;the diagnostic accuracy of the above parameters in group B and group C were 77.08%,45.83%and 79.17%,respectively.Conclusion The diagnostic efficiency of PET/CT combined with enhanced CT for mGGN is better than that of PET/CT or enhanced CT alone,and it is beneficial to improve the diagnostic accuracy of mGGN.【Key words】Lung diseases;Lung;Lung neoplasms;Tomography,X-ray computed;Positron-emission tomography;Fluorodeoxyglucose F18 Chinese Journal of Medical Imaging,2023,31(9):939-942,944胸部影像学论著 中国医学影像学杂志 2023 年 第 31 卷 第 9 期 940 肺部磨玻璃结节与肺腺癌密切相关，其中肺部混合磨玻璃结节（mixed ground-glass opacity nodule，mGGN）实性成分比例0.5是鉴别肺腺癌浸润性的重要指标1。既往研究发现实性成分比例0.5的mGGN中并非均为非典型增生和原位腺癌，微浸润腺癌和浸润性腺癌仍占一定比例，而实性成分比例0.5的mGGN中也有部分为原位腺癌及非典型增生2-3，因此mGGN的精确诊断及精准医疗目前仍具有较大挑战。近年高分辨率CT、增强CT、PET/CT对mGGN的研究逐渐增多，多模式诊断迅速发展，PET/CT联合高分辨率CT较单独应用有利于提高mGGN的诊断准确度4。本研究在此基础上进一步探讨PET/CT联合增强CT对mGGN的应用价值，重点探讨PET/CT的最大标准化摄取值（SUVmax）、增强CT强化净增值（CT）和肿瘤微血管CT成像征对mGGN的诊断价值，帮助临床医师对mGGN进行更好的精确诊断和精准医疗。1 资料与方法资料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月2021年12月于南通大学附属第四医院行PET/CT和增强CT检查的57例单发mGGN。纳入标准：同日同机进行增强CT和PET/CT检查；病理证实为肺腺癌；病理证实为炎性结节或消炎治疗3个月后病灶缩小/消失证实为炎性病灶5-6。排除标准：纯磨玻璃结节；病灶难以测量；病理证实为鳞癌、腺鳞癌等其他类型肿瘤。最终纳入57例，其中男24例，女33例，年龄2984岁，平均（61.79.7）岁。手术切除52例mGGN，术后病理证实为炎性结节4例，非典型增生2例，原位腺癌7例，微浸润腺癌12例，浸润性腺癌27例，5例病灶经消炎治疗3个月后缩小/消失，证实为炎性结节。最终根据病理亚型及临床意义不同将mGGN分为A组（炎性结节组，9例）、B组（腺体前驱病变-微浸润腺癌组，21例）及C组（浸润性腺癌组，27例）。本研究经本院伦理委员会批准（2021-K-105），患者均签署知情同意书。1.2 图像采集 采用Siemens Biograph mCT（64）型PET/CT仪，按3.707.77 MBq/kg静脉注射显像剂18F-FDG，静卧1 h后采集图像（从头部到股骨中段）。使用同一设备进行增强CT扫描（从肺顶到肺底），管电压120 kV，管电流采用自动毫安技术，层厚、层间距0.6 mm，螺距1.0。所有患者均经静脉注射碘克沙醇注射液80100 ml，速度2.53.0 ml/s。注射对比剂60 s后7开始增强扫描，获得单期扫描图像。1.3 图像分析 采用肺结节CT医学图像处理软件V1.35.3数坤（北京）网络科技股份有限责任公司测量CT值，该软件参考美国食品药品监督管理局批准产品设置8，由软件自动计算出mGGN的平扫和增强平均CT值9，再计算两期差值，即CT。分别由1名影像科和核医学医师观察并记录SUVmax、CT和肿瘤微血管CT成像征，意见不一致时讨论后达成共识。1.4 浸润性腺癌的诊断标准 PET/CT诊断标准：SUVmax1.3。增强CT诊断标准：CT约1550 Hu10、肿瘤微血管CT成像征。联合诊断标准：SUVmax1.3、CT约1550 Hu、肿瘤微血管CT成像征。1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0及MedCalc 20.0软件，计量资料以xs表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。采用受试者工作特征曲线分析PET/CT参数、增强CT参数、联合参数对各组的鉴别诊断，并采用Delong检验比较曲线下面积（AUC）。P0.05为差异有统计学意义。2 结果结果 2.1 SUVmax、CT和肿瘤微血管CT成像征对各组mGGN的诊断价值 SUVmax、CT、肿瘤微血管CT成像征在不同组间差异均有统计学意义（P0.05）；联合参数预测mGGN的效能优于增强CT参数，差异有统计学意义（P=0.048）。PET/CT参数、增强CT参数、联合参数对A组和B组、B组和C组的诊断效能见表2，典型图片见图1、2。中国医学影像学杂志 2023 年 第 31 卷 第 9 期 胸部影像学论著 941 表表2 3种参数种参数对各组对各组mGGN的诊断效能比较的诊断效能比较 参数 AUC（95%CI）敏感度（%）特异度（%）准确度（%）A组与B组 PET/CT参数 0.537（0.3470.720）38.10 88.89 40.00 增强CT参数 0.733（0.5410.877）71.43 88.89 76.67 联合参数 0.926（0.7690.989）95.24 88.89 93.33 B组与C组 PET/CT参数 0.831（0.6950.923）74.07 80.95 77.08 增强CT参数 0.720（0.5710.840）66.67 80.95 45.83 联合参数 0.864（0.7340.946）81.48 76.19 79.17 图图1 男，59岁，表现为mGGN的浸润性腺癌。A.增强CT扫描60 s肺窗矢状位示胸膜凹陷征（箭头）、1支血管刚进入病灶时管径突然变粗（箭）；B.增强CT扫描60 s肺窗矢状位示另1支血管进入病灶内部后管径逐渐变粗（箭）；C.增强CT扫描60 s纵隔窗横断位示内部实性成分（箭），强化净增值为20 Hu；D.PET/CT肺窗融合图像示SUVmax为3.1 图图2 女，51岁，左肺下叶后底段炎性结节。A.PET/CT肺窗融合图像示左肺下叶后底段mGGN（箭头），SUVmax为1.3；B.增强CT扫描60 s肺窗横断位示病灶内可见实性成分（箭）；C.消炎治疗1个月后复查高分辨率CT示实性成分减少（箭）3 讨论讨论 3.1 CT对mGGN的诊断价值 平扫CT鉴别诊断mGGN型肺腺癌与边界清楚的炎性mGGN存在一定困难，不同的病理成分决定了mGGN的强化程度和到达峰值的时间不同11，因此，增强CT比平扫CT预测mGGN良恶性的准确度更高。本研究引入增强CT的主要评价标准CT，结果显示3组病变均表现为增强后肺窗CT值增加，且A组CT显著高于B、C组，与既往研究相符7，此结果也符合各组病灶的病理学基础12，由于炎性结节内部存在大量毛细血管、血液循环流畅，因此进入体内的对比剂数量较恶性结节多。大多数恶性肿瘤在增强后60120 s到达强化峰值，因此本研究增强CT扫描在注射对比剂60 s后开始，获得单期扫描图像，在避免肺动脉强化影响测量的同时，减少了辐射剂量。此外，有研究指出CT为1550 Hu10是诊断恶性实性结节的重要指标，而本研究尚未得出鉴别各组mGGN的CT可靠临界值，主要原因是目前增强CT对GGN的研究较少，诊断价值不明确，导致样本量不足，因此在后续研究中仍需扩大样本量获得可靠的鉴别诊断指标。3.2 增强CT肿瘤微血管CT成像征对mGGN的诊断价值 肿瘤新生血管的出现及数量增加不仅提示病灶的血供增加，还提示病灶的生物学行为正在发生改变，即由静止的休眠状态逐步活跃，向侵袭性、浸润性方向进展13。因此，及时、准确地识别肿瘤血管新生现象，对判断肿瘤的动态发展和及时干预至关重要。增强CT是评估肿瘤新生血管的重要方法，多数直径2 mm的结节已经开始形成微小的血管14，引入增强造影剂有助于识别这些微小血管：结节周围的微小供血血管移动进入结节内进行滋养（移动征），且部分微小供血血管在结节内管径逐渐增粗、在促血管生成因子的作用下形成新的血管分支、与原有血管相互联通（联通征），合称为肿瘤微血管CT成像征，此征象对于识别肿瘤由惰性期转为进展期有非常重要的参考意义。通过多平面重组、最大密度投影等图像后处理技术，可以更直观地显示肿瘤微血管CT成像征，本研究中，随着mGGN恶性程度增加，此征象的发生率也升高。3.3 SUVmax对mGGN的诊断价值 尽管CT检查可以反映恶性病变的解剖学异常情况，如分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管集束等影像征象，但病变组织葡萄糖代谢异常较形态学改变发生时间更早，SUVmax是观胸部影像学论著 中国医学影像学杂志 2023 年 第 31 卷 第 9 期 942 察病灶代谢情况最常用的半定量指标，其与肺癌的病理类型、分化程度、增殖能力、浸润程度密切相关，作为恶性肿瘤评估标准已被临床认可。Iwano等15研究发现SUVmax与mGGN的实性成分和病理上的侵袭性成分密切相关，恶性程度越高，实性成分越多，SUVmax越高。Shao等16-17发现SUVmax 2.0是区分浸润性腺癌与原位癌-微浸润腺癌的最佳临界值。Uehara等18的多中心研究发现，SUVmax 2.9是判断GGN浸润性的最佳截断值。而本研究结果发现，SUVmax 1.3是区分浸润性腺癌与原位癌-微浸润腺癌的最佳临界值，可见由于纳入对象、样本量、PET/CT检查仪器、研究方法的不同，各项研究得出的临界值存在一定差异，后期可通过引入相对参数（如病灶SUVmax与纵隔血池SUVmax的比值）作为研究对象19，减少客观因素带来的影响；同时本研究发现炎性结节组的SUVmax低于恶性结节组，与陈国强等20的结果不同，可能是由于纳入炎性结节组样本量较小所致。3.4 联合诊断的优势 近年来多模式影像学诊断对早期肺癌的研究逐渐增多，Shao等17研究指出利用PET/CT获得的SUVmax、结合高分辨率CT获得的GGN特征性影像学征象鉴别诊断GGN型肺腺癌的效能优于单一PET/CT或高分辨率CT，但对于PET/CT联合增强CT对mGGN的研究目前鲜有报道。本研究中，A组中4例病灶由于SUVmax较高被误认为恶性结节而行外科手术；5例病灶SUVmax轻度升高，均有毛刺、分叶、血管集束征、胸膜凹陷征等1个或数个恶性征象，但由于CT较高、且无肿瘤微血管CT成像征，建议患者规范消炎治疗3个月内复查5-6，发现病灶缩小/消失，最终证实为炎性结节，避免了不必要的外科干预，因此在炎性mGGN鉴别诊断方面，增强CT有一定优势，同时提示有必要放宽时间窗、进行定期随访。在不同病理类型肺腺癌之间，PET/CT可以观察到增强CT不能体现的肿瘤细胞代谢情况，可见单一诊断在不同组别之间有不同的优缺点，联合参数的诊断效能均优于单独PET/CT参数及增强CT参数。因此，通过联合PET/CT独特的功能代谢和增强CT独特的形态学显像的诊断方式，可以扬长避短、相辅相成，对mGGN的病理亚型做出更加精准的判断，提高诊断准确度，减少误诊，实现mGGN的精准治疗。3.5 本研究的局限性 由于纳入样本量偏小，本研究仅分析了单个指标的诊断效能，并未进行多指标建模及外部验证，且炎性结节SUVmax、CT未能做出可靠的临界值以鉴别mGGN，后续将进一步增大样本量进行研究，为临床诊断提供更确切的依据。参考文献参考文献 1 Suzuki K.Whack-a-mole strategy for multifocal ground glass opacities of the lungJ.J Thorac Dis,2017,9(Suppl 3):S201-S207.DOI:10.21037/jtd.2017.04.03.2 Niu R,Shao X,Shao X,et al.Lung adenocarcinoma manifesting as ground-glass opacity nodules 3 cm or smaller:evaluation with combined high-resolution CT and PET/CT modalityJ.Am J 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