临床思维-.ppt

临床思维临床思维临床诊断治疗水平的临床诊断治疗水平的高低，决定于临床思高低，决定于临床思维能力的高低维能力的高低临床思维临床思维临床思维临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床是利用基础医学和临床医学知识对临床是利用基础医学和临床医学知识对临床是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。概言概言概言概言之，临床思维是指医务人员在诊治病人的过程之，临床思维是指医务人员在诊治病人的过程之，临床思维是指医务人员在诊治病人的过程之，临床思维是指医务人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动。中，对疾病现象进行的一系列思维活动。中，对疾病现象进行的一系列思维活动。中，对疾病现象进行的一系列思维活动。l l正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维是不能用任何仪器替代的。是不能用任何仪器替代的。是不能用任何仪器替代的。是不能用任何仪器替代的。l l临床思维属临床思维属临床思维属临床思维属方法学范畴方法学范畴方法学范畴方法学范畴，是诊断学与内科学的，是诊断学与内科学的，是诊断学与内科学的，是诊断学与内科学的有机结合，是理论与实践的结合。有机结合，是理论与实践的结合。有机结合，是理论与实践的结合。有机结合，是理论与实践的结合。一、含义一、含义l l临床思维的必要前提包括临床思维的必要前提包括临床思维的必要前提包括临床思维的必要前提包括详细可靠的病史、仔详细可靠的病史、仔详细可靠的病史、仔详细可靠的病史、仔细正确的体检、必要的实验室和辅助检查细正确的体检、必要的实验室和辅助检查细正确的体检、必要的实验室和辅助检查细正确的体检、必要的实验室和辅助检查。l l讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊讲解是为了使思维条理化、系统化，并建立诊断思维程序。亦即断思维程序。亦即断思维程序。亦即断思维程序。亦即步骤步骤步骤步骤，就是第一步考虑什么，就是第一步考虑什么，就是第一步考虑什么，就是第一步考虑什么，第二步怎样考虑等。第二步怎样考虑等。第二步怎样考虑等。第二步怎样考虑等。l l临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也临床思维方法是多种多样的，因而思维程序也不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到不是固定不变的。通过示教，举一反三，起到抛砖引玉之目抛砖引玉之目抛砖引玉之目抛砖引玉之目的。的。的。的。一、含义一、含义二、临床思维学的研究对象二、临床思维学的研究对象l l临床思维的主体是医生，客体是病人。临床思维的主体是医生，客体是病人。临床思维的主体是医生，客体是病人。临床思维的主体是医生，客体是病人。l l临床思维学的研究对象是医务人员的思维活动临床思维学的研究对象是医务人员的思维活动临床思维学的研究对象是医务人员的思维活动临床思维学的研究对象是医务人员的思维活动和思维过程，以及具有自然和社会双重属性的和思维过程，以及具有自然和社会双重属性的和思维过程，以及具有自然和社会双重属性的和思维过程，以及具有自然和社会双重属性的病人及生命现象。病人及生命现象。病人及生命现象。病人及生命现象。三、临床思维学的研究内容三、临床思维学的研究内容临床思维学的研究内容：临床思维学的研究内容：l l在基础理论方面，主要是研究临床思维的形式、在基础理论方面，主要是研究临床思维的形式、规律和方法，为从事临床工作提供一般的理论规律和方法，为从事临床工作提供一般的理论指导；指导；l l在临床应用方面，主要是围绕临床诊断、治疗在临床应用方面，主要是围绕临床诊断、治疗的思维过程及思维方法而展开。的思维过程及思维方法而展开。四、临床思维学的性质四、临床思维学的性质l l临床思维学是思维学与医学的交叉学科，涉临床思维学是思维学与医学的交叉学科，涉及医学、思维学、心理学、逻辑学、哲学等及医学、思维学、心理学、逻辑学、哲学等诸多学科，因而具有自然科学和社会科学双诸多学科，因而具有自然科学和社会科学双重属性。重属性。l l医学科学是融知识、技术、技艺为一体的综医学科学是融知识、技术、技艺为一体的综合体。合体。五、研究临床思维学的意义五、研究临床思维学的意义l l有利于提高学习质量和学习效益有利于提高学习质量和学习效益l l为诊断治疗工作提供方法论指导为诊断治疗工作提供方法论指导l l有利于学生创新能力的培养有利于学生创新能力的培养六、临床思维举隅六、临床思维举隅l l腹痛l l呕血、便血l l黄疸l l昏迷l l发热类比？多支分类法腹腹 痛痛abdominal pain思维程序 第一步第一步 是急性腹痛还是慢性腹痛是急性腹痛还是慢性腹痛 第二步第二步 是腹部疾病还是腹外疾病是腹部疾病还是腹外疾病 第三步第三步 如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变 第四步第四步 如为腹内脏器病变，是哪个器官如为腹内脏器病变，是哪个器官 第五步第五步 腹痛的可能病因是什么腹痛的可能病因是什么 第六步第六步 如何处理如何处理 问问 诊诊病变的脏器病变的脏器病变的脏器病变的脏器腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位病变的脏器病变的脏器病变的脏器病变的脏器 问问 诊诊腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点 突然发生的腹部持续性或突然发生的腹部持续性或阵发性剧烈疼痛阵发性剧烈疼痛其他（如腹壁、全身疾病）其他（如腹壁、全身疾病）其他（如腹壁、全身疾病）其他（如腹壁、全身疾病）腹腔器官的急性炎症腹腔器官的急性炎症腹腔器官的急性炎症腹腔器官的急性炎症空腔脏器阻塞、扭转、破裂空腔脏器阻塞、扭转、破裂空腔脏器阻塞、扭转、破裂空腔脏器阻塞、扭转、破裂 腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞突然发生的腹部持续性或突然发生的腹部持续性或阵发性剧烈疼痛阵发性剧烈疼痛持续性、间歇性、周期性持续性、间歇性、周期性腹部隐痛或钝痛腹部隐痛或钝痛胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 腹腔器官的慢性炎症腹腔器官的慢性炎症腹腔器官的慢性炎症腹腔器官的慢性炎症胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 肿瘤压迫、浸润、扩张肿瘤压迫、浸润、扩张肿瘤压迫、浸润、扩张肿瘤压迫、浸润、扩张病变的脏器病变的脏器病变的脏器病变的脏器 问问 诊诊腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点 影响因素影响因素影响因素影响因素 进食腹痛减轻进食腹痛减轻进食腹痛减轻进食腹痛减轻 进食腹痛加重进食腹痛加重进食腹痛加重进食腹痛加重油腻食物油腻食物油腻食物油腻食物暴食、酗酒暴食、酗酒暴食、酗酒暴食、酗酒急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎球部溃疡球部溃疡胃溃疡胃溃疡病变的脏器病变的脏器病变的脏器病变的脏器 问问 诊诊腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点 影响因素影响因素影响因素影响因素伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 伴发热伴发热伴发热伴发热:炎症或肿瘤炎症或肿瘤炎症或肿瘤炎症或肿瘤有排便的改变：肠道感染有排便的改变：肠道感染有排便的改变：肠道感染有排便的改变：肠道感染有排尿的改变：泌尿系感染有排尿的改变：泌尿系感染有排尿的改变：泌尿系感染有排尿的改变：泌尿系感染伴黄疸：肝胆胰疾病伴黄疸：肝胆胰疾病伴黄疸：肝胆胰疾病伴黄疸：肝胆胰疾病病变的脏器病变的脏器病变的脏器病变的脏器 问问 诊诊腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点腹痛的特点 影响因素影响因素影响因素影响因素伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 其它其它其它其它病变的性质病变的性质病变的性质病变的性质疑疑 诊诊体检、辅检体检、辅检支持点支持点初步诊断初步诊断张张张张，女，女，女，女，36363636岁，岁，岁，岁，突然突然突然突然右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛4 44 4小时小时小时小时 问问 诊诊 肝脏、胆囊？肝脏、胆囊？肝脏、胆囊？肝脏、胆囊？右上腹右上腹右上腹右上腹 突然发病、阵发性突然发病、阵发性突然发病、阵发性突然发病、阵发性剧痛剧痛剧痛剧痛、向右肩背部放散向右肩背部放散向右肩背部放散向右肩背部放散油煎鸡蛋油煎鸡蛋油煎鸡蛋油煎鸡蛋中度发热中度发热中度发热中度发热有类似有类似有类似有类似发作史发作史发作史发作史空腔脏器（与脂肪消化有关）炎症空腔脏器（与脂肪消化有关）炎症空腔脏器（与脂肪消化有关）炎症空腔脏器（与脂肪消化有关）炎症急性胆囊炎急性胆囊炎体格检查体格检查支持支持初步诊断初步诊断呕血与便血呕血与便血 hematemesis and hematochezia思维程序思维程序l l第一步第一步 是否为消化道出血是否为消化道出血l l第二步第二步 是上消化道出血还是下消化道出血是上消化道出血还是下消化道出血l l第三步第三步 是何部位出血是何部位出血l l第四步第四步 病变性质如何病变性质如何l l第五步第五步 出血量多少出血量多少l l第六步第六步 目前有无活动性出血目前有无活动性出血l l第七步第七步 如何处理如何处理急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤肠血管畸形肠血管畸形肠血管畸形肠血管畸形小肠结肠肿瘤小肠结肠肿瘤小肠结肠肿瘤小肠结肠肿瘤特异性炎症特异性炎症特异性炎症特异性炎症非特异性炎症非特异性炎症非特异性炎症非特异性炎症 问问 诊诊出血的部位出血的部位出血的部位出血的部位呕血呕血呕血呕血便血便血便血便血的颜色的颜色的颜色的颜色鲜红色鲜红色:食管或胃部出血食管或胃部出血(出血量大、胃内时间短）出血量大、胃内时间短）咖啡色咖啡色:胃内或球部出血胃内或球部出血 Hb+HCL酸化正铁酸化正铁Hb（出血量小、胃内时间长）（出血量小、胃内时间长）黑便、柏油便：黑便、柏油便：小肠以上部位出血小肠以上部位出血（Hb+Hb+硫化物硫化物硫化亚铁）硫化亚铁）稀、粘、黑、亮稀、粘、黑、亮鲜血便、暗红血便：鲜血便、暗红血便：小肠以下部位出血小肠以下部位出血（一般便色越鲜红出血部位越低，（一般便色越鲜红出血部位越低，与粪便混合程度越差）与粪便混合程度越差）问问 诊诊出血的部位出血的部位出血的部位出血的部位呕血呕血呕血呕血便血便血便血便血的颜色的颜色的颜色的颜色 失血量失血量失血量失血量大便潜血：大便潜血：大便潜血：大便潜血：5ml5ml黑便：黑便：黑便：黑便：50ml50ml柏油便：柏油便：柏油便：柏油便：60ml60ml呕血：一次呕血：一次呕血：一次呕血：一次300ml300ml有全身症状：有全身症状：有全身症状：有全身症状：4400ml00ml00ml00ml有休克症状：有休克症状：有休克症状：有休克症状：8008001000ml1000ml1000ml1000ml 问问 诊诊出血的部位出血的部位出血的部位出血的部位呕血呕血呕血呕血便血便血便血便血的颜色的颜色的颜色的颜色 失血量失血量失血量失血量诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状溃疡病史、上腹痛：溃疡病史、上腹痛：溃疡病史、上腹痛：溃疡病史、上腹痛：消化性溃疡出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血 慢性肝病史、皮肤巩膜黄染：慢性肝病史、皮肤巩膜黄染：慢性肝病史、皮肤巩膜黄染：慢性肝病史、皮肤巩膜黄染：食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血老年、体重减轻：老年、体重减轻：老年、体重减轻：老年、体重减轻：胃肠道肿瘤出血胃肠道肿瘤出血胃肠道肿瘤出血胃肠道肿瘤出血 发热、巩膜黄染、上腹绞痛：发热、巩膜黄染、上腹绞痛：发热、巩膜黄染、上腹绞痛：发热、巩膜黄染、上腹绞痛：肝胆胰疾病出血肝胆胰疾病出血肝胆胰疾病出血肝胆胰疾病出血 问问 诊诊出血的部位出血的部位出血的部位出血的部位呕血呕血呕血呕血便血便血便血便血的颜色的颜色的颜色的颜色 失血量失血量失血量失血量诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 其它其它其它其它出血的性质出血的性质出血的性质出血的性质疑疑 诊诊 体检、辅检体检、辅检支持点支持点初步诊断初步诊断陈陈陈陈，男，男，男，男，23232323岁岁岁岁 呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便一天一天一天一天 问问 诊诊小肠以上部位小肠以上部位小肠以上部位小肠以上部位呕咖啡色液体呕咖啡色液体呕咖啡色液体呕咖啡色液体11次次次次 柏油便柏油便柏油便柏油便33次次次次参加考试参加考试参加考试参加考试 上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛有溃疡史有溃疡史有溃疡史有溃疡史消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 体格检查体格检查支持支持初步诊断初步诊断黄黄 疸疸 jaundice思维程序思维程序l l第一步第一步 是否有黄疸是否有黄疸l l第二步第二步 何种类型黄疸何种类型黄疸l l第三步第三步 黄疸的原因是什么黄疸的原因是什么l l第四步第四步 如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内、肝外如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内、肝外l l第五步第五步 先天性黄疸的鉴别先天性黄疸的鉴别l l第六步第六步 如何处理如何处理血液血液 红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素单核巨嗜细胞系统单核巨嗜细胞系统单核巨嗜细胞系统单核巨嗜细胞系统门静脉门静脉门静脉门静脉肾肾肾肾肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤结石结石结石结石黄疸分型黄疸分型黄疸分型黄疸分型肝功检查肝功检查肝功检查肝功检查问问 诊诊黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点起病情况起病情况起病情况起病情况问问 诊诊黄疸分型黄疸分型黄疸分型黄疸分型肝功检查肝功检查肝功检查肝功检查黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状起病情况起病情况起病情况起病情况问问 诊诊黄疸分型黄疸分型黄疸分型黄疸分型肝功检查肝功检查肝功检查肝功检查黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点黄疸的特点 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状其它其它其它其它疑疑 诊诊 体格检查体格检查辅助检查辅助检查初步诊断初步诊断起病情况起病情况起病情况起病情况钱钱钱钱，男，男，男，男，7676岁岁岁岁 皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染33月月月月问问 诊诊结合胆红素升高结合胆红素升高结合胆红素升高结合胆红素升高肝功检查肝功检查肝功检查肝功检查黄疸呈进行性黄疸呈进行性黄疸呈进行性黄疸呈进行性 体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻 白陶土粪白陶土粪白陶土粪白陶土粪老年老年老年老年肿瘤性黄疸肿瘤性黄疸 体检、辅检体检、辅检支持支持初步诊断初步诊断缓起缓起缓起缓起腹痛腹痛腹痛腹痛呕血、便血呕血、便血呕血、便血呕血、便血黄疸黄疸黄疸黄疸昏昏 迷迷多支分类法思维程序思维程序l l第一步第一步 是否为昏迷是否为昏迷 癔病癔病/晕厥晕厥/失语失语/木僵木僵/醒状昏迷醒状昏迷l l第二步第二步 是脑部疾病吗是脑部疾病吗?局限性病变局限性病变:有神经系统局限性定位体征，颅内压增高有神经系统局限性定位体征，颅内压增高 弥漫性病变弥漫性病变:多有感染多有感染、外伤外伤、抽搐等病史，需做抽搐等病史，需做CSFCSFl l第三步第三步 是脑部以外脏器或全身性疾病吗是脑部以外脏器或全身性疾病吗?统称代谢性脑病统称代谢性脑病l l第四步第四步 如何处理如何处理CSF检查高热昏迷有无五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常血糖测定，血清电解质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分析，血压测定异常五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑）五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）有CSF检查化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度化脓性脑膜炎浆液性脑膜炎出血性脑膜炎化脓性中耳炎等五官感染病灶无有原发性（流脑，流感杆菌性脑膜炎）继发性CSF涂片培养脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病原菌确认CSF糖，氯化物明显下降大致正常CSF发现结核杆菌化脑病史墨汁染色（+）结核性脑（膜）炎化脑治疗中真菌性脑膜炎病毒性脑（膜）炎灶性细菌感染的反应性脑膜炎弥漫性栓塞性脑膜炎寄生虫螺旋体所致的脑膜炎传染性脑炎SBE的表现疫菌接种后发疹病毒感染后结核性脑膜炎炭疽杆菌性脑膜炎螺旋体性脑膜炎病毒性脑膜炎流脑急性全身感染表现 感染性、中毒性脑病（假性脑膜炎）黄疸、肝功能损害流行性出血热表现T3、T4明显升高炎热夏季、高温作业排除其他原因先昏迷后发热、严重颅脑病变类脑炎型病毒性肝炎流行性出血热甲亢危象中暑昏迷型散发性脑炎中枢性高热、昏迷继发感染待修五五大大脏脏器器与与昏昏迷迷心脏病病史，严重心律失常，心源性休克、充血性心力衰竭支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺源性心脏病征象黄疸、肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Scr缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）心源性昏迷肺源性昏迷肝源性昏迷肾源性昏迷脑源性昏迷颅脑外伤史急骤起病及影像改变缓慢起病，昏迷于疾病后期发生，脑CT检查（+）闭合性颅脑外伤（脑挫裂伤，外伤性颅内血肿）偏瘫、血性CSF脑膜刺激（+）血性CSF偏瘫、非血性CSF脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成或脑栓塞脑肿瘤五五大大腺腺体体与与昏昏迷迷三低现象三低现象（体位性低（体位性低血压、低体血压、低体温、低血糖）温、低血糖）血清钙明显增高或减低血清钙明显增高或减低胰腺疾病史，低血糖胰腺疾病史，低血糖或高血糖或高血糖腹痛、休克、血性腹水、腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶血淀粉酶、尿淀粉酶产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3、T4 TSH尿17OH、尿17KS垂体前叶功能减退危象甲减危象甲减面容，粘液性水肿，T3、T4 TSH 低体温明显 皮肤粘膜黑色素沉积，易感染，易休克，尿17OH、尿17KS慢性肾上腺皮质功能减退危象广义的胰腺脑病狭义的胰腺脑病甲状旁腺亢进或减退危象五大因五大因素与昏素与昏迷迷血清电解质升血清电解质升高或降低高或降低血糖升高或血糖升高或降低降低血气分析，血气分析，酸中毒深大酸中毒深大呼吸呼吸外原性中毒史，外原性中毒史，病人排泄物及病人排泄物及血、尿毒物分血、尿毒物分析析血压突然升血压突然升高或下降高或下降盐（咸）糖（甜）“酸”毒血压低钠或高钠血症性昏迷高血糖或低血糖性昏迷酸中毒（代谢性或呼吸性）外源性中毒（农药或其他毒物）高血压脑病或休克难难于于明明确确原原因因的的昏昏迷迷突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小发热不明显，CSF基本正常，排除其他原因腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高隐性糖尿病的老年人，血糖升高，血钠升高，血渗透压升高，尿糖升高三低现象未被注意，内分泌测定下降病史无法采集，排泄物、血、尿毒物无法检查（+）急性黄色肝萎缩昏迷型散发性脑炎胰源性脑病高血糖非酮症酸中毒内分泌功能减退危象外源性中毒复复合合因因素素所所致致的的昏昏迷迷热性昏迷+酸+血压+毒（内因性中毒）五大脏器+盐+酸+血压+毒（内因性中毒）五大腺体+糖+酸+血压+感染发 热发热伴皮疹出血疹有无单纯性混合性醉酒貌，低血压，少尿，血尿，异性淋巴细胞意识障碍，脑膜刺激征，化脓性CSF改变基础心脏病，心音多变，败血症和周围血管栓塞征象严重感染征象，多系统损害，血或骨髓细菌培养（+）斑疹为主，冬春季节好发，外斐试验（+），（变形杆菌OX19）鼠咬伤史及伤口存在，斑丘疹或结节，血培养（+），华康反应（+）胸骨疼痛、贫血、出血、外周血见幼稚细胞，骨髓象可确诊急性感染征象有无急性感染性疾病有关免疫指标异常有无SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、变应性亚败药物热、血清病流行性出血热流脑SBE败血症斑疹伤寒鼠咬热白血病急性感染性疾病与地区、职业关系无斑疹、斑丘疹，小儿多见麻疹小儿斑丘疹、耳后及枕后淋巴结肿大，小儿多见斑、丘疹 小疱 干痂，小儿多见玫瑰疹稽留热，相对缓脉，肥达氏反应（+），血或骨髓培养（+）风疹水痘猩红热多形性皮疹，淋巴结肿大，单核细胞增多，异性淋巴粟状充血红疹，杨梅舌，急性咽峡炎伤寒传染性单核细胞增多症多形性皮疹，上感和胃肠道感染征象炎性水肿性斑片状皮疹肠道病毒感染丹毒麻疹杨皮疹登革热恙虫咬处焦痂、溃疡、斑丘疹恙虫病斑丘疹 水疱 溃疡黑痂炭疽病丘疹 化脓 溃疡兔热病有发热伴急性关节炎（痛）关节液检查浆液性改变，无致病菌非化脓性关节炎全身感染征象有无感染性变态反应性关节炎类风湿性关节炎、赖氏综合症、血清病、药物热、痛风等化脓性改变找到致病菌化脓性关节炎全身多系统损害有无败血症或菌血症找到金葡菌金葡菌性找到链球菌，猩红热或SBE征象链球菌性找到肺炎双球菌，大叶性肺炎征象肺炎双球菌找到脑膜炎双球菌,CSF验证查实脑膜炎双球菌找到淋球菌，尿路刺激征，尿检证实淋球菌性找到沙门菌属，胃肠道症状沙门菌性找到布氏杆菌，与职业、地区有关布氏杆菌化脓性关节炎本身所致的发热发热伴浅表淋巴结肿大淋巴结疼痛有无临床特点肿大的淋巴结特点红、热、局部感染灶可寻疼痛为主，药物史或血清病征象全身感染征象急性单纯性淋巴结炎药物或血清病性反应性淋巴结炎感染性疾病所致的反应性淋巴结炎（病毒、细菌、螺旋体、丝虫感染）局限性、进行性肿大淋巴结活检可确诊淋巴瘤贫血、出血，出现幼稚白细胞，骨穿可确诊白血病多系统损害，肝脾肿大，反复，多部位骨穿可确诊恶性组织细胞增生症局限性、非进行性肿大SLE征象216岁，肝脾肿大，贫血，心包炎，胸膜炎，虹膜睫状体炎，ANA（+）SLEStill病坚硬而富有弹性，粘连无移动性，相应部位肿瘤征象恶性肿瘤向淋巴转移发热伴呼吸道症状症状出现的部位急性咽痛伴其他上呼吸道感染症状有无血液病所致的急性咽峡炎（粒缺、急性白血病）上呼吸道感染（细菌性活病毒性）下呼吸道感染征象（咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难）胸部X线检查急性支气管炎合并感染支气管扩张合并感染肺结核（浸润型或急性粟粒性或干酪性）肺坏疽肺出血（支扩咯血合并，PTB咯血合并感染，二尖瓣狭窄合并肺部感染）胸膜炎（胸腔积液）肺梗塞肺脓肿（阿米巴或细菌性）发热伴消化系统症状某一症状为主腹痛呕吐及（或）腹泻黄疸肝肿大脾肿大见消化系统的各有关内容