“超级面纱”技术在RARP治疗局限期前列腺癌中对患者术后尿控功能及切缘阳性率的影响.pdf

浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）断：中华医学会放射学分会专家推荐意见（第一版）J.中华放射学杂志，2020，54（4）：279-285.7Jiang F，Deng L，Zhang L，et al.Review of the clinical char原acteristics of coronavirus disease 2019（COVID-19）J.JGen Intern Med，2020，35（5）：1545-1549.8 Dao TL，Nguyen NN，Delerce J，et al.Clinical outcomes inCOVID-19 patients infected with different SARS-CoV-2variants in marseille，France J.Clin Microbiol Infect，2021，27（10）：1516.e1-1516.e6.9Aydin S，Unver E，Karavas E，et al.Computed tomography atevery step：long coronavirus diseaseJ.Respir Investig，2021，59（5）：622-627.10 Salehi S，Abedi A，Balakrishnan S，et al.Coronavirus dis原ease 2019（COVID-19）：a systematic review of imagingfindings in 919 patients J.AJR Am J Roentgenol，2020，215（1）：87-93.11 Wu AJ，Plodkowski A，Ginsberg M，et al.Detection ofCOVID-19 pulmonary manifestations with radiotherapysimulation CT imaging J.Clin Imaging，2023，93：83-85.12 Bai HX，Hsieh B，Xiong Z，et al.Performance of radiolo原gists in differentiating COVID-19 from 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RARP 术的 60患者的临床资料，比较 svRARP 及 RARP 的治疗效果，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集 2021 年 3 月至 2022 年 3 月在浙江大学医学附属杭州市第一人民医院泌尿外科行svRARP 及 RARP 的患者的临床资料共 60 例，按术式不同分为 svRARP 组 30 例及 RARP 组 30 例。本研究已获杭州市第一人民医院伦理委员会批准（批号：KY-20211105-0066-01）。1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）均为 B 超引导下经会阴前列腺穿刺病理确诊的 PCa 患者；（2）经术前常规评估及前列腺 MRI 增强、ECT 骨扫描或PET-CT 等专科评估为 T2 期局限性 PCa 患者；（3）既往未接受 PCa 相关专科治疗。排除标准：（1）临床分期大于 T2 期的 PCa 患者；（2）既往接受过 PCa 相关专科治疗如内分泌治疗/放化疗的患者；（3）有心、肺、脑、肝、肾及造血系统等原发性疾病者，无法耐受手术。（4）存在不适合入选本研究的其他情况的患者。1.3方法两组患者均采用 RARP 治疗，具体方法：（1）手术设备：选择最先进的第四代达芬奇手术机器人 Xi，完成腹腔镜经腹膜外途径前列腺癌根治手术。（2）患者体位：先取平卧位进行全身麻醉，装机前再调整为 45毅头低脚高卧位；（3）套管布局：患者脐下正中 1-2 cm 部位作长为 2 cm 的纵行切口，再用731浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）自制气囊扩张腹膜外空间后，缝合切口，作为机器人第二机械臂观察孔（8 mm），然后在观察孔水平向左、右侧延伸 6 cm 部位分别切入 1 个 0.8 cm 的切口作为第 1、3 机械臂套管孔，然后从 1、3 号臂套管孔向左右延伸 6 cm 分别切 1.0 cm、0.8 cm 的切口，分别作为辅助孔（置入 10 mm 的 Trocar）、第 4 机械臂套管孔，第 1、3、4 号孔分别置入 Maryland 双极、电剪刀、无损伤抓钳。主刀操控机器人四个机械臂手术，助手通过辅助控置入吸引器或者无损伤钳协助操作。（4）手术步骤：常规 RARP 组：进入耻骨联合后腹膜外间隙，清理前列腺前壁及两侧壁脂肪，打开盆底筋膜，在前列腺尖部游离并切断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体；然后切断膀胱颈，向深面游离暴露双侧输精管及精囊腺，打开狄氏筋膜，分离出前列腺与直肠前壁间隙，再分离前列腺两侧韧带，逐步向尖部分离，完整切除前列腺；最后吻合膀胱颈及远端尿道，留置三腔导尿管及盆腔引流管。svRARP 组：在常规 RARP 基础上进行的术式改良，具体步骤为：清理前列腺表面脂肪后，直接找到膀胱颈并离断，并向深面游离暴露输精管及精囊腺，打开狄氏筋膜，分离出前列腺与直肠前壁间隙。然后再从前列腺筋膜内层次尽可能用冷刀分离双侧韧带，再逐步从两侧向前列腺尖部汇合，离断尿道完整切除前列腺。再吻合膀胱颈及远端尿道。最后再用可吸收倒刺线弧形连续缝合膀胱壁表面与前列腺前筋膜，恢复盆底结构。术后两组患者均采用常规的抗感染及对症支持治疗，术后 14 d 拔除导尿管。1.4观察指标（1）比较两组患者围手术期情况，具体包括术中出血量、手术时间（机器人术中操作时间）、引流管留置时间、住院时间、手术并发症（直肠损伤，术后大出血、切口感染）等；（圆）比较两组患者术后恢复情况，具体包括手术后 14 凿 及 1、3、6 个月的尿控恢复情况及术后切缘阳性率等，尿控功能恢复定义为每日尿垫数为 0。1.5统计学方法应用 SPSS 23.0 对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数依标准差（x依s）表示；经方差齐性检验后，方差齐性组间比较采用 t 检验，存在差异则采用最小显著差异法（leastsignificant difference，LSD）进行多重比较，对于非正态分布计量资料，采用四分位数M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数和构成比 n和（%）表示，组间比较行 字2检验，无法 字2检验时采用Fisher 确切概率法计算。P约0.05 认为差异有统计学意义。2结果2.1两组前列腺癌患者一般资料比较svRARP 组及 RARP 组在年龄、体质指数（Body Mass Index，BMI)、吸烟比例、酗酒比例、总前列腺特异性抗原（to原tal Prostate Specific Antigen，tPSA）水平、前列腺癌格利森评分系统3（Gleason 评分）、临床分期比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 1。2.2两组前列腺癌患者围手术期相关结果比较两组患者在手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间等围手术期相关结果比较，差异均无统计学意义（P跃0.05）。见表 2。2.3两组前列腺癌患者术后尿控恢复率比较svRARP组与 RARP 组在术后 14 d 拔除尿管后、1、3、6 个月的尿控率比较，svRARP 组在术后 14d 拔除尿管后、1、3 个月的尿控率要优于常规 RARP 组，差异有统计学意义（P约0.05）。svRARP 组与 RARP 组术后 6 个月时的尿控率差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 3。2.4两组前列腺癌患者术后切缘阳性率比较svRARP组与 RARP 组切缘阳性率比较，差异无统计学意义P跃0.05。见表 4。2.5两组前列腺癌患者手术并发症比较两组患者均随访 6 个月以上，均未观察到术后并发症，Clavien系统分级 I 级以上。3讨论PCa 作为男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤，如果能做到早发现、早治疗，就能大大提高其治愈率。组别svRARP 组RARP 组字2/t 值P值表 1两组前列腺癌患者一般资料比较注：RARP 为机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；svRARP 为“超级面纱”机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；tPSA 为总前列腺特异性抗原；Gleason 评分为前列腺癌格利森评分系统；*表示 P值由 Fisher 确切概率法计算且接近 1例数3030年龄（岁，x依s）69.03依4.9069.53依7.29-0.3120.756BMI（kg/m2，x依s）23.38依2.5223.72依2.47-0.5420.590吸烟n（%）11（36.7）12（40.0）0.0710.791酗酒n（%）4（13.3）3（10.0）1.000*tPSA（ng/mL，x依s）10.41依5.9013.46依7.12-1.8040.076Gleason 评分（分，x依s）6.73依0.527.07依0.83-1.8670.067T2a11（36.7）11（36.7）T2b5（16.6）8（26.6）1.050.590T2c14（46.7）11（36.7）肿瘤临床分期n（%）732浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）组别svRARP 组RARP 组字2/t 值P值表 2两组前列腺癌患者围手术期相关结果比较（x依s）注：RARP 为机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；svRARP 为“超级面纱”机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术例数3030手术时间（min）114.17依20.57118.93依21.67-0.8740.386术中出血量（mL）82.00依31.9983.67依38.46-0.1820.856引流管留置时间（d）2.97依0.613.00依0.74-0.1890.850住院时间（d）5.03依0.565.00依0.830.1830.856组别svRARP 组RARP 组字2/t 值P值表 3两组前列腺癌患者术后尿控恢复率比较n（%）注：RARP 为机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；svRARP 为“超级面纱”机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；*表示 P 值由 Fisher 确切概率法计算且接近 1例数303014 d 拔除尿管后10（33.3）3（10.0）4.8120.028术后 1 个月23（76.7）15（50.0）4.5930.032术后 3 个月28（93.3）22（73.3）4.3200.038术后 6 个月29（96.7）28（93.3）1.000*随着国内 PCa 早期筛查的广泛开展，越来越多新诊断的 PCa 属于早期局限性（T2 期以内）。前列腺癌根治性切除术是治疗局限期前列腺癌最主要的治疗手段。有学者提出，将尿控功能恢复、切缘阳性率、性功能恢复、术后瘤控及围术期并发症纳入综合评价前列腺根治手术后效果的“五连胜”标准6，这为 RARP治疗的病情控制效果提供了参考依据，其中尿控问题是临床治疗中的难点。为了改善前列腺癌根治术后尿控功能的恢复，国内外诸多学者做了大量的研究尝试，入路包括有经腹膜外、经耻骨后、经腹腔、经会阴等，具体手术步骤中存在侧入路解剖膀胱颈、筋膜内、面纱法、“超级面纱法”等多种方法7-10，但患者术后尿控恢复情况差异较大。王中容教授发现盆底筋膜保护与重建（PF原PR）技术对提升术后尿控功能有积极作用11，但 PF原PR 术中还是会将盆底筋膜打开、切断部分耻骨前列腺韧带、缝合阴茎背深静脉复合体等操作。任善成教授12分析了超级面纱”技术在单孔机器人前列腺癌根治术中临床应用效果，发现“超级面纱”技术对提高患者术后短期尿控与性功能恢复方面具有更大的优势，但该研究并没有采用两组对照的统计方式，且使用的单孔机器人手术操作，而在国内绝大多数医疗中心目前多是采用常规 5 孔法（4 机械臂孔加 1 辅助孔）的手术方式。本次研究探索的“超级面纱”技术概念是在前列腺前筋膜近端腹侧组织中保留更多的神经血管束。该概念最初由 Menon 教授13提出，任善成教授在国内进一步做了推广尝试，本研究的“超级面纱”技术标准为：不打开盆底筋膜，在前列腺腹侧紧贴包膜分离阴茎背深静脉丛、逼尿肌群与耻骨前列腺韧带，将这些结构与双侧神经血管束作为一个整体保留；并且待前列腺切除并行尿道吻合完成后，用可吸收缝线将前列腺前筋膜与膀胱表面连续缝合恢复盆底解剖结构。为进一步分析“超级面纱”技术对 RARP 术后患者恢复效果，本研究通过回顾性分析我院收治的 60 例局限期前列腺癌患者资料，对比常规 RARP组与超级面纱组治疗效果，结果发现两组患者在手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间等围手术期结果方面均无统计学差异，然而超级面纱组在术后 14 d 尿管拔除后、术后 1 月、术后 3 月的尿控恢复率要明显优于常规 RARP 组，而到术后 6 月时两组的尿控恢复率基本趋于相近。超级面纱组拔除导尿管后即刻尿控率达到 33.3%，术后 3 月尿控率达到 93.3%，这显示超级面纱技术的优势，提高了患者术后生活质量。两组患者术后切缘阳性率没有明显差异，但超级面纱组 33%的切缘阳性率还是略高于其他研究中心报告的数据14-15，这可能与超级面纱技术中采用筋膜内途径处理前列腺有关系，也提醒我们后续的手术过程中要更精准清楚的找到前列腺两侧的筋膜内层次，在保留侧韧带神经血管束的同时，降低切缘阳性率。本次回顾性研究基于机器人手术精细操作平台、借助“超级面纱”技术优势，探索早期局限性前列腺癌患者人群更优更合适的手术选择，以期达到肿瘤控制与术后生活质量双优的治疗效果。小样本的随访结果表明“超级面纱”技术相比传统 RARP 术具有明显的优势，针对年龄相对较轻、一般情况较好，且对术后生活质量要求较高局限期前列腺癌患者，具有较高的应用价值，但目前样本量较少，数据统计的说服力还需进一步加强。因此，在往后的临床工作中我们会继续开展大样本随机对照研究，充分把握手术适应证与适用人群，同时做好术前临床与影像组别svRARP 组RARP 组字2/t 值P值表 4两组前列腺癌患者切缘阳性率比较n（%）注：RARP 为机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；svRARP 为“超级面纱”机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术例数3030切缘阳性率n（%）10（33.3）8（26.7）0.3170.573733浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）学评估，努力探索出早期局限性前列腺癌的新标准化手术术式。参考文献1 Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global Cancer Statistics2020：GLOBOCAN Estimates of Incidence and MortalityWorldwide for 36 Cancers in 185 Countries J.CA Cancer JClin，2021，71（3）：209-249.2李星，曾晓勇.中国前列腺癌流行病学研究进展 J.肿瘤防治研究，2021，48（1）：98-102.3Mottet N，van den Bergh RCN，Briers E，et al.EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020Update.Part 1：Screening，Diagnosis，and Local Treatmentwith Curative Intent J.Eur Urol，2021，79（2）：243-262.4Ghani KR，Trinh QD，Menon M.Vattikuti Institute Prostate原ctomy-Technique in 2012 J.J 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