【医脉通】双心疾病中西医结合诊治专家共识.pdf

书书书专家共识【编者按】随着生物 心理 社会医学模式的确立，心理因素在疾病发生、发展中的重要作用逐渐为人所知，在心血管科就诊的患者同时合并精神心理问题是临床上较为常见的情况。精神心理问题可以引发或加重心血管疾病，心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现，精神心理问题也可能以心血管的躯体症状为表现形式。因此形成了心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科 双心医学，而具有类似与不良情绪与心境相关的心血管躯体症状，伴有或不伴有器质性心血管疾病的情况则被归为“双心疾病”的范畴。目前，双心疾病的病因病机、临床识别及治疗等均积累了一定经验，但临床实践时缺少必要的规范，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组相关专家制定 双心疾病中西医结合诊治专家共识，以期规范中西医结合诊疗规范，提高双心疾病的诊疗水平。双心疾病中西医结合诊治专家共识中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组通信作者：陈晓虎，江苏省中医院副院长，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组组长；：【关键词】双心疾病；中西医结合；诊断；治疗；专家共识【】；【中图分类号】【文献标识码】：中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组双心疾病中西医结合诊治专家共识 中国全科医学，心血管疾病与心理疾病之间的相关性日益受到研究者重视，大量循证医学证据证明了二者的临床表现及发病风险之间的密切联系。研究显示：抑郁症、社会孤立和情绪异常这三大心理社会危险因素与心血管疾病的发病密切相关。中国疾病预防控制中心数据提示：年我国各类精神疾病患者超过亿，在我国疾病总负担中排名首位，而其中 以上的心理精神疾病患者未被合理诊疗 。等 对共涉及 例参与者的 项观察性研究进行 分析后发现，抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素。等 通过对 例患者平均随访 年的 分析发现，焦虑是冠心病独立危险因素。心理心脏病学的研究涉及炎症学说、神经营养因子学说、基因多态性学说等 ，但其具体发病机制尚不明确。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。现代医学的心血管疾病属于中医学的“胸痹”“心痛”“心悸”“厥证”“风眩”“心衰”等范畴。现代医学的心理精神疾病属于中医学的“郁证”“百合病”“脏躁”“癫狂”等范畴。早在 内经中阐述了“心主神明”与“心主血脉”的双心理论。“心主神明”指心不仅具有统帅脏腑、形体、官窍生理活动的功能，而且具有统帅人的精神、意识、思维等心理活动的功能；“心主血脉”包括了“心主血”“心主脉”的生理功能，两者关系密切。古语有云“心为神之宅，神为心之用”，体现“形神合一”的思想。基于双心疾病的中西医结合研究进展，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组对双心疾病的病因病机、临床特点、临床识别、治疗、预防与护理等内容进行了讨论。病因病机 情志异常 素问云：“惊则心无所倚，神无所归”；诸病源候论又云：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。七情内伤，五志过极，首犯于心，灵枢口问篇曰：“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。患者平素忧思恼怒、喜笑无度、郁郁寡欢、精神紧张，致使心神被扰，血脉失和，进而产生胸闷、心悸、不寐等症。情志变动尚可影响气机，素问举痛论曰：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，情志不舒，气机失和，经脉阻塞，脏腑功中国全科医学 ：网络出版时间：2017-03-27 09:24:47网络出版地址：http:/ 能紊乱，而发双心疾病。药食不节患者平素饮食不节、不洁、饥饱无度或乱投药物，伤及脾胃，运化失健，或气血乏源，心失所养；或聚湿生痰，久而可与瘀血、寒邪、气滞、痰湿等病理因素互结，阻碍气机，胸阳失展，出现胸闷、胸痛、心悸等诸症。体虚久病患者素体亏虚，易感疾患，或心系疾病罹患日久，病情复杂，反复求医，但疗效欠佳，信心丧失，“君主之心”影响“神明之心”，导致情绪紧张或思想负担沉重，使心血暗耗，心气郁结，出现或加重胸闷、心悸、不寐等症。本病病位在心，与肝、脾、肾密切相关，病性有虚、实两方面，虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养、温煦，实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络、阳气郁闭导致心脉闭阻不畅。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，耗伤正气，可兼见气、血、阴、阳亏虚；虚证也可因虚致实，兼见气滞、血瘀、痰火等实证表现，总之，本病病理性质总属本虚标实，其本为气血不足，阴阳亏损，其标为气滞，痰火，血瘀，湿阻临床上多为虚实夹杂之证。临床特点双心疾病患者可分为以下几种表现形式：（）以胸闷、心悸等常见心血管躯体症状就诊，同时存在焦虑、抑郁等精神心理问题，而经系统检查无器质性心脏病的证据或仅为与症状无相关的轻度异常；（）患有器质性心脏病，成功接受介入、外科手术等有创治疗，但由于患者对疾病的发生、发展及预后缺乏认识，心血管躯体症状未见缓解甚至加重，排除了手术及躯体疾病的原因，同时伴有焦虑、抑郁等精神心理和自主神经功能紊乱表现；（）罹患慢性难治性心血管或其他严重疾病，症状长期反复发作，经济压力过重，家庭、社会支持不足，身心备受折磨，生活质量差，而继发焦虑、抑郁等精神心理问题。临床识别诊断双心疾病时应当中西医结合，祖国医学四诊合参的同时，也要掌握心理疾病的现代筛查、诊断方法，了解患者心理状态，整体评估患者病情。诊断依据：（）胸闷不舒，神疲心悸，抑郁善忧，情绪低落或不宁，郁郁寡欢，性情急躁，易怒善哭，多思善虑，心惊胆怯，夜寐难安等临床表现；（）症状多由情志刺激、劳倦过度、饮食不节等因素而诱发或加重；（）明确有器质性心脏病病史或接受介入等有创治疗。结合欧美指南 及我国 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 推荐，建议对心血管科就诊患者进行常规筛查。患者进行初筛后，推荐使用广泛性焦虑量表（）及 条目患者健康问卷（）评估患者是否存在焦虑、抑郁，也可用来随访以评估疗效。患者筛选流程见图 。注：“三问法”初筛：（）是否有睡眠不好或是已经明显影响日间精神状态或需要用药；（）是否有心烦不安及对以前感兴趣的事物失去兴趣；（）是否有明显的身体不适但多次检查均不能发现能够解释的原因；广泛性焦虑量表，条目患者健康问卷图 患者筛查流程图 治疗 青囊秘录曰：“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”。中医素来重视“形神合一”的整体观念，在治疗上累积了丰富的临床经验，对于双心疾病，在中医理论的指导下，采取中医辨证论治的方法，因人而异选择药疗、针灸、导引、移情易性等疗法综合施治，然而双心疾病病情复杂，易发难治，尚需结合现代药物及现代心理疗法进行治疗。中医辨证论治 辨证要点本病首辨虚实，虚者多因脏腑气血阴阳亏虚，实者多为气滞，血瘀，痰火，湿阻，临床上常见虚实夹杂，辨证时须分清虚实主次；其次，辨病位，本病病位在心，可导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑的病变也可直接或间接影响到心；再次，辨证需与辨病相结合，明确基础心脏病的诊断，提高辨证的准确性。治疗原则本病当以“双心同治”为治疗原则。然而具体运用时，则又须根据症情的虚实缓急而灵活掌握，以补虚泻实、调理心神为治疗大法。虚证予以益气养血、滋阴温阳；实证予以理气、化痰、活血、行瘀；且应配合宁心安神之品。本病恒多虚实夹杂，临证需分清虚实主次，治当兼顾。证治分类 ：中国全科医学 肝气郁结证症见：胸闷，胸痛，气短，精神抑郁，胁肋胀痛，腹胀，嗳气，善太息，不思饮食，苔薄或薄腻，脉弦细。治法：疏肝理气，宁心安神。代表方：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、香附、芍药、陈皮、枳壳、川芎、炙甘草。加减：合并血瘀见胸肋刺痛，加用当归、丹参、郁金、红花；胁肋胀满痛甚，加郁金、青皮、佛手、川楝子、延胡索；兼见食滞腹胀，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金、甘松；失眠不寐，加合欢皮、远志等。心血瘀阻证症见：胸闷胸痛，兼有脘宇胀痛，时欲太息，头痛，痛如针刺，心慌，日久不愈，伴烦躁易怒，情志不遂时症状加重，唇甲青紫，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。治法：活血化瘀，宁心安神。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。加减：兼气滞加佛手、合欢花；兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地；兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；兼痰浊加瓜蒌、菖蒲、半夏。痰火扰心证症见：心悸，胸闷，烦躁，失眠，多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，急躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：礞石滚痰丸合黄连温胆汤。常用药：青礞石、沉香、黄芩、熟大黄、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、炙甘草、大枣、黄连。加减：痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石镇惊止悸；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气健脾；心烦少寐者，加灯心草、栀子、淡豆豉、远志等。如热象不明显，改用涤痰汤加减。心肾阳虚证症见：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，或小便不利，面目肢体浮肿，唇甲淡暗或青紫，舌淡紫，苔白滑，脉沉细。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归丸加减。常用药：人参、附子、熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲。加减：兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄，重用桂枝以温通心阳。心脾两虚证症见：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，养血安神。代表方：养心汤或归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。加减：兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、（去莲子心）龙齿等养心安神。心肾不交证症见：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：交通心肾，滋阴清火。代表方：黄连阿胶汤合交泰丸（左归丸）加减。常用药：黄连、肉桂、熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子。加减：若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤。常用中成药 心可舒片适用于心血瘀阻证患者。临床试验表明心可舒片可能通过改善患者血液黏度，降低血小板的聚集，降低血脂，改善冠心病患者的临床症状 ；通过缓解抑郁、焦虑情绪达到改善冠心病患者临床预后的目的 。一项研究冠心病经皮冠状动脉介入治疗（）术后精神心理障碍的随机对照试验提示，患者经心可舒片治疗后焦虑自评量表（）、抑郁自评量表（）评分有所改善，患者的生活质量也有所提高 ；另一项随机对照临床试验观察心可舒片对精神压力引发的心肌缺血（）患者的影响，结果显示心可舒治疗组患者左心室短轴缩短率（）明显升高，血清同型半胱氨酸（）水平有所降低，同时 及 评分均明显降低，提示在冠心病常规治疗的基础上加用心可舒片可改善 患者的精神心理状态和左心室收缩功能 。舒肝解郁胶囊适用肝气郁结证患者。方中贯叶金丝桃又称贯叶连翘，性寒味辛，归肝经，功效为清心泻火，疏肝解郁。贯叶金丝桃在欧洲又被称为圣约翰草，德国用其做抗抑郁症草药已有百余年历史，其提取物也已被正式批准用于治疗抑郁症。随机双盲多中心临床试验表明，舒肝解郁胶囊可以缓解轻中度抑郁症状，改善汉密顿抑郁量表（）评分及中医证候疗效评分，且优于安慰剂对照组 ；另一项临床试验观察疏肝解郁胶囊对慢性心力衰竭合并抑郁症患者的临床疗效，结果提示，治疗 周及 周后抑郁程度较前明显改善，步行距离（）和左心室射血分数（）明显增加，血浆 末端 型利钠肽前体（）及 左 心 室 舒 张 末 期 内 径（）明 显降低 。疏肝益阳胶囊适用肝气郁结证患者，起疏中国全科医学 ：肝解郁，活血补肾之功效，可改善此证患者胸闷善太息，胸胁胀满，腰膝酸软，阳痿等症。研究采用疏肝益阳胶囊治疗患者的性功能障碍和心理障碍问题，结果发现与单独西药相比，西药联合使用疏肝益阳胶囊治疗 周可以改善慢性前列腺炎合并勃起功能障碍患者的慢性前列腺炎症状评分（）、勃起功能国际问卷（）、汉密顿抑郁量表（）评分，提示疏肝益阳胶囊对改善慢性前列腺炎患者的勃起功能，降低焦虑、抑郁等症状 。养心氏片适用气虚兼见血瘀证患者。养心氏片改善心肌供血、缓解临床症状，同时稳定情绪，适用于冠心病双心治疗。随机、对照临床观察中，心理疏导、镇静剂、谷维素等一般治疗基础上，治疗组加用养心氏，片 次，次 ，结 果 显 示 治 疗 组 治 愈 率（）明显高于对照组（），总有效率亦有差异 。针灸疗法 针灸治疗情志相关疾病具有充足的理论依据，可以按照十二经络所属的脏腑，根据辩证，补虚泻实治疗原则配伍不同的穴位，如肝郁气滞取行间、期门、膻中；气滞血瘀取少海、少冲、阴郄等。心包络具有“代心受邪、保护心君”的使命，古代医学经典较为系统地总结了手厥阴心包经所主病候和主治范围。心包经所主病候的主要表现为胸闷、心悸、心烦、掌心发热等症。可见在针灸治疗情志相关疾病时，可以重点在心包经取穴。情志相胜疗法 中医学有一种独特的治疗方法，即情志相胜法，是指利用五行相克的原理用一种情志抑制另一种情志的不良表达，医者可以利用各种方法使患者处于一种新的情志表达状态而从一种不良清志中解脱出来。儒门事亲对此观点进行了详细的论述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之喜可以治悲，以谑浪裹狎之言娱之恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之怒可以治思，以污辱欺罔之言触之思可以治恐，以虑彼志此之言夺之”。类同于现代医学的心理疗法。其他非药物治疗 中国古代也有一些强身健体、修养身心的导引疗法，如太极拳、八段锦、五禽戏等。唐王冰曰：“导引，谓筋骨，动肢节导引按?，中人用为养神调气之正道也”。古人认为导引就是导气令和，引体令柔。同时现代研究表明规律的有氧运动有助于心理健康，可减少包括焦虑、抑郁在内的消极反应，降低心理应激水平，对改善心身状态有积极作用。西医治疗 非药物治疗认知行为治疗对心血管疾病合并心理问题的患者有 益 。在 改 善 冠 心 病 患 者 康 复（）研究中，超过 周的认知行为治疗可以使中到重度抑郁症状得到缓解 。焦虑、抑郁等不良心理状态可能阻碍患者进行心脏康复及体育锻炼，运动处方应当结合患者的心功能状况来个体化制定 。研究发现在冠心病及心力衰竭患者中，有氧锻炼与抗抑郁药物有着相似的改善抑郁症状的能力 。药物治疗结合在心血管病患者人群中运用的安全性证据，在规范使用治疗原发心血管疾病药物的基础上，针对精神心理障碍的药物可以有效提高患者生活质量并改善预后，包括：选择性 羟色胺再摄取抑制剂（）、去甲肾上腺素和 羟色胺能再摄取抑制剂（）、去甲肾上腺素能和特异性 羟色胺能抗抑郁药（）。预防与护理根据双心疾病的发病特点，其预防当强身健体，内养正气，以御邪之所侵，所谓：“正气存内，邪不可干”；外避邪风，古曰：“虚邪贼风，避之有时”；饮食有节，不妄作劳；同时注意调摄精神，避免情绪波动，保持心情舒畅。根据“双心同调”的原则，此类患者不仅要做好一般护理，还应重视心理护理，关注患者的心理问题，及时掌握病情变化。结语心血管科就诊患者合并精神心理问题越来越受到人们的重视，单纯接受西医治疗存在患者依从性不佳及药物不良反应等局限性。中医药具有多靶点、多途径治疗的优势，因此，双心疾病的诊治应根据中医整体观念以及辨证和辨病相结合的原则，依托现代医学的诊治手段，构建完善的双心医学中西医结合诊疗体系，以“双心”和谐为宗旨，在“社会 心理 生物医学”新型医学模式基础上，既注重西医客观化的评价指标，也注重气虚、阴虚、气滞、痰火、血瘀等中医病理因素。以充分发挥中西医结合的优势。撰写组成员陈晓虎，朱贤慧，陈建东，程嵩奕，陈道海，刘晴晴，史海波，俞鹏，刘春玲，刘鸣，沈乐专家组成员（按姓氏拼音首字母顺序排列）安冬青，柏涌海，陈次滨，陈琦玲，陈少萍，陈晓虎，戴启明，戴小华，顾健霞，贺治青，洪斌，梁春，刘宝宏，刘桂芳，刘红旭，刘金来，刘梅颜，刘勤社，刘中勇，卢英民，乔增勇，曲新凯，苏慧敏，王大英，王俊军，王磊，王显，王肖龙，吴辉，吴宗贵，熊龙根，熊尚全，徐浩，许向东，张京春，张兆元，赵令时，郑伯仁，朱明军专家组成员单位安冬青新疆维吾尔自治区中医医院心内科 ：中国全科医学 柏涌海上海市长征医院心理门诊陈次滨广州医科大学附属第三医院心内科陈琦玲北京大学人民医院心脏中心陈少萍第二军医大学附属长海医院心内科陈晓虎江苏省中医院心内科戴启明东南大学附属中大医院心内科戴小华安徽中医药大学第一附属医院心内科顾健霞安徽中医药大学第一附属医院心内科贺治青第二军医大学附属长海医院心内科洪斌重庆医科大学附属永川医院心外科梁春第二军医大学长征医院心内科刘宝宏上海市同仁医院东院内科刘桂芳河南省郑州市黄河中心医院心内科刘红旭首都医科大学附属北京中医医院心血管科刘金来中山大学附属第三医院心内科刘梅颜首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘勤社陕西省人民医院，陕西中医药大学院办刘中勇江西省中医院心内科卢英民上海市崇明中心医院心内科乔增勇上海市奉贤区中心医院心内科曲新凯上海市胸科医院心内科苏慧敏河南中医学院第一附属医院心内科王大英河南省郑州市上街区人民医院内科王俊军上海市青浦区中医院内科王磊广东省中医院重症医学科王显北京中医药大学东直门医院心内科王肖龙上海中医药大学附属曙光医院心内科吴辉广州中医药大学第一附属医院心血管科吴宗贵第二军医大学长征医院心内科熊龙根广州医科大学附属第二医院心内科熊尚全福建省人民医院心内科徐浩中国中医科学院西苑医院心血管病研究所心血管一科许向东九江学院临床医学院附属医院心内科张京春中国中医科学院西苑医院心内科张兆元北京东城中医医院内科赵令时山东省潍坊市人民医院心内科郑伯仁福建省福州市第二医院心内科朱明军河南中医学院第一附属医院心脏中心参考文献 ，（）：孙永发，惠文，吴华章精神卫生人力资源存在的问题及其政策分析 卫生经济研究，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 中华心血管病杂志，（）：，（）：樊瑞红心可舒治疗冠心病的双心效应 中西医结合心脑血管病杂志，（）：，（）：马莉心可舒片双心效应对冠心病患者血流动力学及临床预后的影响 中西医结合心脑血管病杂志，（）：中国全科医学 ：，（）：孙媛心可舒片治疗气滞血瘀型双心疾病患者的疗效观察 中西医结合心脑血管病杂志，（）：，（）：，（）：刘梅颜，刘梦超精神压力引发心肌缺血的临床干预研究 中华 心 血 管 病 杂 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