“从阴引阳、从阳引阴”法在周围性面瘫针灸临床中的应用.pdf

90JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8针苑百花从阴引阳、从阳引阴”法在周围性面瘫针灸临床中的应用吴萌，李婷，田君健,郝阝心,李奕彤,高效铭,李志刚（北京中医药大学针灸推拿学院，北京10 0 0 2 9）摘要“从阴引阳、从阳引阴”是阴阳观在治疗认知论上的具体体现，始终贯穿于针灸临床实践中。临床上针灸已经成为公认的治疗周围性面瘫的重要神经康复手段。本研究以周围性面瘫面部经筋气血闭阻、阴阳失衡的总病机为前提，根据其在急性期、恢复期和后遗症期不同分期下的病机特点和临床症候，用“从阴引阳、从阳引阴”理论探讨针灸临证时的选穴、配穴与针刺手法，阐述“从阴引阳、从阳引阴”法在针灸治疗周围性面瘫病的临床应用,进而为临床辨证和治疗方案提供与传统理论相契合的新思路。关键词从阴引阳；从阳引阴；针灸；周围性面瘫中图分类号：R246.6D0I:10.19917/ki.1005-0779.023163Clinical Application of Treating Yin for Yang Disorder,Treating Yang for Yin Disorder(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Bejing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)Abstract The concept of treating Yin for Yang disorder,treating Yang for Yin disorder is the instantiationof Yin and Yang concept in cognitive theory and has been used in acupuncture clinical practice.Acupuncture isan acknowledged main neurorehabilitation method for peripheral facial paralysis.This study explored acupointsselection,acupoints compatibility and acupuncture manipulation by using the theory of treating Yin for Yangdisorder,treating Yang for Yin disorder according to pathogenesis feature and clinical symptoms of peripheralfacial paralysis at acute stage,recovery stage and sequelae stage,on the basis of the general pathogenesis ofblockage of Qi and blood,as well as imbalance of Yin and Yang.It also elaborated the clinical application oftreating Yin for Yang disorder,treating Yang for Yin disorder in treatment of peripheral facial palsy by usingacupuncture,in order to provide new ideas for clinical guidance and treatment ideas in line with the traditionalconcept.Key words Treating Yin for Yang disorder;Treating Yang for Yin disorder;Acupuncture;Peripheral facialparalysis周围性面瘫是一种常见于临床的神经系统疾病，是发生于茎乳孔内面神经的一种急性非特异性炎症。为区别于中枢性面瘫而命名为周围性面瘫,又称为特发性面神经麻痹,或称面神经炎。周围性面瘫基金项目：国家自然科学基金重大项目，编号：8 1590 952。作者简介：吴萌（1998），女，2 0 2 1级针灸推拿学专业硕士研究生，研究方向：针刺干预中枢神经损伤机理研究。通讯作者：李志刚（196 5），男，教授，博士研究生导师，研究方向：针刺手法及针刺干预中枢神经损伤机理研究。文献标识码：Ain Treatment of Peripheral Facial Paralysis with AcupunctureWU Meng,LI Ting,TIAN Junjan,HAO Xin,LI Yitong,GAO Xiaoming,LI Zhigang临床上分为贝尔麻痹和膝状神经节综合征两种类型，当面神经受损时，将导致面神经所支配的表情肌瘫痪，出现以一侧面部瘫痪为主等一系列临床症候，若处理不当则会产生面瘫后遗症，如：面肌痉挛、面肌瘫痪与联带运动等。因此,周围性面瘫需要尽早治疗。两千多年来,古今医家经过长期临床探索,积累了丰富的治疗周围性面瘫的临床经验，由于周围性面瘫属于针灸治疗疾病谱中的优势病种之一，并且世界卫生组织（W H O)也将周围性面瘫列为针灸的适应症,故针灸成为周围性面瘫推荐的治疗方式2 。针灸治疗疾病时，针灸临床杂志2 0 2 3年第39卷第8 期通常以辨证论治为前提，从针灸选穴、配穴与手法操作等方面调和机体阴阳平衡，维持“阴平阳秘，精神乃治”“阴阳自和”的健康状态。“从阴引阳，从阳引阴”是源于黄帝内经指导针灸临床的重要法则，众多医家受此启发，创立很多治疗大法，形成独特的诊疗思路,并取得较好的临床治疗效果。本研究笔者仅从“从阴引阳，从阳引阴”这一经典理论角度探讨针灸治疗周围性面瘫的具体临床应用。1“从阴引阳、从阳引阴”针理之内涵黄帝内经云：“阴阳者天地之道也，万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”。“本”即是阴阳,阴阳是构成人体的根本,说明阴阳失衡是百病由生的根本原因,因此治病必本于阴阳。而针灸发挥治疗疾病的根本作用是调和阴阳，针刺可以通过对发生阴阳失衡的机体进行纠偏，恢复阴阳平衡。正如灵枢根结篇所言：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳,经气乃光，合形与气，使神内藏”。“从阴引阳，从阳引阴”首见于素问阴阳应象大论，言：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右,以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”首次将“从阴引阳,从阳引阴”作为指导针刺临床的重要法则，是阴阳学说在针灸理论当中的具体体现。其内在含义包含两个方面3，一是如张介宾在类经中谈到的“病在阳而治其阴,病在阴而治其阳”；二是如张志聪在黄帝内经素问集注中言：“从阴而引阳分之邪、从阳而引阴分之气”。“阴阳经络，气相交贯；脏腑腹背，气相通应”，气血在相互关联的经络中运行,经脉前后相贯,经气相互感应,故可以通过刺激阴经或阳经上的穴，从而调节一身经络的偏盛偏衰，引动相对应经络的经气,进而达到阴阳平衡之目的。除了十二正经之外，十二经别的走行更是加强了十二正经的内外以及体表与体腔深部的联系，为从阴而引阳分之邪,从阳而引阴分之气提供体内通道。张景岳云：“善用针者，必察阴阳。阴阳之义,不止一端,如表里也,气血也,经络也,脏腑也，上下左右有分也,时日衰旺有辨也”，由此可见，“从阴引阳,从阳引阴”的范畴不仅仅局限于经脉之阴阳，可广而推之到经络、脏腑、表里、气血之阴阳和上下左右部位之阴阳等4 2周围性面瘫概述周围性面瘫，主要临床表现为一侧的面部表情肌瘫，病侧额纹消失，眼裂变大，眼脸闭合不全，白睛显露，口角下垂歪向健侧，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气、刷牙漏水，食物易滞留于患侧口腔中,更有甚者会有味觉减退和消失、听觉过敏等症状5。中医古籍中称为“卒口僻”“口嘱僻”“口眼嘱斜”等，关于周围性面瘫最早的91记载是黄帝内经灵枢，灵枢云“其病卒口僻,急者目不合,热则筋纵，目不开。颊筋有寒,则急引颊移口；有热,则筋弛缓不胜收，故僻。”由此可见,早在黄帝内经时期就对周围性面瘫的病机、临床表现有了初步的认识。至明清时期,已经对周围性面瘫的认识较为全面，在医学纲目医宗金鉴中已经将“中风口”“口眼嘱斜”区分开来，将中枢性面瘫和周围性面瘫在病位、病机和临床表现等方面做出比较,这一认识大大有利于针灸临证。中医学认为周围性面瘫发病的原因不过3条：内因致病说、外因致病说和内外因共致病说7 。外因主要由于风寒、风热或者热毒之邪侵袭面颊部的经筋，导致面部的气血阻滞,筋肉失去气血的养,发为口眼歪邪；然而，周围性面瘫也可不全由外邪引起，当机体本身血液亏虚（脾气不足、肝肾阴虚），或者面部经气阻滞（血瘀、痰凝和气滞），不能上荣于面，不能营养面部筋脉也会导致面瘫；而内外因综合致病说被论证为频率最高的周围性面瘫的发病原因，金匮要略云：“脉络空虚，贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急，正气引邪,嘱僻不遂”,提出了“邪正相引”的理论。从而得知,患者平素体虚，正气不足，则脉络空虚，易感外邪,风邪夹寒、夹热、夹湿、夹毒侵犯面部经筋，面部气血运行不畅,患侧筋肉驰纵,健侧相引,左右阴阳失衡，发为面瘫。现代医学对其发病认识是由于机体的免疫力下降,遇到寒冷刺激后,面神经出现缺血、水肿,或由于病毒感染,或因邻近部位族中非化脓性炎症所引起面神经支配无能,致使面部肌肉功能障碍8 。3“从阴引阳、从阳引阴”法贯穿3期在周围性面瘫的发病过程当中,由于邪正盛衰、体质差异等病理因素,使疾病往往处于传变或恢复阶段。在整个动态过程中,周围性面瘫的阶段性,不仅仅可反映出该疾病的病重程度,病势的发展,更主要的是揭示其内在病机,做到审病求因、审病求机,基于此才能根据分期而选择最优的处置方案。目前周围性面瘫的临床分期具有多样性的特征,对其具体分期的时间和名称尚未形成统一标准，根据相关文献梳理7.9-10 1，笔者赞同将周围性面瘫分为3期，即急性期（发病7 10d）、恢复期（发病2 个月内）和后遗症期（发病的2个月后)这一分法。以下内容笔者将根据3期的病机特点，结合针灸治疗的选穴、配穴与针刺手法3个层次,论述“从阴引阳、从阳引阴”法在周围性面瘫针灸临床中的具体应用。3.1急性期:引邪外出周围性面瘫急性期（发病后7 10 d内)以外邪侵袭、闭阻经脉为主,因感受风邪或夹杂寒、热与毒等其他病邪，阻滞面部经筋，表现为面部感觉麻木不爽，板92滞不舒,或有耳后疼痛,或有口眼歪斜。此期以驱散外邪为主，针灸选穴可根据经络的远治作用和穴位的近治作用进行局部取穴或远端取穴，由于有些学者认为在急性期不宜在患侧进行针灸12 ,因针灸作为一种损伤性机械性刺激,可能导致患侧的面神经水肿加重,进一步加重病情。所以在局部选穴时，可选择面部健侧的穴位，如阳白、丝竹空、揽竹、颊车、地仓、四白与牵正等穴位，而远端取穴时，可选取健侧肢体部的穴位,如：太冲、三阴交、足三里、合谷、外关与曲池穴等。治疗时先刺激健侧肢体部的远端穴位，得气后嘱吋患者依次进行抬眉、闭眼、鼻、鼓腮与嘴等动作，在最大限度时停留510 s,反复进行10 min，然后在患者健侧的面部进行局部穴位刺激，浅刺，留针30 min。“巨刺法”首载于灵枢经中，“巨刺者,左取右,右取左”,是一种左(右)有病取右（左)边的穴位治疗的针刺方法13。黄帝内经素问云：“左右者，阴阳之道也”，从而得知人体左右经脉是左右对称,并且全身经脉循行,左右相贯,脉气相通,针刺健侧穴,穴位更易得气，也更易激发出健侧经脉的经气，可通过已激发的健侧经气调动患侧残余的脉气，从阴引阳、从阳引阴,驱风寒、风热、热毒外出,实现了以左治右,以右治左的治疗效果。面有疾，选取四肢部的远端穴位即“上有病，取之下”,再配合运动针法，将患者通过运动激发的一部分的经气与针刺调动的经气相和，以调动患者自身的调节阴阳的能力。左病取右、右病取左、上病取下的诊疗思路很好地规避了患侧面部组织再损伤的问题14。外感六淫之邪致病均可看作是“阴病在阳”针之头面部，引阴邪从阳分而出，故称“从阳引阴”之法。综上所言，周围性面瘫取健侧四肢部穴，以及浅刺阳部穴位均体现了“从阴引阳，从阳引阴”理论。3.2恢复期：扶正祛邪当周围性面瘫度过急性期后则进入了恢复期，恢复期是指发病后的两个月内,是病情转归的关键因素，此时的疾病特征是外邪已散尽或者仅存一二分,耳后疼痛症状消失，但面部经筋功能仍旧没有恢复，痿废失用,理当鼓舞正气，令邪渐退，如若邪正相争，正虚邪恋,致使病情缠绵,而将步入后遗症期,所以在治疗时应注重固护正气兼顾祛邪的原则15。在恢复期仍旧可以先刺激健侧肢体的远端穴位，再配合面部的主动运动，但此阶段的病位主要在面部的经筋,所以直接针灸面部患侧部位，可选择患侧的阳白、丝竹空、赞竹、颊车、地仓、四白、风与牵正等穴位进行针灸，而针刺手法可选择刺激量较大的透刺法，而常选择的是丝竹空、瞳子向太阳透刺，地仓与颊车相互透刺,阳白向鱼腰透刺,透刺法直达受损的经筋,加强的刺激也加强了经气的传导，促进面部气血的流动。尤为注意的是本阶JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8段须注重扶正，故在远端取穴中可增加阳明经穴如天枢、胃的募穴中皖,取“审其阴阳，以别柔刚,阳病治阴，阴病治阳 之意。如李东垣云16 “若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴；若传在五脏，为九窍不通,随各窍之病,治其各脏之募穴于腹”。募穴位于人体的腹部，即阴位，在人体元气衰弱，五脏不调，九窍不通时，在募穴中徐徐导入阳气，可补脏腑元气，为“从阴引阳”法。在天枢、中皖（腹部穴位）施术时，可选用针灸大成中“阳中隐阴 针法17 ，“于用针之时，先人一寸，使行六阴之数，如觉微?，即退针，渐出五分，却行九阳之数，亦以得气为应”，针人得气后，使针再推人，目的将阳气从卫引人营分，为从阳引阴，也称作是补法，将针入得气后，再把针向皮肤方向提拉，目的是将阴气从营分引出卫分，为从阴引阳，也称作是泻法。而“阳中隐阴”针法，先补后泻，达到祛邪不伤正的目的。因此,周围性面瘫恢复期除了延续了急性期的巨刺和运动针法，从配穴和针刺手法上体现了“从阴引阳，从阳引阴”之法。3.3后遗症期：补益正气周围性面瘫的早期治疗效果较好，但由于失治、误治和久治不愈便迁延发展成后遗症期（发病两个月后），面部表情肌没有恢复到正常功能，仍残留额纹消失，眼脸闭合不全，鼓腮漏气及口角歪邪等症状，还有部分患者出现面肌痉挛、面肌挛缩、联带运动或鳄鱼泪等症状18 。此时期脉络空虚,久病人络,久病致瘀,久病致虚,则呈现出虚实夹杂之证，治疗时应主张恢复正气、调畅气血和舒筋通络。可在恢复期的治疗方案上，注意针灸在面部穴位的刺激量应小，多浅刺，防止出现面肌痉挛，而对于已经出现面肌挛抽搐者更应选择浅刺之法。除此之外，可加刺背俞穴，补益正气,如难经七十二难云：“调气之方，必在阴阳知其内外表里，随气阴阳而调之”，人体五脏贮藏精气，属阴,五脏之经气输注于背部的背俞穴处，针刺背俞穴，能调节脏腑气血，从而达到补益脏腑气血恢复人体正气的目的,从而也体现了“从阴引阳,从阳引阴”的理论19。六十七难云：“藏募皆在阴,而俞皆在阳者，何谓也？然：阴病行阳,阳病行阴,故令募在阴,俞在阳。”因为脏腑经络，气相通应，可由阴行阳，由阳行阴,维持平衡,同样阴病可及阳,阳病也可及阴。因此，五脏有病时选择位于阳部的背俞穴治疗。然久病易致瘀,针对兼夹瘀血者,可在膈俞处放血,瘀血为阴邪,膈俞属膀胱经穴位于阳位，在隔俞处放血即从阳分引阴分之邪治疗血证，也是“从阴引阳，从阳引阴”之法的具体应用2 0 。4验案举隅陈某，男，2 3岁，2 0 2 2 年10 月9号初诊，主诉：右侧味觉消失、舌面麻木伴口眼歪斜9 d余。患者自述针灸临床杂志2 0 2 3年第39卷第8 期2022年9 月3 0 日居住环境空调温度较低，于10 月1日醒来出现右侧眼皮水肿、流泪，当夜11点半冒雨骑单车外出，10 月2 日出现右侧味觉消失、右侧舌面麻木不仁，鼓腮时漏气，不能抬眉，右侧面部滞涩不舒、按压痛感明显。当天下午就诊于某三甲级医院的神经外科,诊断为面神经炎,前列地尔输液治疗7 d，口服醋酸波尼松片,泛昔洛韦,维生素B1,甲钴胺,5d后停用醋酸波尼松片。治疗7 d后，右眼皮消肿，流泪情况好转,其余症状无明显好转，遂就诊于北京中医药大学国医堂门诊部。刻下症：右侧味觉消失、舌面麻木，右侧额纹变浅，抬眉较差，鼓腮漏气，示齿左偏，饮食睡眠可，二便正常。舌红，苔淡白，脉浮。取穴：患侧阳白、揽竹、丝竹空、颊车、地仓、四白、牵正、风、夹承浆和口禾，健侧曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲、腹部中皖及双侧天枢。操作：先针刺健侧肢体的穴位，得气后，嘱患者主动运动，依次抬眉、皱额、耸鼻和鼓腮,10 min后针刺患侧面部穴位，地仓与颊车、揽竹与丝竹空相互透刺，腹部穴位采用先补后泻针法，留针30min,按原疗程服用维生素Bi，甲钻胺。针刺两次后，于11日晚味觉恢复，针刺治疗第5次后，面部感觉、抬眉和口角歪斜情况均有改善，针刺第7 次后，面部肌肉力量、感觉基本恢复正常，继续巩固3次后基本痊愈。按语：患者陈某有明确感受触冒风邪、寒邪的病史，因风寒之邪侵袭面颊部的经筋，发为面瘫。患者就诊时,经过激素、抗病毒与营养神经的处置，局部水肿情况已好转，针对其残余症状,故选择恢复期的针灸治疗方案一一扶正祛邪。取健侧远端穴位配合面部运动，通过面部运动激发出的经气与针刺调动的经气相合,再针刺患侧面部局部穴位,驱邪外出，而针刺腹部的天枢、中皖穴,意在取阴位之穴滋脏阳气,鼓舞正气。操作手法先补后泻，即“阳中隐阴”针法。全方选穴精当，手法娴熟，两者相宜，以针之阴阳调动全身之阴阳,疾病向愈。5小结综上所述，“从阴引阳，从阳引阴”之法是中医学整体观和平衡观的综合体现，且阐明了针灸治疗周围性面瘫疗效显著的中医理论。阴阳是中国古代从天地二元论认识宇宙自然根本论的观点，是广泛应用的思维模型。在中医学中,阴阳更是医道之纲领。“从阴引阳,从阳引阴”是基于阴阳的互根互用、相互转化的特征而提出的调和阴阳平衡的治疗法则,周围性面瘫是一种表现于左右面部经筋功能失衡的疾病,呈现出方位阴阳失衡之病态，以选取健侧肢体远端的穴位为主的治疗大框架,取“左病取右,右病取左，上病取下”之意。由于3期病机有异,故治疗方案又有各自侧重之处：外邪初侵者,浅刺从阳分引阴邪外出；正伤邪弱93者，取阴位之募穴导人阳气以滋脏腑元气；正气虚损者,针刺阳部背俞穴补益脏腑气血；兼夹有形之阴邪者,则背部放血引邪外出；虚实夹杂者,可行“阳中隐阴”操作手法。然实际临证时，患者常诊治过程复杂，分期难明,依靠医者自身的经验选择合适时期的治疗方案，临证时医者需仔细辨证，选择适当的治疗方案，为面瘫患者带来福音。综上,均体现出“从阴引阳、从阳引阴”法在周围性面瘫针灸临床中的具体应用。除此之外，体会到通过思辨的方式，在千年中医学精华的基础上,将中医经典理论与现如今的临床实际问题相契合，提出确有所需、确有实效的指导思想与诊疗思路,则更能发挥出中医学独特的生命价值！参考文献：1】董珍英,张保球,郭锡全.针刺结合隔牵正散灸下关、牵正穴治疗周围性面瘫临床观察J.针刺研究,2 0 19,44（2）：131-135.2王念宏，宣植,杨铭，等.针刺治疗周围性面瘫概述J.针灸临床杂志,2 0 16,32(8):8 9-9 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