基本公共卫生培训课件.ppt

国家基本公共卫生服务项目PPT模板下载： 1 1 1 1居民健康档案居民健康档案 2 2 2 2老年人健康管理老年人健康管理 3 3 3 3慢性病管理慢性病管理 4 4 4 4严重精神障碍管理严重精神障碍管理 5 5 5 5健康教育健康教育 6 6 6 6中医药管理中医药管理 7 7 7 7结核患者管理结核患者管理 8 8 8 8儿童保健儿童保健 9 9 9 9预防接种预防接种 10 10 10 10孕产妇保健孕产妇保健 11 11 11 11 传染病管理传染病管理 12 12 12 12 卫生计生监督协管服卫生计生监督协管服务务（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案 为谁建？为谁建？为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息 主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录记录记录记录 （二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体入户调查、疾病筛查、健康体入户调查、疾病筛查、健康体入户调查、疾病筛查、健康体检检检检 ，填写相应记录，填写相应记录，填写相应记录，填写相应记录 装档统一存放装档统一存放装档统一存放装档统一存放 （三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用 ：更新、补充更新、补充更新、补充更新、补充 服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集种信息采集种信息采集种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。持资料的连续性。持资料的连续性。持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16161616位编码制，以国家统位编码制，以国家统位编码制，以国家统位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道街道街道街道)为范围，村（居）委为范围，村（居）委为范围，村（居）委为范围，村（居）委会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。础。础。础。（二）老年人管理（二）老年人管理n n n n掌握辖区掌握辖区掌握辖区掌握辖区65656565岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。n n n n每年为每年为每年为每年为65656565岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行岁及以上老年人进行1 1 1 1次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1 1 1 1次次次次空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。空腹血糖等。n n n n老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到老年居民健康管理率应达到50%50%50%50%以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，以上，以后逐年增加，健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到健康体检表完整率应达到80%80%80%80%以上。以上。以上。以上。n n n n对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。1 1 1 1、对辖区内、对辖区内、对辖区内、对辖区内65656565岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。2 2 2 2、每年进行、每年进行、每年进行、每年进行1 1 1 1次健康检查。次健康检查。次健康检查。次健康检查。3 3 3 3、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食健康饮食健康饮食健康饮食、适度运动适度运动适度运动适度运动、避免伤害避免伤害避免伤害避免伤害、良好状态良好状态良好状态良好状态。4 4 4 4、体格检查。、体格检查。、体格检查。、体格检查。5 5 5 5、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。、辅助检查。6 6 6 6、干预。、干预。、干预。、干预。7 7 7 7、健康教育健康教育健康教育健康教育。1 1 1 1、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物吃清洁卫生、不变质的食物。2 2 2 2、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。3 3 3 3、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。少量多餐。少量多餐。少量多餐。早餐应占总热量的早餐应占总热量的早餐应占总热量的早餐应占总热量的 30%30%30%30%午餐应占总热量的午餐应占总热量的午餐应占总热量的午餐应占总热量的 40%40%40%40%晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的 25%25%25%25%加餐应占总热量的加餐应占总热量的加餐应占总热量的加餐应占总热量的 5%5%5%5%4 4 4 4、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生饮食清洁卫生饮食清洁卫生饮食清洁卫生 清淡、细软为宜清淡、细软为宜清淡、细软为宜清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌过冷过热忌过冷过热忌过冷过热忌过冷过热 适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目 (1)(1)(1)(1)散步散步散步散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)(2)(2)慢跑慢跑慢跑慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢(3)(3)(3)(3)太极拳太极拳太极拳太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)(4)(4)球类运动球类运动球类运动球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、门球和高尔夫球门球和高尔夫球门球和高尔夫球门球和高尔夫球 (5)(5)(5)(5)跳舞跳舞跳舞跳舞 精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡 适合老年人的锻炼项目适合老年人的锻炼项目 （三）慢性管理（三）慢性管理n n n n提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。n n n n对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：每年至少随访每年至少随访每年至少随访每年至少随访4 4 4 4次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时转诊。有转诊指征及时转诊。告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行1 1 1 1次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。及时更新患者健康档案。规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于40%40%40%40%，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。高血压患者管理高血压患者管理 1 1、高血压患者发现。、高血压患者发现。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面对面随访（询问病情、进行血次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）等健康指导）。3 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血）、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查查 。（有条件的地区建（有条件的地区建议议增加血常增加血常规规、尿常、尿常规规、大便潜血、大便潜血、血脂、血脂、B B超、眼底超、眼底检查检查、肝、肝肾肾功能、心功能、心电图检查电图检查以及以及认认知功能知功能和情和情感状感状态态的初的初筛检查筛检查。）。）4 4、信息、信息记录记录。高危人群的识别高危人群的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1 1 1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120120120139mmHg139mmHg139mmHg139mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压8080808089mmHg89mmHg89mmHg89mmHg；（2 2 2 2）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性 85cm85cm85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm80cm80cm）；）；）；）；（3 3 3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4 4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒 100m1100m1100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒 4 4 4 4次）；次）；次）；次）；（5 5 5 5）男性）男性）男性）男性 55555555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6 6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量 10101010克克克克/日）。日）。日）。日）。高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的次面对面的随访。随访。1.1.1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在生室、社区卫生服务中心（站）应在2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2.2.2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMIBMIBMI）。）。）。）。4.4.4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者发现。型糖尿病患者发现。2 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。检查。有条件的地区建有条件的地区建议议增加糖化血增加糖化血红红蛋白、血常蛋白、血常规规、尿、尿常常规规、血脂、眼底、血脂、眼底检查检查、心、心电图电图、大便潜血、腹部、大便潜血、腹部超和超和认认知功能、情感状知功能、情感状态态的初的初筛检查筛检查。4 4、信息、信息记录记录。（四）（四）严重精神障碍患者管理重精神障碍患者管理n n n n有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。n n n n管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到30%30%30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n n n n对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:纳入管理时纳入管理时纳入管理时纳入管理时1111次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。纳入管理后纳入管理后纳入管理后纳入管理后在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访4 4 4 4次，至少进行次，至少进行次，至少进行次，至少进行1 1 1 1次综合评价。发现次综合评价。发现次综合评价。发现次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于20%20%20%20%，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加。n n n n为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的辖区内诊断明确、在家居住的辖区内诊断明确、在家居住的辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病重性精神疾病患者。患者。患者。患者。重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。的一组精神疾病。的一组精神疾病。的一组精神疾病。精神疾病 主要包括：主要包括：主要包括：主要包括：精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病 双相障碍双相障碍双相障碍双相障碍等。等。等。等。服务内容（一）建立健康档案（一）建立健康档案（一）建立健康档案（一）建立健康档案 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。评估，为其建立居民健康档案。评估，为其建立居民健康档案。评估，为其建立居民健康档案。除除除除个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息外，还需填写外，还需填写外，还需填写外，还需填写重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表，内，内，内，内容包括：容包括：容包括：容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况响、关锁情况响、关锁情况响、关锁情况等。等。等。等。（二）随访（二）随访（二）随访（二）随访 对于纳入健康管理的患者，对于纳入健康管理的患者，对于纳入健康管理的患者，对于纳入健康管理的患者，每年至少随访每年至少随访每年至少随访每年至少随访4 4 4 4次次次次。随访的主要目的随访的主要目的随访的主要目的随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。诊，并进行紧急处理。诊，并进行紧急处理。诊，并进行紧急处理。1.1.1.1.危重情况紧急处理危重情况紧急处理危重情况紧急处理危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2 2 2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。2.2.2.2.分类干预：分类干预：分类干预：分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。A:A:A:A:检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；知力等；知力等；知力等；B:B:B:B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；果等；果等；果等；C:C:C:C:根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。随访具体内容随访具体内容:3.3.3.3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写时填写时填写时填写重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表。4.4.4.4.重性精神疾病患者每年应至少进行重性精神疾病患者每年应至少进行重性精神疾病患者每年应至少进行重性精神疾病患者每年应至少进行1 1 1 1次健康检查次健康检查次健康检查次健康检查，可与随访相结合。，可与随访相结合。，可与随访相结合。，可与随访相结合。内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。的一般检查。的一般检查。的一般检查。有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。超等检查。超等检查。超等检查。5.5.5.5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。建议有条件的地区增加对患者的随访次数。建议有条件的地区增加对患者的随访次数。建议有条件的地区增加对患者的随访次数。（五）健康教育（五）健康教育n n n n健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年6 6 6 6期期期期1 1 1 1个个个个宣传栏宣传栏宣传栏宣传栏，卫生院每年，卫生院每年，卫生院每年，卫生院每年6 6 6 6期期期期2 2 2 2个宣传栏个宣传栏个宣传栏个宣传栏。n n n n健康知识讲座：卫生院每月健康知识讲座：卫生院每月健康知识讲座：卫生院每月健康知识讲座：卫生院每月1 1 1 1次，村卫生室每两月次，村卫生室每两月次，村卫生室每两月次，村卫生室每两月1 1 1 1次。次。次。次。n n n n健康教育咨询服务：每年健康教育咨询服务：每年健康教育咨询服务：每年健康教育咨询服务：每年 9 9 9 9次次次次/年（利用各种健康主题日或节假年（利用各种健康主题日或节假年（利用各种健康主题日或节假年（利用各种健康主题日或节假日）。日）。日）。日）。n n n n健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。n n n n每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。年做好健教工作的总结评价。年做好健教工作的总结评价。年做好健教工作的总结评价。服务内容 （一）（一）（一）（一）中国公民健康素养中国公民健康素养中国公民健康素养中国公民健康素养基本知识与技能（试行）基本知识与技能（试行）基本知识与技能（试行）基本知识与技能（试行）（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、（四）开展高血压、糖尿病、（四）开展高血压、糖尿病、（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点冠心病、结核病等重点冠心病、结核病等重点冠心病、结核病等重点 疾病健康教育。疾病健康教育。疾病健康教育。疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。（六）服务形式及要求（六）服务形式及要求（六）服务形式及要求（六）服务形式及要求1.1.1.1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12121212种）、种）、种）、种）、音像资料（每年不少于音像资料（每年不少于音像资料（每年不少于音像资料（每年不少于6 6 6 6种）种）种）种）2.2.2.2.设置健康教育宣传栏：不少于设置健康教育宣传栏：不少于设置健康教育宣传栏：不少于设置健康教育宣传栏：不少于1 1 1 1个个个个 3.3.3.3.开展公众健康咨询活动：开展公众健康咨询活动：开展公众健康咨询活动：开展公众健康咨询活动：1 1 1 1月举办月举办月举办月举办1 1 1 1次次次次 4.4.4.4.举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办1 1 1 1次次次次 ，卫生院每个月举办，卫生院每个月举办，卫生院每个月举办，卫生院每个月举办1 1 1 1次。次。次。次。（六）中医（六）中医药管理管理结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，0-60-60-60-6岁儿童）通过岁儿童）通过岁儿童）通过岁儿童）通过宣传教育或讲座的形式进行宣传，并且发放传资料，解答群众提出的宣传教育或讲座的形式进行宣传，并且发放传资料，解答群众