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肠穿孔的护理业务学习肠穿孔的护理业务学习外二科外二科目录目录一、肠穿孔的相关知识一、肠穿孔的相关知识二、病史二、病史三、护理措施三、护理措施四、健康教育四、健康教育肠穿孔的定义肠穿孔的定义 肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。严重可导致休克和死亡。肠穿孔分类肠穿孔分类按照发病部位，可分为十二指肠穿按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。按照发病速度，可分为：按照发病速度，可分为：急性穿急性穿孔；孔；亚急性穿孔；亚急性穿孔；慢性穿孔慢性穿孔按照病因分类：可分为消化性溃疡、按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。外伤性肠穿孔。病因病因1、十二指肠溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。以上腹部为重。2、结直肠肿瘤穿孔、结直肠肿瘤穿孔穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有检查对本病有提示。提示。3、绞窄性肠梗阻穿孔、绞窄性肠梗阻穿孔当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。预后严重，并必须及早进行手术治疗。4、肠道炎症性疾病穿孔、肠道炎症性疾病穿孔 5、肠结核穿孔。、肠结核穿孔。6、肠伤寒穿孔。、肠伤寒穿孔。肠穿孔病理生理肠穿孔病理生理肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。毒性休克甚至死亡。1、多发生在前壁，直径一般、多发生在前壁，直径一般为为0.5cm。穿。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。2、小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故、小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。小肠内容物流出少，也较少造成气腹。3、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。炎。临床表现临床表现1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。肠结核、克罗恩病等。2、腹痛、腹胀。、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。程度有关。3、全身感染中毒症状全身感染中毒症状发热、寒战，发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表心率加快，血压下降等中毒性休克表现。现。4、腹部检查、腹部检查腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查辅助检查根据病史、症状体征、根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下线检查可发现膈下游离气体。游离气体。肠穿孔的辅助检查肠穿孔的辅助检查1、血常规、血常规:由于体液和营养素的丢失，可出由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降：白细胞现血红蛋白值，红细胞比容下降：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。计数及中性粒细胞比例升高。2、血生化检查：血生化检查可有低钾，低、血生化检查：血生化检查可有低钾，低钠等血清电解质紊乱的表现。钠等血清电解质紊乱的表现。影像学检查影像学检查腹平片，可以显示膈下游离气体，明确诊腹平片，可以显示膈下游离气体，明确诊断断超声检查意义不大，可发现积液。超声检查意义不大，可发现积液。CT检查有重要的诊断价值。检查有重要的诊断价值。鉴别诊断鉴别诊断急性胰腺炎急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌紧张程度变左并向肩背部放射。腹肌紧张程度变轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显。显。X线检查膈下无游离气体。线检查膈下无游离气体。CT检查检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。显示胰腺肿胀、胰周渗液等。急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性。超痛，有时可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性。超生提示胆囊结石或结石性胆囊炎。生提示胆囊结石或结石性胆囊炎。急性阑尾炎：急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体急性阑尾炎：急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。线检查无膈下游离气体。此外，还需于宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发此外，还需于宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。性腹膜炎等疾病鉴别。治疗治疗治疗原则：治疗原则：非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压持续胃肠减压维持水、电解质和酸碱维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持平衡，加强营养代谢支持全身应用广谱全身应用广谱抗生素抗生素严密观察病情变化。严密观察病情变化。手术治疗手术治疗1、原发疾病的基础治疗、原发疾病的基础治疗2、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性弥漫性、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎腹膜炎、感染中、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。手术治疗。4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、位、穿孔时间、腹腔腹腔污染程度、病人的一污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口分切除或肠造口术。术后并发症术后并发症1.术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。化。2.感染：饱餐后的胃，十二指肠急性穿孔感染：饱餐后的胃，十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失，若此时体温反复复正常，切口疼痛消失，若此时体温反复增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。存在。3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃肠吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃肠壁内翻过多壁内翻过多;吻合口梗阻主要临床表现为食吻合口梗阻主要临床表现为食后上腹饱胀，溢出性呕吐，呕吐物为食物，后上腹饱胀，溢出性呕吐，呕吐物为食物，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状缓解，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状缓解，患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体内容物可混有胆汁液体。4.十二指肠残端破裂：是术后严重并发症，十二指肠残端破裂：是术后严重并发症，多见于十二指肠球部溃疡处残端处理不当，多见于十二指肠球部溃疡处残端处理不当，影响了十二指肠残端血液供应，表现为右影响了十二指肠残端血液供应，表现为右上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎症状性弥漫性腹膜炎症状。21床，陈昭容，女，床，陈昭容，女，52岁岁诊断：诊断：1.空腔脏器穿孔。空腔脏器穿孔。患者自诉患者自诉12小时前无明显诱因出现持续性脐周疼痛，休息小时前无明显诱因出现持续性脐周疼痛，休息后稍减轻，后稍减轻，3小时后症状加重，在当地医院输液治疗后无小时后症状加重，在当地医院输液治疗后无缓解，于缓解，于2016年年8月月20日日00:44分入院。分入院。入院时生命体征入院时生命体征:T:36.9P:103次次/分分R:20次次/分分Bp：97/58mmHg患者信息患者信息相关检查：腹部彩超检查结果提示相关检查：腹部彩超检查结果提示1.考虑肿考虑肿大阑尾大阑尾2.肠间积液。肠间积液。胸片检查提示：右膈下游离气体，考虑腹胸片检查提示：右膈下游离气体，考虑腹部空腔脏器穿孔。部空腔脏器穿孔。相关信息相关信息相关疾病情况相关疾病情况患者于患者于2016年年8月月20日日06时时30分入手术室在分入手术室在全麻下行剖腹探查（备消化道穿孔修补术）全麻下行剖腹探查（备消化道穿孔修补术）术中与患者家属沟通后行胆囊切除术术中与患者家属沟通后行胆囊切除术+胆总胆总管探查管探查+T管引流管引流+空肠穿孔病灶切除空肠穿孔病灶切除+空肠空肠狭窄病灶切除狭窄病灶切除+空肠肠端吻合术。空肠肠端吻合术。1、密切观察生命体征、神志变化、密切观察生命体征、神志变化及切口渗液情况及切口渗液情况术后术后6h重点监测血压，平稳后取半重点监测血压，平稳后取半卧位，尤其是血压及心率的变化。卧位，尤其是血压及心率的变化。减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，有利于呼吸和循环、利于引流。鼓有利于呼吸和循环、利于引流。鼓励病人术后早期活动，防止肠粘连。励病人术后早期活动，防止肠粘连。2、胃肠减压护理、胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物服药物。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感染。染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复利于胃肠功能恢复。3、腹腔引流管的护理、腹腔引流管的护理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。的牵拉而引起疼痛。（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。管腔有无阻塞或引流管是否脱落。（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录有无残渣等，准确记录24小时引流量，并小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。人病情发展趋势。（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。的变化。（6）每天更换无菌袋，更换时应注意无）每天更换无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。流袋，以免引起逆行感染。4、遵医嘱予以静脉输入抗菌药物，切、遵医嘱予以静脉输入抗菌药物，切口疼痛予以止痛药物口疼痛予以止痛药物5、术后常见并发症的观察与护理、术后常见并发症的观察与护理术后出血术后出血术后严密观察血压及脉术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。要严密观察患者腹部变化。术后可能出现术后可能出现腹腔或切口感染腹腔或切口感染，患者一般术，患者一般术后后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。出现伤口感染，给予拆除提示炎症的存在。出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流每日伤口换药，约部分缝线，充分引流每日伤口换药，约2周周后愈合。后愈合。吻合口梗阻吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。6、做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，、做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，做到四勤，防止压疮形成，保持床单元清做到四勤，防止压疮形成，保持床单元清洁，促进舒适。洁，促进舒适。7、心里护理、心里护理关心病员，耐心解答病人的疑关心病员，耐心解答病人的疑问。容易紧张、恐惧，应及时安慰病人。问。容易紧张、恐惧，应及时安慰病人。与病员及家属有效沟通，促进恢复战胜疾与病员及家属有效沟通，促进恢复战胜疾病信心。病信心。出院指导出院指导饮食护理饮食护理少量多餐，进食时视身体情况反应而定。少量多餐，进食时视身体情况反应而定。少吃容易胀气食物（番薯少吃容易胀气食物（番薯 黄豆黄豆 土豆土豆 汽水汽水 卷心菜）卷心菜）少食难消化的食物（冬菇少食难消化的食物（冬菇 种子类食物种子类食物 玉米）玉米）饮食宜清淡，忌辛辣刺激油腻之品，食用新鲜蔬菜、饮食宜清淡，忌辛辣刺激油腻之品，食用新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。水果，保持大便通畅。生活护理生活护理生活起居方面生活起居方面1、起居有常，、起居有常，注意休息，及注意休息，及时添加衣服预时添加衣服预防感冒防感冒活动方面活动方面2、适量运动，、适量运动，劳逸结合。避劳逸结合。避免重体力劳动。免重体力劳动。情志方面情志方面4、保持心情、保持心情舒畅，避免刺舒畅，避免刺激，勿忧思恼激，勿忧思恼怒。怒。健康教育1、告知病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自、告知病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我我 护理。护理。2、消化道疾病的预防（、消化道疾病的预防（1）少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物。（）少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物。（2）规律饮）规律饮食，有规律的进餐，定时定量，有助于消化腺的分泌，更利于消化；（食，有规律的进餐，定时定量，有助于消化腺的分泌，更利于消化；（3）定）定时定量：避免过饥或过饱。（时定量：避免过饥或过饱。（4）温度适宜：饮食的温度应以不烫不凉为度。）温度适宜：饮食的温度应以不烫不凉为度。（5）细嚼慢咽：以减轻胃肠负担，对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾）细嚼慢咽：以减轻胃肠负担，对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。（液也愈多，对胃黏膜有保护作用。（6）饮水择时：最佳是饮水时间是晨起空）饮水择时：最佳是饮水时间是晨起空腹时及每餐进餐前一小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物腹时及每餐进餐前一小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。（的消化。（7）避免刺激）避免刺激:少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3、定期检查，遇到症状明显变化，应及时就诊检查。、定期检查，遇到症状明显变化，应及时就诊检查。