心脏视触叩PPT医学课件.ppt

视诊视诊(Inspection)触诊触诊(Palpation)叩诊叩诊(Percussion)心心 脏脏 检检 查查 Heart Physical ssessment 尽管现代心血管检查方法的进尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握生必须熟练掌握概 述一一、心的位置和外形心的位置和外形 Location of heart 位于纵隔内，位于纵隔内，2/32/3居于正居于正中线左侧，中线左侧，1/31/3居于右侧居于右侧 心脏由心肌组织构成，心脏由心肌组织构成，具瓣膜结构，分隔为心房具瓣膜结构，分隔为心房心室并与血管连通心室并与血管连通 通过心肌细胞电活通过心肌细胞电活动，心脏交替进行收缩和动，心脏交替进行收缩和舒张，以及瓣膜规律性开舒张，以及瓣膜规律性开启启/关闭，实现关闭，实现泵血功能泵血功能 二二、心脏的泵血功能心脏的泵血功能三、胸部体表标志三、胸部体表标志-1-1胸部体表标志胸部体表标志-2-2四、心脏物理检查的基本条件四、心脏物理检查的基本条件l安静的环境安静的环境l适宜的室温，最好不低于适宜的室温，最好不低于2020l适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧l患者仰卧位或坐位，应充分坦露胸部患者仰卧位或坐位，应充分坦露胸部l检查者在患者右侧检查者在患者右侧l检查者应全神贯注，按规范检查者应全神贯注，按规范 的检查手法，一丝不苟地仔的检查手法，一丝不苟地仔 细检查，以便全面分析细检查，以便全面分析 心 脏 视 诊 Inspection一、视诊内容一、视诊内容R 心前区外形心前区外形R 心尖搏动心尖搏动R 心前区异常搏动心前区异常搏动二、视诊方法二、视诊方法1.1.胸部正位观察胸部正位观察2.2.胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视v站在患者的右侧v视线与胸廓同高v切线位观察1 1、正常心前区、正常心前区l心前区与右侧相应部位对称，心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷无异常隆起及凹陷三、心前区外形三、心前区外形2 2、心前区隆起、心前区隆起l 儿童生长发育完成前，心脏肥大儿童生长发育完成前，心脏肥大 挤压影响胸廓正常发育所至挤压影响胸廓正常发育所至l l特点：骨骼突起骨骼突起 2.2.心前区隆起心前区隆起-2-2l胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋骨与肋骨与肋间局部隆起肋间局部隆起l先天性先天性-法鲁氏四联征，肺动脉瓣狭窄l后天性后天性-风湿性二尖瓣狭窄 伴大量渗液的慢性心包炎l胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间或附近有局部隆起肋间或附近有局部隆起l主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 1.1.概念：概念：l心室收缩时心脏心室收缩时心脏 摆动摆动，心尖冲击心尖冲击 心前区胸壁相应心前区胸壁相应 部位，使局部肋部位，使局部肋 间组织向外搏动间组织向外搏动四、心尖搏动四、心尖搏动 apical apical impulesimpulesl位置：位置：第第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内 0.50.51.0cm1.0cml范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cml l方向：方向：收缩时向外搏动收缩时向外搏动l l意义：意义：提示心尖位置提示心尖位置 代表收缩期代表收缩期 提示心脏大小提示心脏大小 收缩强度收缩强度2.2.正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动改变心尖搏动改变主要是心尖搏动位置、主要是心尖搏动位置、强弱强弱 及范围的改变及范围的改变3.3.心尖搏动移位心尖搏动移位-生理因素生理因素-1-1l体位改变体位改变 l仰卧时，心尖搏动略上移仰卧时，心尖搏动略上移l左侧卧位，心尖搏动可左移左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm2-3cml右侧卧位可向右移右侧卧位可向右移1.0-1.5cm1.0-1.5cml侧卧位时，心尖搏动如无移位，提侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连示心包纵隔胸膜粘连 心尖搏动移位心尖搏动移位-生理因素生理因素-2-2l体型不同体型不同l小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位时心尖搏动时心尖搏动向上向上外移，可达第外移，可达第4 4肋间锁肋间锁骨中线外骨中线外l瘦长型，心脏呈垂位，心尖搏动向瘦长型，心脏呈垂位，心尖搏动向内内下下移，可达第移，可达第6 6肋间肋间l右位心右位心l正常心尖搏动的镜相位置正常心尖搏动的镜相位置 心尖搏动移位心尖搏动移位-病理因素病理因素l心脏本身因素心脏本身因素l心外因素心外因素五、心前区异常搏动五、心前区异常搏动 Abnormal ImpulseAbnormal Impulse 1 1、胸骨左缘第、胸骨左缘第2 2肋间搏动：肺动脉高压肋间搏动：肺动脉高压 2 2、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-43-4肋间搏动：右室肥大肋间搏动：右室肥大 3 3、胸骨右缘第、胸骨右缘第2 2肋间搏动：升主动脉扩张肋间搏动：升主动脉扩张 或主动脉弓动脉瘤或主动脉弓动脉瘤 4 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动主动脉搏动-鉴别鉴别 L L4.4.心尖搏动强度与范围心尖搏动强度与范围 -生理因素生理因素l胸壁厚度和肋间隙宽度胸壁厚度和肋间隙宽度l胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小减弱，范围也减小l胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大范围也较大l剧烈运动或情绪激动剧烈运动或情绪激动l心尖搏动可增强心尖搏动可增强心尖搏动心尖搏动强度与范围强度与范围-病理因素病理因素l心尖搏动心尖搏动：lLVHLVH、甲亢、发热、贫血、甲亢、发热、贫血l心尖搏动心尖搏动：l心脏因素：心脏因素：AMIAMI、心肌病、心包积液、心肌病、心包积液l心外因素：肺气肿、左侧大量胸水、心外因素：肺气肿、左侧大量胸水、气胸等气胸等5 5、负性心尖搏动负性心尖搏动 Inward impulseInward impulse l概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷l意义：意义：l粘连性心包炎粘连性心包炎 心包与周围组织广泛粘连心包与周围组织广泛粘连l重度右心室肥厚重度右心室肥厚(right ventricular (right ventricular hypertrophy)hypertrophy)顺钟向转位顺钟向转位心心 脏脏 触触 诊诊 Palpation一、心脏触诊内容一、心脏触诊内容J 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 apical impulseJ震颤震颤 thrillJ心包摩擦感心包摩擦感 pericardial friction rubpericardial friction rub二、触诊方法二、触诊方法l用右手全手掌开始用右手全手掌开始l手掌尺侧手掌尺侧震颤震颤l示指、中指的指腹示指、中指的指腹 心尖搏动心尖搏动 l l临床意义临床意义l l证实视诊所见的异常搏动，证实视诊所见的异常搏动，较视诊更准确较视诊更准确l l检查不能视到的心尖搏动检查不能视到的心尖搏动 心前区其他部位的搏动心前区其他部位的搏动 l心尖外向运动标志着心室收缩期心尖外向运动标志着心室收缩期l l 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动 -左室肥厚的可靠体征左室肥厚的可靠体征 一、一、心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动右室肥大、腹主动脉瘤右室肥大、腹主动脉瘤导致的剑突下搏动的鉴别导致的剑突下搏动的鉴别l1.嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室 搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤 l2.以手指平放剑突下，向上后方加压l如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动l如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤l消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可 能是正常腹主动肋搏动或心脏垂位时 的右心室搏动所致，鉴别方法同上 L二、震颤二、震颤(thrill)猫喘l1.1.概念概念：是触诊时感是触诊时感 觉到的一种细小振动觉到的一种细小振动l是器质性心脏病的特是器质性心脏病的特征性体征之一征性体征之一l2.2.机制：机制：与杂音相同与杂音相同3.3.震颤与杂音震颤与杂音l有震颤多可听到响亮的杂音有震颤多可听到响亮的杂音l听到杂音不一定能触到震颤l低音调杂音（二尖瓣狭窄）-例外l触觉对低频振动较敏感l听觉对高频振动较敏感l触及震颤则可肯定心脏有器质性病触及震颤则可肯定心脏有器质性病l常见于先心病及心脏瓣膜狭窄时 瓣膜关闭不全时较少见4.4.震颤的临床意义震颤的临床意义-1-1l确定其部位、时相确定其部位、时相-临床意义临床意义l l出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）l l出现时相（提示病变性质）出现时相（提示病变性质）l按出现的时期可分为按出现的时期可分为l收缩期震颤收缩期震颤l舒张期震颤舒张期震颤l连续性震颤连续性震颤 4.心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义-2时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(风湿性、风湿性、先天性、老年性先天性、老年性)胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄(先天性先天性)胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋肋间间室间隔缺损室间隔缺损(先天性先天性)心尖区心尖区重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全(风湿性与非风湿性风湿性与非风湿性)舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(风湿性风湿性)连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭(先天性先天性)三、心包摩擦感三、心包摩擦感-1-1l机理机理l急性心包炎时心包纤维素渗出致急性心包炎时心包纤维素渗出致 表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产 生的震动，传到胸壁生的震动，传到胸壁l临床意义临床意义l各种心包炎各种心包炎(pericarditis)pericarditis)L Ll心包积液心包积液(pericardiolpericardiol effusion)effusion)-消失消失心包摩擦感心包摩擦感-2-2l部位部位：心前区、胸骨左缘第心前区、胸骨左缘第3-43-4肋间肋间l时相时相：收缩期、舒张期收缩期、舒张期双相双相l触诊触诊：粗糙磨擦感（似粗糙磨擦感（似皮革相互摩擦），皮革相互摩擦），与心跳一致与心跳一致 l收缩期收缩期l坐位前倾坐位前倾l呼气末为呼气末为甚甚l鉴别：鉴别：心 脏 叩 诊 Percussion相对浊音界相对浊音界 叩心界是指叩叩心界是指叩 诊心相对浊音界，诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为绝对浊音界，因为相对浊音界反映心相对浊音界反映心脏的实际大小，具脏的实际大小，具有重要的临床意义有重要的临床意义 一、叩诊目的一、叩诊目的l目的：确定心界，判断心脏的大小及形状目的：确定心界，判断心脏的大小及形状l叩诊结果：叩诊结果：l相对浊音区相对浊音区-反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小l绝对浊音区绝对浊音区二、叩诊内容二、叩诊内容l叩诊方法叩诊方法l正常心浊音界正常心浊音界l心浊音界各部心浊音界各部 份的组成份的组成l心浊音界改变及心浊音界改变及其临床意义其临床意义l 手法手法l坐位-板指与肋间垂直 l平卧位-板指与肋间平行l 力度力度 适中轻叩三、叩诊方法三、叩诊方法-1l叩诊顺序-由左而右、由下而上、由左而右、由下而上、由外而内由外而内l左侧左侧-由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间l右侧右侧-先叩出肝上界，其上一肋先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间向上，直至第间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间AAAAl测量测量-用硬尺测量前正中线至各标记用硬尺测量前正中线至各标记 点的垂直距离，再测量左锁骨点的垂直距离，再测量左锁骨 中线至前正中线的距离中线至前正中线的距离三、叩诊方法三、叩诊方法-2四、正常成人心脏相对浊音界四、正常成人心脏相对浊音界-1左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8-10cm8-10cml左界左界：l2 2肋间处：肺动脉肋间处：肺动脉段段l3 3肋间处：左心耳肋间处：左心耳l4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室l右界右界：l2 2肋间处：升主动脉肋间处：升主动脉和上腔静脉和上腔静脉l3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房五、心界各部分组成五、心界各部分组成-1心界各部分组成心界各部分组成-2l心上界心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段l心腰心腰主动脉与左室交接处向内凹陷，l下界下界由右室及左室心尖部组成l心尖部心尖部由左室构成由左室构成六、心浊音界改变及临床意义六、心浊音界改变及临床意义l心脏本身因素l心外因素1.1.左心室增大左心室增大l心左界心左界向左下扩大向左下扩大l心尖搏动心尖搏动向左下移位向左下移位L Ll心腰加深心腰加深l心浊音界呈心浊音界呈靴型靴型Ll见于见于主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(一一)心脏本身因素心脏本身因素2.2.右心室增大右心室增大l轻度增大，只使心轻度增大，只使心绝对浊音界绝对浊音界增大增大l显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大l向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大l心尖心尖搏动向左移位，甚至搏动向左移位，甚至 可稍向上，但不向下移位可稍向上，但不向下移位l因心脏长轴顺钟向转位因心脏长轴顺钟向转位l见于肺心病、房间隔缺损见于肺心病、房间隔缺损3.3.双心室扩大双心室扩大l心浊音界向两侧扩大，心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大且左界向左下扩大l心尖搏动向左下移心尖搏动向左下移 位位l称普大型心称普大型心l常见于扩张型心肌病、常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心重症心肌炎、全心衰竭衰竭4.4.左房及肺动脉扩大左房及肺动脉扩大l胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间肋间 心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大l心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出l心界如心界如梨型梨型l常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄5.5.心包积液心包积液l心界向两侧扩大心界向两侧扩大l坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样l仰卧位时心底部浊音区仰卧位时心底部浊音区增宽，增宽，呈球型呈球型l 心界随体位而变心界随体位而变 特征特征AAAA（二）、心外因素二）、心外因素-1-1l1.1.大量胸腔积液大量胸腔积液(pleural effusion)(pleural effusion)、气胸气胸(pneumothoraxpneumothorax)等等 l患侧心界叩不出患侧心界叩不出,l心界健侧扩大，心界健侧扩大，l心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧L Ll2.2.胸膜增厚与肺不张胸膜增厚与肺不张l心界向患侧扩大心界向患侧扩大l心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧心外因素心外因素-2-2l3.3.肺气肿肺气肿(emphysema)(emphysema)l心脏浊音界缩小心脏浊音界缩小l心尖移向内下，可达心尖移向内下，可达6 6肋间肋间l4.4.横膈位置上移（腹腔巨大肿瘤或横膈位置上移（腹腔巨大肿瘤或腹水等）腹水等）-心脏上移成横位心脏上移成横位l浊音界扩大浊音界扩大l心尖搏动向左外侧移位心尖搏动向左外侧移位l胸廓或脊柱畸形（扁平胸、鸡胸、胸廓或脊柱畸形（扁平胸、鸡胸、漏斗胸漏斗胸L L）-心脏位置发生改变，心心脏位置发生改变，心浊音界及心尖搏动亦相应移位浊音界及心尖搏动亦相应移位课堂测试题课堂测试题1.1.心尖搏动位置可受下心尖搏动位置可受下列生理因素影响，除外列生理因素影响，除外 A A、体型体型 B B、妊娠中晚期妊娠中晚期 C C、肋间隙宽度肋间隙宽度 D D、体位体位 E E、高热高热 2.2.使心尖搏动向使心尖搏动向 健侧移位的因素有：健侧移位的因素有：A A、气胸气胸 B B、胸腔积液胸腔积液 C C、胸膜粘连胸膜粘连 D D、肺不张肺不张 E E、胸膜心包胸膜心包粘连粘连 3.3.使心尖搏动向使心尖搏动向 患侧移位的因素有：患侧移位的因素有：A A、胸膜粘连胸膜粘连 B B、肺气肿肺气肿 C C、肺不张肺不张 D D、胸腔积液胸腔积液 E E、心包炎心包炎4.4.心脏触诊常用手的部位有，除外：心脏触诊常用手的部位有，除外：A A、右手全手掌右手全手掌 B B、手掌尺侧手掌尺侧 C C、示指、中指、环指指腹示指、中指、环指指腹 D D、大拇指指腹大拇指指腹 E E、单一示指指腹单一示指指腹 5.5.震颤的临床意义在于，除外震颤的临床意义在于，除外 A A 心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 B B、RSBRSB2 2收缩期震颤收缩期震颤主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 C C、LSBLSB2 2连续性震颤连续性震颤动脉导管未闭动脉导管未闭 D D、LSBLSB3-43-4收缩期震颤收缩期震颤室间隔缺损室间隔缺损 E E、LSBLSB2 2收缩期震颤收缩期震颤肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄6.6.震颤的机制中不包括：震颤的机制中不包括：A A、狭窄的瓣膜口狭窄的瓣膜口 B B、血流方向异常血流方向异常 C C、心腔内异常通道心腔内异常通道 D D、心腔内有赘生物心腔内有赘生物 E E、心律不齐心律不齐 7.7.有关心脏叩诊，下列哪项错误：有关心脏叩诊，下列哪项错误：A A、叩心脏绝对浊音界，反映心脏实叩心脏绝对浊音界，反映心脏实 际大小际大小 B B、叩心脏相对浊音界，反映心脏实叩心脏相对浊音界，反映心脏实 际大小际大小 C C、板指与心脏长轴平行或与肋间平行板指与心脏长轴平行或与肋间平行 D D、先叩左界，后叩右界先叩左界，后叩右界 E E、自下而上，由外向内自下而上，由外向内 8.8.心浊音界的组成下列哪项错误：心浊音界的组成下列哪项错误：A A、左第左第2 2肋间处相应于肺动脉段肋间处相应于肺动脉段 B B、左第左第3 3肋间为左心耳肋间为左心耳 C C、左第左第4-54-5肋间为左心室肋间为左心室 D D、右第右第3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房 E E、右第右第2 2肋间为肺动脉段和上腔静脉肋间为肺动脉段和上腔静脉9.9.心浊音界改变的非心脏心浊音界改变的非心脏 病理因素中除外：病理因素中除外：A A、大量腹水大量腹水 B B、大量胸水大量胸水 C C、晚期妊娠晚期妊娠 D D、气胸气胸 E E、胸膜增厚胸膜增厚