等级医院评审医院制度体系的建立方法和程序.ppt

等等级医院医院评审医院制度体系的医院制度体系的 建立方法与程序建立方法与程序1.一一二二三三四四五五提 纲制度体系的基本概念制度体系的基本概念医院工作制度的意医院工作制度的意义制度的作用制度的作用医院制度体系建立方法和程序医院制度体系建立方法和程序制度培制度培训和和执行行2.一、制度体系的基本概念一、制度体系的基本概念 1 1、什么是体系？、什么是体系？体系是一个科学体系是一个科学术语，就是若干事物或同，就是若干事物或同类事物按照一定的秩序而构成的整体。事物按照一定的秩序而构成的整体。2 2、什么是制度？、什么是制度？是要求大家共同遵守的是要求大家共同遵守的办事事规程或行程或行动准准则。制度就是制度就是强调能做什么、不能做什么能做什么、不能做什么。制定制定颁布后，就布后，就对某一某一岗位上的或从事某一位上的或从事某一项工作的人工作的人员有有约束作用束作用。3.一、制度体系的基本概念一、制度体系的基本概念3 3、什么是制度体系？、什么是制度体系？制度体系是某一范制度体系是某一范围内各种制度之内各种制度之间或或某一某一领域内相关制度之域内相关制度之间相互作用而形成的制相互作用而形成的制度度综合体。合体。制度体系建制度体系建设就是就是设计一整套制度，明一整套制度，明确什么事情由什么人来做？怎么做？按照什么确什么事情由什么人来做？怎么做？按照什么程序做？程序做？4.二、制定医院工作制度的意义分粥理分粥理论（7 7人分粥效人分粥效应）方法一：方法一：拟定一人定一人负责分粥事宜，很快大家就分粥事宜，很快大家就发现这个人个人为自己分的粥最多，于是自己分的粥最多，于是换了人，了人，结果果总是主持分粥的人碗里是主持分粥的人碗里的粥最多最好。的粥最多最好。方法二：大家方法二：大家轮流主持分粥，每人一天。流主持分粥，每人一天。虽然看起来平等了，然看起来平等了，但是每个人在一周中只有一天吃得但是每个人在一周中只有一天吃得饱且有剩，其余且有剩，其余6 6天都天都饥饿难耐。耐。方法三：大家方法三：大家选举一位品德尚属上乘的人一位品德尚属上乘的人还能基本公平，但能基本公平，但不久他就开始不久他就开始为自己和溜自己和溜须拍拍马的人多分。的人多分。方法四：方法四：选举一个分粥委一个分粥委员会和一个会和一个监督委督委员会，形成会，形成监督督和制和制约。公平基本做到了，可是由于。公平基本做到了，可是由于监督委督委员会会经常提出多常提出多种种议案，分粥委案，分粥委员会又据理力争，等粥分完，早就凉了！会又据理力争，等粥分完，早就凉了！方法五：每人方法五：每人轮流流值日分粥，但是分粥的人最后一个日分粥，但是分粥的人最后一个领粥。粥。结果呢？果呢？-每次每次7 7只碗里的粥都是一只碗里的粥都是一样多，就象科学多，就象科学仪器器量量过的一的一样。每个主持分粥的人都。每个主持分粥的人都认识到，如果到，如果7 7只碗里的只碗里的粥不相同，他确定无疑将享有那份最少的。粥不相同，他确定无疑将享有那份最少的。5.二、制定医院工作制度的意二、制定医院工作制度的意义u透透过分粥的故事可以看出：同分粥的故事可以看出：同样是七个人，不同的分是七个人，不同的分配制度，就会有不同的配制度，就会有不同的风气。所以一个气。所以一个单位如果有不位如果有不好的工作好的工作习气，一定是机制气，一定是机制问题。管理不能。管理不能仅靠道德靠道德教化，如果没有制度上的教化，如果没有制度上的约束，品行高尚的人也会堕束，品行高尚的人也会堕落。落。监督和制督和制约可以保持公平，但付出代价可以保持公平，但付出代价过大，大，还极有可能极有可能损害效率。害效率。u一个缺少制度和一个缺少制度和规范的范的单位就如同一个缺乏法制的国位就如同一个缺乏法制的国家家,早晚会陷入到混乱不堪的境地。早晚会陷入到混乱不堪的境地。u制度不但要科学，制度不但要科学，还要有要有针对性。制度的制定一定要性。制度的制定一定要有所依据，具有可操作性。有所依据，具有可操作性。6.规章制度是我章制度是我们工作的工作的规范和范和标准准 无制度，无制度，责、权就没有就没有办法量化，任何事都必法量化，任何事都必须有有一个一个标准，准，让所有的人所有的人围绕着一个着一个标准去做，所做的准去做，所做的过程及程及结果都是一果都是一样，这才是真正的管理。才是真正的管理。提高医院管理水平提高医院管理水平 加加强规章制度建章制度建设，有利于医院提高管理水平，有利于医院提高管理水平，规章制度具有行政法章制度具有行政法规性和性和约束力，保束力，保证医院能沿着医院能沿着正确的正确的轨道道前前进进、可持、可持续发展展，实现实现管理目管理目标标。二、制定医院工作制度的意二、制定医院工作制度的意义7.二、制定医院工作制度的意二、制定医院工作制度的意义 是是贯彻和落和落实国家各国家各项方方针政策的保障政策的保障 建立健全建立健全规章制度是章制度是对国家各国家各项方方针政策的政策的贯彻和落和落实，是人，是人们在工作中在工作中应遵守的准遵守的准则，是是对国家国家标准准评审标准准的遵从。的遵从。建章立制的目的建章立制的目的 要要实现 “有法可依，有法必依有法可依，有法必依”。要建立健全目前各体系的架构、要建立健全目前各体系的架构、岗位位职责和流程、和流程、制度、制度、规定、定、规范、范、标准、程序等，特准、程序等，特别是各个体系中是各个体系中应有的相关管理有的相关管理规定和操作定和操作规程，使医院管理走向良性程，使医院管理走向良性循循环轨道。道。哈耶克（英国哈耶克（英国经济学家）学家）说过：一种坏的制度会使好：一种坏的制度会使好人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！8.二、制定医院工作制度的意二、制定医院工作制度的意义制度的特征制度的特征公公认认性性 制度要得到其适用范制度要得到其适用范围内大家的公内大家的公认并且共同遵守。并且共同遵守。强制性制性 作作为制制约人人们社会关系、社会行社会关系、社会行为的一种的一种规范体系范体系,对社会成社会成员具有具有强制性。制性。相相对稳定性定性 制度形成后便具有其一定的生命周期保持其相制度形成后便具有其一定的生命周期保持其相对稳定定的面貌的面貌。系系统性性 是指某个特定形是指某个特定形态的制度都是的制度都是围绕某一核心制度或基某一核心制度或基本制度而形成的、各种制度之本制度而形成的、各种制度之间具有内在具有内在联系。系。9.三、制度的作用三、制度的作用为更好行使管理更好行使管理职能，并使管理能，并使管理过程程标准化、准化、规范化，医院必范化，医院必须制定一系列管理制度，作制定一系列管理制度，作为医院及各部医院及各部门行行动的准的准则和依据。比如和依据。比如药事管理制度体系、院感管理制度体系、事管理制度体系、院感管理制度体系、临床床医医疗管理制度体系等等；管理制度体系等等；制度是一切管理的基石和保障。制度是一切管理的基石和保障。10.三、制度的作用三、制度的作用要要实现有效的管理，必有效的管理，必须首先建章立制。制度首先建章立制。制度建建设是一个制定是一个制定、执执行并在行并在实实践中践中检验检验和完善和完善的的动态过动态过程。程。托托马斯斯.弗雷德曼：美国弗雷德曼：美国强大的真正力量，来自大的真正力量，来自于我于我们所所继承的良好法律与制度体系。承的良好法律与制度体系。11.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序1 1、基本原、基本原则 科学性、科学性、实用性和可操作性用性和可操作性 从国家从国家标准（等准（等级医院医院评审标准）、准）、医院医院实际管理需要出管理需要出发12.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序2 2、建立方法、建立方法1 1）建立科学的制度体系分建立科学的制度体系分类：应根据医院管理根据医院管理职能的能的界定，建立制度体系的分界定，建立制度体系的分类架构。比如：架构。比如：临床医床医疗管理管理制度体系、制度体系、药事管理制度体系等。事管理制度体系等。2 2）确定制度体系包含制度确定制度体系包含制度项目：首先要考目：首先要考虑等等级医院医院评审标准条款的要求，所有与正在准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的制行的工作有关的制度文件都必度文件都必须纳入此体系中，除此以外，入此体系中，除此以外，还需考需考虑近期近期发展可能需要的制度和条款。展可能需要的制度和条款。13.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3）确定确定规范、范、统一的制度框架：包括一的制度框架：包括标题、目的、主体内容、附件（含附表）、相关目的、主体内容、附件（含附表）、相关制度（与此制度密切相关的制度体系内的制度（与此制度密切相关的制度体系内的其他制度）和相关其他制度）和相关资料。料。4 4）确定确定统一的制度一的制度编写格式：如版面、章写格式：如版面、章节编排和条款要求等。排和条款要求等。5 5）保保证制度制度编写的写的“简明扼要明扼要”和和“易操易操作作”：保：保证最最简洁、最直接、无缺漏地完、最直接、无缺漏地完成此成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。工作，既不留漏洞，也不走弯路。14.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体条款的条款的简单问题，而是一个比，而是一个比较系系统的的过程。要在程。要在对现有制度有制度进行行认真梳理、真梳理、认真真审读和深入研究的和深入研究的基基础上，通上，通盘考考虑制度的横向制度的横向协调和和纵向向贯通的通的问题、粗放和、粗放和细化的化的问题、制度体系的框架搭建、制、制度体系的框架搭建、制度的增加和度的增加和删减等等具体减等等具体问题，尤其是如何在体系，尤其是如何在体系建建设中真正地体中真正地体现“一体化一体化”管理理念，从而确保管理理念，从而确保制度体系建制度体系建设的科学合理，的科学合理，实现制度制度创新。新。15.组织组织管理管理管理管理委委委委员员会（人会（人会（人会（人员员、职责职责）药品遴品遴选制度制度处方方调剂管理制度管理制度药品品储存制度存制度特殊特殊药品存放、品存放、识别、贮存存规定定临床床药师工作制度工作制度安全安全给药管理制度管理制度制制剂、处方方调配配药物物品种品种选择与采与采购药品品储存存与与管理管理医嘱与医嘱与处方的方的审核核例：医院例：医院药事管理制度体系事管理制度体系制度体系架构制度体系架构相关制度相关制度四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序处方方给药、用、用药医嘱医嘱执行行监测药物安全物安全处方管理方管理办法法实施施细则处方点方点评管理管理规范范实施施细则药品用量品用量动态监测和超常和超常预警机制警机制药品不良反品不良反应与与药害事件害事件监测报告管告管理制度理制度.16.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3、建立的基本程序、建立的基本程序举例例-我院制度体系建立的具体方法和程序我院制度体系建立的具体方法和程序等等级医院医院办公室在充分公室在充分调研和解研和解读等等级医院医院评审标准准的基的基础上，制定了关于上，制定了关于“制定医院制度制定医院制度汇编”实施方施方案案 ，明确，明确规定各个制度体系与表定各个制度体系与表单的的编写写责任，任，审批程序与批程序与权限，修改程序及限，修改程序及权限，培限，培训及及实施施过程，程，下下发及管理和及管理和电子文档管理等，避免政出多子文档管理等，避免政出多门、相互、相互抵触和形同虚抵触和形同虚设的的现象，从而达到制度体系建象，从而达到制度体系建设的系的系统性、性、规范性、有效性的要求。范性、有效性的要求。17.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度医院制度汇编（体系）（体系）建立基本程序建立基本程序18.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等等级办将制度将制度编写要求、格式以及参考写要求、格式以及参考资料（外院制度）下料（外院制度）下发科室并科室并组织专题培培训，各部各部门/科室根据医院科室根据医院评审要求及医院要求及医院/科科室管理需要，明确各自在不同制度体系中室管理需要，明确各自在不同制度体系中要制定或修要制定或修订的制度。的制度。每个科室每个科室/部部门均要建立制度目均要建立制度目录（包括需（包括需修修订和新制定）和新制定）19.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序确定的确定的“制度制度”要与要与评审标准准要求及本科要求及本科室（部室（部门）具体工作相契合，不能照搬）具体工作相契合，不能照搬别的的医院。医院。科主任作科主任作为第一第一责任人要任人要对科室所承担的制度科室所承担的制度的制定、修改的制定、修改负责，要达到，要达到评审标准准要要求及科室管理需求。求及科室管理需求。细则中要求的要制定，中要求的要制定，有些制度有些制度虽然然细则中没有要求但是中没有要求但是对规范医范医院管理有益的，也要制定。院管理有益的，也要制定。20.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序如某个制度的制定涉及多个部如某个制度的制定涉及多个部门，则由制度已由制度已归入的部入的部门负责与相关部与相关部门沟通及修沟通及修订。对一些能一些能够量化的指量化的指标要要提供具体数据，提供具体数据，实行行“谁主管主管谁负责”目目标管理管理责任制任制与国家与国家现行法律、行法律、标准、准、规章制度保持一致章制度保持一致按医院按医院规定的定的统一一规范的格式范的格式编写写按按规定定时限完成限完成21.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等等级办负责审核：核：内容内容严谨，表达清楚、准确、全面，表达清楚、准确、全面，简洁明了，明了，字句通字句通顺，避免前后各条款内容重，避免前后各条款内容重复或矛盾复或矛盾。符合等符合等级医院医院评审标准的要求准的要求所有的所有的规定都要在定都要在实际工作中能做到，一工作中能做到，一旦旦发现不适用（合），立即返回文件不适用（合），立即返回文件编制制部部门按按规定要求和程序修改。定要求和程序修改。22.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序23.与国家与国家现行法律、行法律、标准、准、规章制度相一致章制度相一致四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序24.版面一律采用版面一律采用A4（包括表格）（包括表格）页面面设置：置：上：上：1.5cm 1.5cm 下：下：2.54cm 2.54cm 左：左：2.3cm 2.3cm 右：右：2.0cm2.0cm正文字体：正文字体：中文：宋体、小四中文：宋体、小四 英文：英文：Times New RomanTimes New Roman、小四、小四段落：段落：对齐方式：左方式：左对齐；行；行间距：距：1.51.5倍；倍；首行：首行：悬挂挂缩进版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序25.正文序号正文序号序号与文字序号与文字间留一空格留一空格，按照以下按照以下标准准编号号例：一、例：一、主主标题 1 1、X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；2 2、X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X；（1 1）X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；1 1）X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序26.各科室各科室/部部门制定、修制定、修订审核核全院性制度全院性制度部部门制度制度监督督持持续改改进临床管理床管理护理管理理管理药事管理事管理后勤保障后勤保障汇总 分分类 编排排 制度制度汇编定稿定稿制度体系制度体系编码、版面、版面培培训、执行行四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序27.全院性制度和工作全院性制度和工作规程程医院制度医院制度-文件所属文件所属领域代号域代号-文件序号文件序号 例例:医院制度医院制度-LC-02-LC-02文件文件编码文件所属文件所属领域代号域代号分分类代号代号分分类代号代号分分类代号代号临床管理床管理LCLC行政管理行政管理XZXZ护理管理理管理HLHL病案病案书写写BABA财务管理管理CWCW后勤保障后勤保障HQHQ感染控制感染控制GRGR科研管理科研管理KYKY设备管理管理SBSB四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度医院制度汇编格式格式28.部部门制度和工作制度和工作规程程医院医院部部门代号代号文件序号文件序号 例例:医院一医院一ADMADM一一0l0l文件文件编码部部门代号代号(使用英文使用英文缩写写)部部门代号代号部部门代号代号院院办ADMADM党党办PCOPCO护理部理部NURNUR医医务部部MEDMED信息科信息科INFINF病案室病案室MRDMRD四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度医院制度汇编格式格式29.文件首文件首页的的页眉眉 包括文件的名称、版本号、文件号、包括文件的名称、版本号、文件号、页码信息信息 页眉字体眉字体为：宋体，小四号，加粗：宋体，小四号，加粗 页码位于文件各位于文件各页的的页眉，用眉，用“X/YX/Y”表示表示 X X表示第几表示第几页，Y Y表示共几表示共几页 版本号：版本号：2.02.0 有生效日期、修改日期有生效日期、修改日期页眉眉格式格式四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度医院制度汇编格式格式30.四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序 根据等根据等级医院医院评审要求，要求，结合我院的合我院的实际，在等在等级医院医院创建建过程中加程中加强了制度建了制度建设和和创新，全新，全面梳理和修面梳理和修订了各了各项制度，共增加和修制度，共增加和修订了了规章制章制度度400400多多项，主要医，主要医疗核心制度也增加到核心制度也增加到2020项。医院制度医院制度汇编31.院院层培培训 由等由等级办负责对全院中全院中层干部培干部培训科室培科室培训 由科主任、由科主任、护士士长负责对本科室人本科室人员做全做全员培培训分分块培培训（各（各职能部能部门、联络员）由相关由相关职能部能部门负责本部本部门制度培制度培训，确定培，确定培训范范围 院院层培培训 科室培科室培训 分分块培培训（各（各职能部能部门、联络员）五、制度的培训和执行32.u 熟悉掌握（熟悉掌握（P P）全全员熟悉掌握各熟悉掌握各岗位位职责与制度、工作流程、与制度、工作流程、预案案u 按章按章办事（事（D D）各各岗位人位人员按按岗位位职责与制度、工作流程、与制度、工作流程、预案做事案做事u 监督督检查（C C）主管主管职能部能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、所分管工作的制度、工作流程、预 案案执行情况的行情况的检查、反、反馈、评价价u 持持续改改进（A A）主管主管职能部能部门负责对检查结果果进行分析、行分析、评价，提出改价，提出改进 措施并取得成效措施并取得成效 制度制度执执行行五、制度的培训和执行33.小 结工作永工作永远都是从低效不断追求高效，都是从低效不断追求高效，员工表工表现也是从合格逐也是从合格逐渐变成成优良，但有个前提，就是良，但有个前提，就是管理从无序不断走向有序；管理从无序不断走向有序；管理的初期，是以管理的初期，是以“救火救火”为主，出主，出现什么什么问题解决什么解决什么问题；建建设与与发展中，完善与管理相关的各种制度体展中，完善与管理相关的各种制度体系的建立，系的建立，实现“规范化范化”管理；管理；发展至高展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度段，医院管理已能按照既有制度及流程自行运作，及流程自行运作，实现“理性化理性化”管理；管理；发展至成熟展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并段，医院管理形成自有的文化并根植每位根植每位员工的心中，并工的心中，并为医院的医院的长期期战略共略共同努力，形成医院同努力，形成医院“文化文化”。34.35.