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失眠的认知行为治疗: 标准方案及其变式
王纯， Pigeon Ｒ． Wilfred， 张宁
摘要: 失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I) 是失眠治疗的有效措施。
本文对 CBT-I 理念、核心技术、标准方案、短程治疗和网络及计算机化的 CBT-I 进行综述和介绍。
关键词: 失眠;
认知行为治疗; 网络认知行为治疗;
计算机化的认知行为治疗
中图分类号: Ｒ749． 7
文献标识码: A 文章编号: 1005-3220(2017) 06-0428-03
失眠通常是指患者对睡眠时间和(或) 睡眠质量不满足
并影响日间社会功能的一种主观体验。 失眠可分为原发性
失眠和继发于其他的医学问题或精神疾病的继发性失眠。
人群中约有 10% ～ 20% 的人存在失眠， 其中约一半是慢性
失眠患者 ［1］ ; 我国 2002 年世界睡眠日 的调查显示， 过去的 1
个月中有 45． 4% 的人存在失眠， 10% 的人患 有失眠症 ［2］ 。
失眠如果得不到及时治疗， 不仅影响身体健康、生活质量， 而
且会增加共病其他疾病和死亡的风险 ［3］ 。
长期以来， 药物是临床上治疗失眠的主要方法。 近年来
大量 证 据 ［4-7］ 支 持 失 眠 认 知 行 为 治 疗 ( cognitivebehavioral
therapy for insomnia， CBT-I) 是治疗失眠的有效措施。 这些证
据包括与对照组及延迟治疗对照组的比较、与药物治疗的比
较、随访研究; 并且在抑郁、创伤后应激障碍和疼痛患者的失
眠问 题上也同样有效 ［5］ 。 Mate 分析结果 ［6］ 显示 CBT-I 对
70% ～ 80% 的失眠患者均有效。 美国国家卫生研究所 ［8］ 、英
国精神病理学联合会 ［9］ 、 及《中 国 成人失眠诊断与治疗指
南》
［10］
均推荐 CBT-I 作为失眠的一线(I 级) 治疗方法。 为
了更好地促进 CBT-I 在我国的应用发展， 本文对目 前国际上
公认的 CBT-I 的治疗理念、核心技术、标准方案、短程治疗和
网络及计算机化的 CBT-I 进行介绍。
基金项目 : 国家自 然科学基金面上项目 (81571344) ; 南京市医
学科技发展杰出青年基金项目 (JQX14008) ; 南京市科技计划一般项
目 (201405008)
作者单位:210029 南京医科大学附属脑科医院(王纯， 张宁) ;
美国纽约州罗彻斯特大学睡眠中 心睡眠和神经生理学实验室( Pi-
geon Ｒ． Wilfred)
通讯作者: 王纯， E-Mail: fm51109@ 163． com
1 CBT-I 的治疗理念
CBT 是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗
方法， 其核心特点之一， 就是以疾病的心理病理学研究为基
础， 为每种疾病都设计了不同的针对性治疗方案。 CBT-I 是
根据睡眠的心理病理学特点， 为失眠问 题量身 定做的 CBT
干预方法， 是一个建立在多种认知和行为的理念之上的多个
成分组合而成的治疗方法。
CBT-I 的心理病理学理念及相应技术包括: ①以操作和
经典条件反射理论为基础的刺激控制治疗(Bootzin 和 Nicas-
sio，1978) ; ②以睡眠干扰行为研究为基础的睡眠卫生宣教
(Hauri，1982) ; ③以失眠的高唤醒性特征研究为基础的减
少高唤醒性特征技术(Lichstein， 1988) ; ④为促进生理周期
和睡眠节律规律设计的 睡眠计划、 限制及部分睡眠剥 夺
(Spielman， Caruso 和 Glovinsky，1987) ; ⑤针对失眠患者认知
特点发展的失眠的认知治疗(Morin 和 Azrin，1988)
［11］
。
同时， 这些心理病理学理念均可纳入失眠的认知行为理
论框架之下， 以失眠的“3-P 模型”为代表。 该模型认为， 个
体的易感性和先天倾向 (如高唤醒特征或易焦虑) ， 遇到诱
发因素(如应激性生活事件或疾病等) ， 会导致急性失眠。
而负性想法和非适应性的应对行为 (如对失眠的预期性焦
虑和过度关注) 将产生条件性唤醒， 多次重复后即习 得并维
持至慢性失眠 ［12］ 。
2 CBT-I 的核心技术
2． 1 核心治疗成分 CBT-I 的治疗成分主要包括刺激控制
治疗、睡眠卫生宣教、睡眠认知治疗、睡眠计划和睡眠限制治
疗等。 根据美国睡眠医学会的推荐 ［13］ ， 对于慢性失眠和共
病失眠的成人， 基本治疗方案至少应该包括行为治疗， 如刺
激控制治疗、睡眠限制治疗; 或者合并认知和行为治疗， 包括
或不包括放松治疗。
刺激控制治疗(SCT) : 是根据行为主义理论的原则设计
的， 用以消退床与负性因素(如担心、清醒或挫败感) 之间的
习得性联结的干预技术， 其目 的是形成床和睡眠的再联结，
同时帮助建立稳定的睡眠-觉醒计划。 主要方法就是限制患
者在床上和卧室的清醒时间。 具体操作为: ①不管晚上睡了
多少， 每天都用闹钟起床; ②白天不要睡觉; ③避免在床上和
卧室进行睡眠和性行为以外的活动; ④晚上只有困了才去睡
觉; ⑤夜间如果醒了超过大约 20 min 或开始对睡眠有挫败
感， 就起床离开卧室; ⑥再有睡意的时候回到床上去。
睡眠限制治疗(SＲT) : 是通过限制睡眠总时间(TST) 来
延长觉醒， 促进快速入眠， 帮助患者将在床上的时间与睡眠
日记记录的 TST 尽量接近。 具体操作为: ①根据 1 ～ 2 周的
睡眠日记确定平均 TST; ②建立觉醒时间表; ③建立一个
“睡眠窗” = 平均 TST + 30 min， 计算出从早上醒来到规定入
睡的时间， 按此执行; ④保持记录睡眠日记， 根据前 1 周的睡
眠效率(TST/睡眠窗 × 100% ) 调整睡眠窗时间， 如果睡眠效
率≥85% ， 睡眠窗增加 15 ～ 20 min， 如果 85% ＞ 睡眠效率≥
80% ， 睡眠窗不变; 如果睡眠效率 ＜ 80% ， 减少 15 ～ 20 min;
⑤继续每周调整， 直到日间功能恢复正常或者患者能够接受
的水平 ［14］ 。 睡眠窗不要小于 5 h 或大于 15 h。 治疗初期患
者可能睡得更少， 但一段时间之后可保持睡眠的稳定。 过度
睡眠、双相障碍及癫痫病史的患者禁忌使用 SＲT， 以防睡眠
缺乏导致的病情恶化。
睡眠卫生宣教: 属于 CBT 心理健康教育内容， 告知患者
睡眠的有利和不利因素， 包括健康行为(如睡觉前几个小时
内避免烟、酒、油腻饮食、大量运动) 和环境因素(如灯光、噪
· 8 2 4 · J Clin Psychiatry，2017， Vol 27， No． 6
音、温度) 等。 睡眠卫生教育单独使用效果不佳， 需要与其他
行为策略一起使用才能达到增进睡眠的目 的 ［14］ 。
失眠的认知治疗(cognitive therapy for insomnia， CT-I) :
帮助患者考察他们与睡眠相关的负性思维和信念， 通过真实
性和有益性挑战并改变这些负性认知。 CT-I 可以帮助减少
与失眠相关的焦虑和高唤醒性， 减少日间的过度关注和夜间
的过度担心。 具体操作时， 治疗师会根据每位患者不同的思
维和信念情况有所不同。 放松训练(relaxation training， ＲT) :
用在 CBT-I 中是为了减少干扰睡眠的认知和生理高唤醒性。
各种放松技术均可使用(如渐进性肌肉放松、腹式呼吸、自生
训练、正念冥想等) 。 但对于不同的患者来说， 最好的选择应
该是最适合他或最容易学会的。 需要注意的是， ＲT 的目 的
不是为了入睡， 因此要避免在床上进行， 这样会引起额外的
挫败感。
2． 2 核心评估技术 心理评估在 CBT 中 具有重要作用，
CBT-I 同样如此。 系统的失眠评估是一次包括睡眠、医学和
心理全方位的评估的睡眠临床访谈， 特别要关注与失眠的产
生和维持有关的各种应激源和相关因素。 如果是共病其他
疾病或为其他疾病伴发的失眠症状， 还需对原发疾病进行评
估， 包括抑郁症、创伤后应激障碍、慢性疼痛、轻度创伤性脑
损伤等。
睡眠评估的常见工具包括: 对评估和治疗均有重要价值
的睡眠日记(daily sleep diary) 、对睡眠质量全面评估的匹兹
堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index， PSQI) 、评估
失眠严重程度的失眠严重性指数( insomnia severity index，
ISI) 、评估睡眠呼吸暂停和白天睡眠情况的 Epworth 嗜睡量
表(Epworth sleepiness scale， ESL) 、评估干扰睡眠的信念和思
维的睡眠信念与态度量表(dysfunctional beliefs about sleep
scale， DBAS) 。 如果患者的生理节律倾向和睡眠/觉醒计划
不匹配， 可测评清晨型和夜晚型问 卷( morning/eveningness
questionnaire， MEQ) 。 如果需要， 可通过 STOP 睡眠筛查问卷
(brief STOP screening questionnaire， STOP) 筛查阻塞性睡眠
呼吸暂停综合征的患者， 通过不宁腿综合征评定量表(rest-
less legs syndrome rating scale， ＲLSＲS) 评估不宁腿综合征患
者的严重程度。
睡眠日记被视作患者报告睡眠情况的金标准 ［15］ 。 患者
需要在治疗前 1 ～ 2 周每天记录在床上的时间、离开床的时
间、入睡时间、觉醒时间， 这样治疗师每周可计算需要掌握的
睡眠信息: 平均睡眠和觉醒时间、平均床上的时间、TST 和睡
眠效率。 睡眠日记也可通过在患者手腕佩戴体动记录仪获
得， 大多数治疗师倾向于体动记录仪和睡眠日记配合使用。
3 标准化的 CBT-I
CBT-I 的标准方案为每周 1 次， 共 6 ～ 8 周， 治疗次数可
根据患者的需要适当调整。 治疗形式可以是个体治疗也可
以是团体治疗。 不同的治疗师治疗技术使用的顺序可能不
同， 但都会以睡眠卫生教育和治疗原理的介绍开始， 接下来
是 SCT 和 SＲT， 然 后 是其他的 治 疗成分的 运用。 表 1 是
CBT-I 6 次治疗的标准方案 ［5］ 。
表 1
CBT-I 的标准方案
治疗次数 内容 患者的表格
治疗 1
全面评估填写初诊记录表， 布置睡眠日记 如果有相关症状， 可填写 MEQ、DBAS、STOP、ＲLSＲS
治疗 1，2 之间 形成案例的个案概念化
治疗 2
查看睡眠日记， 根据个案概念化介绍治疗方案(大
部分案例以 SＲT 和 SCT 开始) ， 介绍每个治疗技术
的原理， 确定患者能够按照指导进行， 确定影响治
疗进行的干扰因素， 排除或改变干扰因素， 促进治
疗顺利进行， 布置睡眠日 记
患者指导手册
治疗 3 ～ 5
查看睡眠日记和依从性， 修改治疗方案(如果需要) ， 讨论
治疗依从的问题， 增加治疗成分(如果需要) ， 对抗-
唤醒评估， 讨论睡眠干扰认知， 布置睡眠日记
如果需要， 可填写睡眠需要问卷(sleep need questionnaire)
帮助调整时间窗
治疗 6
总结 3 ～ 6 次的内容， 发展未来应对失眠的活动计划， 讨论
和确定患者认为有帮助的治疗技术， 如果需要填写应对卡，
提供一套支持材料
未来应对失眠的活动计划
4 短程 CBT-I
短程 CBT 是近年来针对 CBT 资源不足、治疗条件有限、
或治疗需求简单等情况逐渐兴起的 CBT 短程设置。 所谓短
程， 是指治疗次数减少和每次的时间缩短。 以下是 3 种目 前
有研究支持的 CBT-I 短程方案。
失眠的短程认知行为治疗(ACBT) : 设置 2 次干预， 每次
大约 25 min， 间隔 2 周。 患者需要全程记录睡眠日 记， 用于
制定治疗方案及 SCT、SＲT 的设计。 患者也会得到心理教育
及 2 次治疗间的一些自 助材料。 第 2 次治疗主要聚焦于调
整睡眠窗、排除干扰因素和巩固疗效。 ACBT 的疗效得到了
研究 ［16］ 支持。
失眠的短程行为治疗(BBTI) : 也是包括 2 次治疗的短
程方案， 每次治疗 45 min。 第 1 次治疗中使用 SCT、 SＲT 和
睡眠心理教育，2 周后进行第 2 次治疗， 主要是反馈和巩固
第 1 次的治疗内容。 研究 ［17］ 支持 BBTI 可改善睡眠质量、睡
眠效率， 减少觉醒次数和导致失眠的潜在因素。
短程睡眠干预(brief insomnia intervention) : 是针对抑郁
患者设 计的 CBT-I 短程方案， 共 4 次， 6 周 内 完 成， 大约
7 ～ 10 d进行 1 次。 第 1 次治疗 45 min， 随后 的 3 次每次
15 ～ 30 min， 治疗 1、3 是当面治疗， 2、4 通过电话完成。 研
究 ［18］ 支持短程睡眠干预对门诊抑郁并伴有失眠患者的睡眠
问题具有良好疗效。
5 互联网及计算机化的 CBT-I
近年来， 互联网 支持的心理干预 ( internet-based CBT，
ICBT 或 eCBT) 及计算机化的 CBT(computerized CBT， CCBT)
发展迅速。 互联网 CBT-I(ICBT-I 或 eCBT-I) 一般泛指所有
· 9 2 4 · 临床精神医学杂志 2017 年第 27 卷第 6 期
通过互联网作为媒介进行的 CBT-I， 包括通过网络视频和文
字聊天媒介进行的治疗师和患者之间的干预、通过 email 回
复的网络干预、 通过计算机程序的 人机对话实施的 干预
(CCBT-I) 等， CCBT-I 又包括有少量人工在线支持(或 email
回复) 和完全自助进行的两种情况。 其内容一般都包括经典
的 SＲT、SCT、CT、睡眠卫生宣教和 ＲT， 每次治疗时间 15 ～
45 min，2 ～ 8 次不等。 目 前比较成熟的 CCBT-I 在线工具有
30 天心理自 动平台(https: / /ccbt． cbtchina． com． cn) 、sleepio
(https: / /www． sleepio． com) 和 SHUTi(http: / /shuti． me) 。
Meta 分析 ［19］ 显示， ICBT-I 的效应值在 0． 21 ～ 1． 09 之
间， 效果与面对面的 CBT-I 相当， 可持续 4 ～ 48 周， 共病抑郁
障碍的效应值是 0． 26 ～ 0． 47， 合并焦虑障碍的是 0． 25 ～
0． 46 ［20］ 。 ICBT-I 的优势在于便捷、灵活， 患者可在任何有网
络的地方通过电脑或手机接受到治疗、减少交通的时间和花
费、不用预约等待、 帮助增加患者的自 助能力、 减少依赖性
等。 不足之处为缺乏个性化治疗方案、无法确定诊断是否正
确、无法确定患者是否正确理解及实施治疗、损失对治疗有
帮助的患者信息、 受传输设备条件的影响等。 目 前， ICBT-I
越来越多地被发展和使用， 将在未来的 CBT-I 治疗领域中占
有重要一席。
6 我国 CBT-I 的发展现状和未来方向
CBT 是目 前国际上使用最广泛的心理治疗方法， 我国起
步较晚、发展较慢， 并存在使用不规范、培训不系统的情况。
CBT-I 的治疗方法和流程与一般性的 CBT 有较大区别， 对治
疗师的专业性要求也较高， 不仅要掌握基本的医学、心理学、
心理治疗和 CBT 技术， 而且要具有深入的睡眠医学知识， 并
经过 CBT-I 的专门培训。 在我国， 获得正规培训和规范使用
的 CBT-I 治疗师不多， 发展较落后。 未来需要加强我国 CBT
治疗师的系统培训及 CBT-I 的专项培训， 在较远的将来设立
符合国情的 CBT 或 CBT-I 治疗师资质认证， 从体制上保证治
疗的规范化。 同时， 加强相关临床科学研究， 发展适合我国
患者和国情的治疗方案及治疗形式， 推动我国精神卫生事业
的发展。
总之， CBT-I 是一种针对失眠的有效、 持久的心理干预
方法。 经过系统培训的 CBT-I 治疗师可根据患者的具体情
况选择标准方案或变式进行干预。 希望未来我国有更多的
治疗师规范运用 CBT-I， 帮助患者回归良好睡眠。
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(收稿日期:2016-02-01)