失眠的认知行为治疗 标准方案及其变式.docx

失眠的认知行为治疗: 标准方案及其变式王纯， Pigeon Wilfred， 张宁摘要: 失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I) 是失眠治疗的有效措施。本文对 CBT-I 理念、核心技术、标准方案、短程治疗和网络及计算机化的 CBT-I 进行综述和介绍。关键词: 失眠;认知行为治疗; 网络认知行为治疗;计算机化的认知行为治疗中图分类号: 749 7文献标识码: A 文章编号: 1005-3220(2017) 06-0428-03失眠通常是指患者对睡眠时间和(或) 睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。 失眠可分为原发性失眠和继发于其他的医学问题或精神疾病的继发性失眠。人群中约有 10% 20% 的人存在失眠， 其中约一半是慢性失眠患者 1 ; 我国 2002 年世界睡眠日 的调查显示， 过去的 1个月中有 45 4% 的人存在失眠， 10% 的人患 有失眠症 2 。失眠如果得不到及时治疗， 不仅影响身体健康、生活质量， 而且会增加共病其他疾病和死亡的风险 3 。长期以来， 药物是临床上治疗失眠的主要方法。 近年来大量 证 据 4-7 支 持 失 眠 认 知 行 为 治 疗 ( cognitivebehavioraltherapy for insomnia， CBT-I) 是治疗失眠的有效措施。 这些证据包括与对照组及延迟治疗对照组的比较、与药物治疗的比较、随访研究; 并且在抑郁、创伤后应激障碍和疼痛患者的失眠问 题上也同样有效 5 。 Mate 分析结果 6 显示 CBT-I 对70% 80% 的失眠患者均有效。 美国国家卫生研究所 8 、英国精神病理学联合会 9 、 及中 国 成人失眠诊断与治疗指南10均推荐 CBT-I 作为失眠的一线(I 级) 治疗方法。 为了更好地促进 CBT-I 在我国的应用发展， 本文对目 前国际上公认的 CBT-I 的治疗理念、核心技术、标准方案、短程治疗和网络及计算机化的 CBT-I 进行介绍。基金项目 : 国家自 然科学基金面上项目 (81571344) ; 南京市医学科技发展杰出青年基金项目 (JQX14008) ; 南京市科技计划一般项目 (201405008)作者单位:210029 南京医科大学附属脑科医院(王纯， 张宁) ;美国纽约州罗彻斯特大学睡眠中 心睡眠和神经生理学实验室( Pi-geon Wilfred)通讯作者: 王纯， E-Mail: fm51109 163 com1 CBT-I 的治疗理念CBT 是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法， 其核心特点之一， 就是以疾病的心理病理学研究为基础， 为每种疾病都设计了不同的针对性治疗方案。 CBT-I 是根据睡眠的心理病理学特点， 为失眠问 题量身 定做的 CBT干预方法， 是一个建立在多种认知和行为的理念之上的多个成分组合而成的治疗方法。CBT-I 的心理病理学理念及相应技术包括: 以操作和经典条件反射理论为基础的刺激控制治疗(Bootzin 和 Nicas-sio，1978) ; 以睡眠干扰行为研究为基础的睡眠卫生宣教(Hauri，1982) ; 以失眠的高唤醒性特征研究为基础的减少高唤醒性特征技术(Lichstein， 1988) ; 为促进生理周期和睡眠节律规律设计的 睡眠计划、 限制及部分睡眠剥 夺(Spielman， Caruso 和 Glovinsky，1987) ; 针对失眠患者认知特点发展的失眠的认知治疗(Morin 和 Azrin，1988)11。同时， 这些心理病理学理念均可纳入失眠的认知行为理论框架之下， 以失眠的“3-P 模型”为代表。 该模型认为， 个体的易感性和先天倾向 (如高唤醒特征或易焦虑) ， 遇到诱发因素(如应激性生活事件或疾病等) ， 会导致急性失眠。而负性想法和非适应性的应对行为 (如对失眠的预期性焦虑和过度关注) 将产生条件性唤醒， 多次重复后即习 得并维持至慢性失眠 12 。2 CBT-I 的核心技术2 1 核心治疗成分 CBT-I 的治疗成分主要包括刺激控制治疗、睡眠卫生宣教、睡眠认知治疗、睡眠计划和睡眠限制治疗等。 根据美国睡眠医学会的推荐 13 ， 对于慢性失眠和共病失眠的成人， 基本治疗方案至少应该包括行为治疗， 如刺激控制治疗、睡眠限制治疗; 或者合并认知和行为治疗， 包括或不包括放松治疗。刺激控制治疗(SCT) : 是根据行为主义理论的原则设计的， 用以消退床与负性因素(如担心、清醒或挫败感) 之间的习得性联结的干预技术， 其目 的是形成床和睡眠的再联结，同时帮助建立稳定的睡眠-觉醒计划。 主要方法就是限制患者在床上和卧室的清醒时间。 具体操作为: 不管晚上睡了多少， 每天都用闹钟起床; 白天不要睡觉; 避免在床上和卧室进行睡眠和性行为以外的活动; 晚上只有困了才去睡觉; 夜间如果醒了超过大约 20 min 或开始对睡眠有挫败感， 就起床离开卧室; 再有睡意的时候回到床上去。睡眠限制治疗(ST) : 是通过限制睡眠总时间(TST) 来延长觉醒， 促进快速入眠， 帮助患者将在床上的时间与睡眠日记记录的 TST 尽量接近。 具体操作为: 根据 1 2 周的睡眠日记确定平均 TST; 建立觉醒时间表; 建立一个“睡眠窗” = 平均 TST + 30 min， 计算出从早上醒来到规定入睡的时间， 按此执行; 保持记录睡眠日记， 根据前 1 周的睡眠效率(TST/睡眠窗 100% ) 调整睡眠窗时间， 如果睡眠效率85% ， 睡眠窗增加 15 20 min， 如果 85% 睡眠效率80% ， 睡眠窗不变; 如果睡眠效率 80% ， 减少 15 20 min;继续每周调整， 直到日间功能恢复正常或者患者能够接受的水平 14 。 睡眠窗不要小于 5 h 或大于 15 h。 治疗初期患者可能睡得更少， 但一段时间之后可保持睡眠的稳定。 过度睡眠、双相障碍及癫痫病史的患者禁忌使用 ST， 以防睡眠缺乏导致的病情恶化。睡眠卫生宣教: 属于 CBT 心理健康教育内容， 告知患者睡眠的有利和不利因素， 包括健康行为(如睡觉前几个小时内避免烟、酒、油腻饮食、大量运动) 和环境因素(如灯光、噪 8 2 4 J Clin Psychiatry，2017， Vol 27， No 6音、温度) 等。 睡眠卫生教育单独使用效果不佳， 需要与其他行为策略一起使用才能达到增进睡眠的目 的 14 。失眠的认知治疗(cognitive therapy for insomnia， CT-I) :帮助患者考察他们与睡眠相关的负性思维和信念， 通过真实性和有益性挑战并改变这些负性认知。 CT-I 可以帮助减少与失眠相关的焦虑和高唤醒性， 减少日间的过度关注和夜间的过度担心。 具体操作时， 治疗师会根据每位患者不同的思维和信念情况有所不同。 放松训练(relaxation training， T) :用在 CBT-I 中是为了减少干扰睡眠的认知和生理高唤醒性。各种放松技术均可使用(如渐进性肌肉放松、腹式呼吸、自生训练、正念冥想等) 。 但对于不同的患者来说， 最好的选择应该是最适合他或最容易学会的。 需要注意的是， T 的目 的不是为了入睡， 因此要避免在床上进行， 这样会引起额外的挫败感。2 2 核心评估技术 心理评估在 CBT 中 具有重要作用，CBT-I 同样如此。 系统的失眠评估是一次包括睡眠、医学和心理全方位的评估的睡眠临床访谈， 特别要关注与失眠的产生和维持有关的各种应激源和相关因素。 如果是共病其他疾病或为其他疾病伴发的失眠症状， 还需对原发疾病进行评估， 包括抑郁症、创伤后应激障碍、慢性疼痛、轻度创伤性脑损伤等。睡眠评估的常见工具包括: 对评估和治疗均有重要价值的睡眠日记(daily sleep diary) 、对睡眠质量全面评估的匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index， PSQI) 、评估失眠严重程度的失眠严重性指数( insomnia severity index，ISI) 、评估睡眠呼吸暂停和白天睡眠情况的 Epworth 嗜睡量表(Epworth sleepiness scale， ESL) 、评估干扰睡眠的信念和思维的睡眠信念与态度量表(dysfunctional beliefs about sleepscale， DBAS) 。 如果患者的生理节律倾向和睡眠/觉醒计划不匹配， 可测评清晨型和夜晚型问 卷( morning/eveningnessquestionnaire， MEQ) 。 如果需要， 可通过 STOP 睡眠筛查问卷(brief STOP screening questionnaire， STOP) 筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者， 通过不宁腿综合征评定量表(rest-less legs syndrome rating scale， LSS) 评估不宁腿综合征患者的严重程度。睡眠日记被视作患者报告睡眠情况的金标准 15 。 患者需要在治疗前 1 2 周每天记录在床上的时间、离开床的时间、入睡时间、觉醒时间， 这样治疗师每周可计算需要掌握的睡眠信息: 平均睡眠和觉醒时间、平均床上的时间、TST 和睡眠效率。 睡眠日记也可通过在患者手腕佩戴体动记录仪获得， 大多数治疗师倾向于体动记录仪和睡眠日记配合使用。3 标准化的 CBT-ICBT-I 的标准方案为每周 1 次， 共 6 8 周， 治疗次数可根据患者的需要适当调整。 治疗形式可以是个体治疗也可以是团体治疗。 不同的治疗师治疗技术使用的顺序可能不同， 但都会以睡眠卫生教育和治疗原理的介绍开始， 接下来是 SCT 和 ST， 然 后 是其他的 治 疗成分的 运用。 表 1 是CBT-I 6 次治疗的标准方案 5 。表 1CBT-I 的标准方案治疗次数 内容 患者的表格治疗 1全面评估填写初诊记录表， 布置睡眠日记 如果有相关症状， 可填写 MEQ、DBAS、STOP、LSS治疗 1，2 之间 形成案例的个案概念化治疗 2查看睡眠日记， 根据个案概念化介绍治疗方案(大部分案例以 ST 和 SCT 开始) ， 介绍每个治疗技术的原理， 确定患者能够按照指导进行， 确定影响治疗进行的干扰因素， 排除或改变干扰因素， 促进治疗顺利进行， 布置睡眠日 记患者指导手册治疗 3 5查看睡眠日记和依从性， 修改治疗方案(如果需要) ， 讨论治疗依从的问题， 增加治疗成分(如果需要) ， 对抗-唤醒评估， 讨论睡眠干扰认知， 布置睡眠日记如果需要， 可填写睡眠需要问卷(sleep need questionnaire)帮助调整时间窗治疗 6总结 3 6 次的内容， 发展未来应对失眠的活动计划， 讨论和确定患者认为有帮助的治疗技术， 如果需要填写应对卡，提供一套支持材料未来应对失眠的活动计划4 短程 CBT-I短程 CBT 是近年来针对 CBT 资源不足、治疗条件有限、或治疗需求简单等情况逐渐兴起的 CBT 短程设置。 所谓短程， 是指治疗次数减少和每次的时间缩短。 以下是 3 种目 前有研究支持的 CBT-I 短程方案。失眠的短程认知行为治疗(ACBT) : 设置 2 次干预， 每次大约 25 min， 间隔 2 周。 患者需要全程记录睡眠日 记， 用于制定治疗方案及 SCT、ST 的设计。 患者也会得到心理教育及 2 次治疗间的一些自 助材料。 第 2 次治疗主要聚焦于调整睡眠窗、排除干扰因素和巩固疗效。 ACBT 的疗效得到了研究 16 支持。失眠的短程行为治疗(BBTI) : 也是包括 2 次治疗的短程方案， 每次治疗 45 min。 第 1 次治疗中使用 SCT、 ST 和睡眠心理教育，2 周后进行第 2 次治疗， 主要是反馈和巩固第 1 次的治疗内容。 研究 17 支持 BBTI 可改善睡眠质量、睡眠效率， 减少觉醒次数和导致失眠的潜在因素。短程睡眠干预(brief insomnia intervention) : 是针对抑郁患者设 计的 CBT-I 短程方案， 共 4 次， 6 周 内 完 成， 大约7 10 d进行 1 次。 第 1 次治疗 45 min， 随后 的 3 次每次15 30 min， 治疗 1、3 是当面治疗， 2、4 通过电话完成。 研究 18 支持短程睡眠干预对门诊抑郁并伴有失眠患者的睡眠问题具有良好疗效。5 互联网及计算机化的 CBT-I近年来， 互联网 支持的心理干预 ( internet-based CBT，ICBT 或 eCBT) 及计算机化的 CBT(computerized CBT， CCBT)发展迅速。 互联网 CBT-I(ICBT-I 或 eCBT-I) 一般泛指所有 9 2 4 临床精神医学杂志 2017 年第 27 卷第 6 期通过互联网作为媒介进行的 CBT-I， 包括通过网络视频和文字聊天媒介进行的治疗师和患者之间的干预、通过 email 回复的网络干预、 通过计算机程序的 人机对话实施的 干预(CCBT-I) 等， CCBT-I 又包括有少量人工在线支持(或 email回复) 和完全自助进行的两种情况。 其内容一般都包括经典的 ST、SCT、CT、睡眠卫生宣教和 T， 每次治疗时间 15 45 min，2 8 次不等。 目 前比较成熟的 CCBT-I 在线工具有30 天心理自 动平台(https: / /ccbt cbtchina com cn) 、sleepio(https: / /www sleepio com) 和 SHUTi(http: / /shuti me) 。Meta 分析 19 显示， ICBT-I 的效应值在 0 21 1 09 之间， 效果与面对面的 CBT-I 相当， 可持续 4 48 周， 共病抑郁障碍的效应值是 0 26 0 47， 合并焦虑障碍的是 0 25 0 46 20 。 ICBT-I 的优势在于便捷、灵活， 患者可在任何有网络的地方通过电脑或手机接受到治疗、减少交通的时间和花费、不用预约等待、 帮助增加患者的自 助能力、 减少依赖性等。 不足之处为缺乏个性化治疗方案、无法确定诊断是否正确、无法确定患者是否正确理解及实施治疗、损失对治疗有帮助的患者信息、 受传输设备条件的影响等。 目 前， ICBT-I越来越多地被发展和使用， 将在未来的 CBT-I 治疗领域中占有重要一席。6 我国 CBT-I 的发展现状和未来方向CBT 是目 前国际上使用最广泛的心理治疗方法， 我国起步较晚、发展较慢， 并存在使用不规范、培训不系统的情况。CBT-I 的治疗方法和流程与一般性的 CBT 有较大区别， 对治疗师的专业性要求也较高， 不仅要掌握基本的医学、心理学、心理治疗和 CBT 技术， 而且要具有深入的睡眠医学知识， 并经过 CBT-I 的专门培训。 在我国， 获得正规培训和规范使用的 CBT-I 治疗师不多， 发展较落后。 未来需要加强我国 CBT治疗师的系统培训及 CBT-I 的专项培训， 在较远的将来设立符合国情的 CBT 或 CBT-I 治疗师资质认证， 从体制上保证治疗的规范化。 同时， 加强相关临床科学研究， 发展适合我国患者和国情的治疗方案及治疗形式， 推动我国精神卫生事业的发展。总之， CBT-I 是一种针对失眠的有效、 持久的心理干预方法。 经过系统培训的 CBT-I 治疗师可根据患者的具体情况选择标准方案或变式进行干预。 希望未来我国有更多的治疗师规范运用 CBT-I， 帮助患者回归良好睡眠。参考文献:1 Buysse DJ InsomniaJ JAMA，2013，309(7) :706-7162 Soldatos C， Allaert FA， Ohta T， et al How do individuals sleep a-round the world? esults from a single-day survey in ten countriesPJ Sleep Med，2005，6(1) :5-133 Leger D， Morin CM， Uchiyama M， et al Chronic insomnia， quality-of-life， and utility scores: Comparison with good sleepers in a cross-sectional international survey J Sleep Med， 2012， 13 (1 ) : 43-514 张斌， 荣润国 失眠的认知行为治疗J 中国心理卫生杂志，2004，18(12) :882-8845 Manber ， Carney C， Edinger J， et al Dissemination of CBTI to thenon-sleep specialist: protocol development and trainingJ J ClinSleep Med，2012，8(2) :209-2186 Morin CM Cognitive-behavioral approaches to the treatment of in-somniaJ J Clin Psychiatry，2004，65(Suppl) : s33-407 杨丽萍， 唐向东 慢性失眠的研究进展J 临床精神医学杂志，2014，24(2) :139-1408 National Institutes of Health National institutes of health state ofthe science conference statement on manifestations and manage-ment of chronic insomnia in adultsJ Sleep，2005，28(9) :1049-10579 Wilson SJ， Nutt DJ， Alford C， et al British association for psycho-pharmacology consensus statement on evidence-based treatment ofinsomnia， parasomnias and circadian rhythm disorders J J Psy-chopharmacol，2010，24(11) :1577-160110 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 中国成人失眠诊断与治疗指南J 中华神经科杂志，2012，45(7) :534-54011 Pigeon W， Cribbet M The pathophysiology of insomnia: Frommodels to molecules ( and back) J Curr Opin Pulm Med，2012，18(6) :546-55312 Pigeon W Treatment of adult insomnia with cognitive-behavioraltherapyJ J Clin Psychol，2010，66(11) :1148-116013 Schutte-odin S， Broch L， Buysse D， et al Clinical guideline forthe evaluation and management of chronic insomnia in adultsJ J Clin Sleep Med，2008，4(5) :487-50414 Pigeon W， Cribbet M Insomnia treatmentsJ EncyclopediaClinical Psychology，2015， DOI:10 1002 /978111862539215 Carney CE， Buysse DJ， Ancoli-Israel S， et al The consensus sleepdiary: standardizing prospective sleep self-monitoringJ Sleep，2012，35(2) :287-30216 Edinger JD， Sampson WS A primary care friendly cognitive be-havioral insomnia therapyJ Sleep，2003，26(2) :177-18217 Germain A， Moul DE， Franzen PL， et al Effects of a brief behav-ioral treatment for late-life insomnia: preliminary findingsJ Sleep Med，2006，2(2) :403-40618 Pigeon W， Funderburk J Delivering a brief insomnia interven-tion to depressed VA primary care patientsJ Cognitive Behav-ioral Practice，2014，21(3) :252-26019 Zachariae ， Jernelv S， Blom K， et al Efficacy of internet-deliv-ered cognitive-behavioral therapy for insomnia-a systematic reviewand meta-analysis of randomized controlled trialsJ Sleep Medi-cine eviews，2016，30:1-1020 Ye YY， Zhang YF， Chen J， et al Internet-based cognitive behav-ioral therapy for insomnia ( ICBT-I) improves comorbid anxietyand depression - a meta-analysis of randomized controlled trialsJ PloS One，2015，10(11) :142258(收稿日期:2016-02-01)