发热的诊疗思维.ppt

发热的诊疗思维1 12 2发热的基本理论3 3定定 义义 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。4 4正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确 5 5正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 6 6二、发二、发 热热 的的 机机 制制 1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白白细胞致热源：白介介素、肿瘤素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热7 72、非致热源性发热(过热）n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等8 8三、病因与临床分类三、病因与临床分类1.感染性发热*：发热最常见原因，占发热病人病因的半数以上。n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、衣原体各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、衣原体 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等9 92.非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。乱的其他表现，属功能性范畴。1010四、临四、临 床床 表表 现现1.发热的分度n低热 37.338n中等度热 38.139 n高热 39.141 n超高热 41 以上11112.发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：骤升型：骤升型：骤升型：体温几小时内达体温几小时内达体温几小时内达体温几小时内达3939393940404040 或以上，如疟或以上，如疟或以上，如疟或以上，如疟疾。疾。疾。疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。核。核。核。1212（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。如疟疾。如疟疾。如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。1313五、热型及临床意义五、热型及临床意义n定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。为热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。诊断。14141.稽留热（continued fever)n体温恒定地维持在体温恒定地维持在39394040度以上的高水度以上的高水平，达数天或数周。平，达数天或数周。n2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。151516162、驰张热（remittent fever)n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。171718183、间歇热(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1 1天至数天，天至数天，高热期与无热期反复交替出现，高热期与无热期反复交替出现，n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。19194 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数20204、波状热(undulant fever)n体温渐升至体温渐升至39 39 或或以上，数天后又逐渐下以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。如此反复多次。n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。212122225、回归热（recurrent fever）体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后即规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。232324246、不规则热(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。25252626必必必必 须须须须 注注注注 意意意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热典型或变成不规则热典型或变成不规则热典型或变成不规则热nn 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。nn 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。nn 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。2727六、伴六、伴 随随 症症 状状n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。应等。n淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。2828n肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。氏杆菌病等。n昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。中毒。2929n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。伤寒、结缔组织病、药物热等。3030七、问七、问 诊诊 要要 点点1.1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。肌肉关节痛等。31314.4.患病以来一般情况患病以来一般情况5.5.诊治经过诊治经过6.6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等3232发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路33 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 真菌、支原体、螺旋体、真菌、支原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见34鉴别诊断步骤鉴别诊断步骤35一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则36.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能会有什么线索帮助我我希望发现什么？那里可能会有什么线索帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查37分析举例分析举例反复出现一过性寒战，反复出现一过性寒战，继之高热继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查38病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查39.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要采集病史、查体、重要检查检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏。原因：遗漏。原因：医生遗漏或忽视，忘记询问。医生遗漏或忽视，忘记询问。病人遗忘、忽视，甚至有意隐瞒病人遗忘、忽视，甚至有意隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的是逐步显现出来的40采集病史与体格检查采集病史与体格检查（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 （伤寒、结核等）除外。伤寒、结核等）除外。非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 但是但是恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据41（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。42注意：注意：由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因大多数病例发热的高低、药物或糖皮质激素的应用等原因大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：43提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 144情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时45情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热46热度：低热：热度：低热：38380 0C,C,中度热中度热:38.1:38.10 0C-39C-390 0C,C,高热高热:39.1:39.10 0C-40C-400 0C,C,超高热：超高热：41410 0C C或或40400 0C.C.热程：热程：1 1、短程热：、短程热：2 2周周 2 2、中程热：、中程热：2 2周周-2-2月月 3 3、长程热：、长程热：2 2月月 4 4、FUOFUO（Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin）一般规律：热程短、高热、寒战等中毒症状重者一般规律：热程短、高热、寒战等中毒症状重者有利于感染性疾病的诊断；热呈中等，渐进性有利于感染性疾病的诊断；热呈中等，渐进性消耗、衰竭者，结核和恶性肿瘤多见；热程长，消耗、衰竭者，结核和恶性肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替者，则有利于结无毒血症状，发作与缓解交替者，则有利于结缔组织病的诊断。缔组织病的诊断。（三）热度与热程（三）热度与热程471.1.急性（短程）发热：急性（短程）发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者。周以内者。l绝大多数为感染性发热（病原体主要是病毒）绝大多数为感染性发热（病原体主要是病毒），非感染性发热仅占少数。，非感染性发热仅占少数。l发热伴有定位的症状和体征首先考虑发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性局灶性感染感染，否则考虑系统性感染，否则考虑系统性感染（传染病）（传染病），或，或隐匿性局灶感染隐匿性局灶感染l熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提前提48短程发热患者诊断的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体检、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难）。49短程发热患者诊断的“定律”（2）发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染系统性感染（传染病）传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。血常规对感染的指导意义。CRP、降钙素原、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。50短程发热患者诊断的“定律”（3）外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。512.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：（1）、）、1961,Petersdor and Beeson:将将FUO定义为：反复发热超过定义为：反复发热超过38.30、持续、持续3周以上、周以上、经门诊或住院详细检查经门诊或住院详细检查1周以上仍无法明确诊断。周以上仍无法明确诊断。此概念的优点：此概念的优点：剔除了可确诊的某些病毒感剔除了可确诊的某些病毒感染。染。剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。剔除了短期内可自愈的不明原因发热。剔除了短期内可自愈的不明原因发热。剔除了剔除了表现为低热的功能性发热。表现为低热的功能性发热。目前不明原因发热主要采用此标准。目前不明原因发热主要采用此标准。522.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：(2)、1999年年，“全全国国发发热热性性疾疾病病学学术术研研讨讨会会”将将发发热热待待查查(FUO)定定义义为为：发发热热持持续续3周周以以上上，体体温温在在38.5以以上上，经经详详细细询询问问病病史史、体体格格检检查查和和常常规规 实实 验验 室室 检检 查查 仍仍 不不 能能 明明 确确 诊诊 断断 者者。53FUO的病因：的病因：1、感染性疾病：占占4555%2、结缔组织和炎性血管性疾病：占占2025%3、肿瘤性疾病：占占1520%4、其他疾病：15%左右左右5、诊断不明疾病：占占810%54感染性疾病感染性疾病感染仍是FUO 最常见、最重要的原因。感染性疾病占FUO 病因的45%55%，其中最常见的感染是结核、伤寒、腹腔脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎、CMV及其他病毒感染以及不常见病原体感染等。而结核病占感染性疾病的46.16%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)，其次CMV 病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。55结缔组织病及炎性血管性疾病结缔组织病及炎性血管性疾病 结缔组织病及炎性血管性疾病是FUO的第二位原因。最常见的是成人Still病、颞动脉炎。Still病是小于50岁人群中最常见的原因。在大于65岁人群中颞动脉炎和风湿性多肌痛等多系统炎性疾病是常见原因。其他包括结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、Wegener肉芽肿、结节病等另外，有胃肠道症状时炎性肠病也应值得重视。56 当该类患者出现发热时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性：第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。所以,对发热病因的鉴别是极其重要的,不同病因所引起的发热,必然要采取截然不同的治疗措施,。否则,不仅治疗无效,还要耽误病情。57肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤继发感染：感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素；引起FUO 恶性肿瘤有:血液系统恶性肿瘤最常见：淋巴瘤、急性和慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤。实体肿瘤中肾细胞癌最常见，其次原发性或继发性肝癌、结肠和胃肠道、肺癌、甲状腺转移癌、乳腺。通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴细胞白血病，卵巢、前列腺、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。罕见引起FUO的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起FUO 的良性肿瘤。58其他疾病其他疾病在引起在引起FUO的其他疾病中药物热最常见。往往的其他疾病中药物热最常见。往往与特异体质有关。常见药物有：利尿剂、止痛与特异体质有关。常见药物有：利尿剂、止痛药、镇静药、抗生素等。药、镇静药、抗生素等。其次，深静脉血栓形成、栓塞或血肿吸收、甲其次，深静脉血栓形成、栓塞或血肿吸收、甲亢或甲状腺炎等也可成为亢或甲状腺炎等也可成为FUO的原因。的原因。其他还见于：坏死性淋巴结炎、血管滤泡性淋其他还见于：坏死性淋巴结炎、血管滤泡性淋巴组织增生、变态反应性肺泡炎、腹膜后纤维巴组织增生、变态反应性肺泡炎、腹膜后纤维化化59诊断不明的疾病诊断不明的疾病大约大约8%10%的的FUO患者最终不能明确患者最终不能明确诊断。但大部分患者经过积极治疗都能诊断。但大部分患者经过积极治疗都能退热。少数老年患者治疗困难。退热。少数老年患者治疗困难。601.1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2.2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律、特殊表现；发展过程、特殊规律、特殊表现；4.4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。FUOFUO病因诊断对临床医生的要求病因诊断对临床医生的要求61 FUOFUO诊断中常用思维方法有两种：概率思维法和特征诊断中常用思维方法有两种：概率思维法和特征思维法。二者相互结合，相互补充，来确定诊断。概率思思维法。二者相互结合，相互补充，来确定诊断。概率思维法找到诊断方向，特征思维法明确诊断。维法找到诊断方向，特征思维法明确诊断。一：一：概率思维法主要规律：概率思维法主要规律：1 1、热程与病因的关系：、热程与病因的关系：发热发热3月以上者，感染性月以上者，感染性疾病只占疾病只占21%。发热时间越长，年龄越大，肿瘤所占比发热时间越长，年龄越大，肿瘤所占比例越大。例越大。发热时间越长，年龄越小，结缔组织病所占发热时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。比例越大。2、性别、年龄与病因的关系：、性别、年龄与病因的关系：青年女性的青年女性的FUO多多考虑泌尿系感染和结缔组织病。考虑泌尿系感染和结缔组织病。29岁以下的青年患者结岁以下的青年患者结缔组织病所占比例较高，缔组织病所占比例较高，70岁以上患者结缔组织病则较少。岁以上患者结缔组织病则较少。FUOFUO诊断思维方法诊断思维方法6250岁以上患者恶性肿瘤所占比例明显增高。岁以上患者恶性肿瘤所占比例明显增高。女性发病率多于女性发病率多于男性的疾病主要有：泌尿系疾病、结缔组织病、胆道感染、肺外男性的疾病主要有：泌尿系疾病、结缔组织病、胆道感染、肺外结核。结核。男性多于女性的疾病主要有：淋巴瘤、肝癌、肺结核、男性多于女性的疾病主要有：淋巴瘤、肝癌、肺结核、肝脓肿。肝脓肿。3、感染性疾病：、感染性疾病：成年人：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血成年人：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症常见。症常见。老年人：局灶性脓肿、结核、败血症常见。老年人：局灶性脓肿、结核、败血症常见。4、恶性肿瘤性疾病：、恶性肿瘤性疾病：成年人：嗜血或恶组、淋巴瘤、白血成年人：嗜血或恶组、淋巴瘤、白血病、肝癌常见。病、肝癌常见。老年人：实体肿瘤、淋巴瘤、嗜血或恶组常见。老年人：实体肿瘤、淋巴瘤、嗜血或恶组常见。5、结缔组织和炎性血管性疾病：、结缔组织和炎性血管性疾病：成年人：狼疮、风湿热、成年人：狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人类风湿性关节炎、成人Still病常见。病常见。老年人：巨细胞动脉炎、结老年人：巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、皮肌炎常见。节性多动脉炎、混合性结缔组织病、皮肌炎常见。6、其他疾病：药物热、功能热多见。、其他疾病：药物热、功能热多见。7、诊断不明疾病：约、诊断不明疾病：约10%左右，大多经对症治疗能退热。左右，大多经对症治疗能退热。FUO诊断思维方法诊断思维方法63 二：特征性思维方法：即抓住临床表现、体格检查及实验二：特征性思维方法：即抓住临床表现、体格检查及实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因主题，展开相关室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因主题，展开相关的检查计划和治疗方案。主要要点有：的检查计划和治疗方案。主要要点有：1、隐匿病灶的检出：、隐匿病灶的检出：肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦、肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦、乳突的感染。乳突的感染。脊柱病变和败血症后脊柱旁脓肿容易忽略，应该脊柱病变和败血症后脊柱旁脓肿容易忽略，应该重视。重视。眼底检查有利于粟粒性肺结核的检出，肛门指检有利于眼底检查有利于粟粒性肺结核的检出，肛门指检有利于前列腺和盆腔脓肿的发现，值得重视。前列腺和盆腔脓肿的发现，值得重视。2、皮疹：、皮疹：环形红斑见于风湿热。环形红斑见于风湿热。游走性红斑是游走性红斑是Lyme病病的特征。的特征。EB病毒及巨细胞病毒感染皮肤损害较轻，但应用青病毒及巨细胞病毒感染皮肤损害较轻，但应用青霉素或氨苄青霉素后会出现明显的斑丘疹损害，对病因诊断有提霉素或氨苄青霉素后会出现明显的斑丘疹损害，对病因诊断有提示作用。示作用。地方性斑疹伤寒早期的典型表现是四肢远端（包括手地方性斑疹伤寒早期的典型表现是四肢远端（包括手掌和足底）出现压之不褪色的丘疹，后期可向躯干蔓延，时间长掌和足底）出现压之不褪色的丘疹，后期可向躯干蔓延，时间长的皮疹可形成皮下点状出血。的皮疹可形成皮下点状出血。流行性斑疹伤寒皮疹首先发生于流行性斑疹伤寒皮疹首先发生于腋下，然后向肢体远侧端扩展。一般不侵犯手掌和足底。腋下，然后向肢体远侧端扩展。一般不侵犯手掌和足底。药物药物性皮疹不一定有瘙痒，若发热患者用药后出现皮疹，应考虑到药性皮疹不一定有瘙痒，若发热患者用药后出现皮疹，应考虑到药物热或感染性疾病，若用药后出现发热和皮疹，药物热可能性大。物热或感染性疾病，若用药后出现发热和皮疹，药物热可能性大。FUO诊断思维方法诊断思维方法64 3、淋巴结肿大：、淋巴结肿大：感染性淋巴结肿大：发热伴局部或全身感染性淋巴结肿大：发热伴局部或全身淋巴结肿大，有压痛，活动好。结核性淋巴结肿大呈中等硬度、淋巴结肿大，有压痛，活动好。结核性淋巴结肿大呈中等硬度、压痛并可有自发痛，可相互融合成串并可与周围皮肤粘连。压痛并可有自发痛，可相互融合成串并可与周围皮肤粘连。肿肿瘤性淋巴结肿大：渐进、持续增大，质硬、活动差。左锁骨上窝瘤性淋巴结肿大：渐进、持续增大，质硬、活动差。左锁骨上窝淋巴结肿大，多来源于胃等消化道肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来淋巴结肿大，多来源于胃等消化道肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来源于食道、纵膈、肺等癌症。淋巴瘤、白血病的淋巴结肿大多为源于食道、纵膈、肺等癌症。淋巴瘤、白血病的淋巴结肿大多为全身性，无痛、坚韧、有橡皮样弹性感，表面光滑、不对称。并全身性，无痛、坚韧、有橡皮样弹性感，表面光滑、不对称。并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛。可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛。结缔组织病的淋巴结肿大以结缔组织病的淋巴结肿大以腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结无痛、柔软，其消长与疾病腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结无痛、柔软，其消长与疾病活动有关。活动有关。4、发热伴肝脾大和白细胞减少：常见病有伤寒、粟粒性结、发热伴肝脾大和白细胞减少：常见病有伤寒、粟粒性结核、艾滋病、布氏杆菌病、斑疹伤寒、慢性疟疾、恶组、白血病、核、艾滋病、布氏杆菌病、斑疹伤寒、慢性疟疾、恶组、白血病、多发性骨髓瘤、狼疮、嗜血、淋巴瘤。多发性骨髓瘤、狼疮、嗜血、淋巴瘤。5、异常淋巴细胞增多：超过、异常淋巴细胞增多：超过5%对病毒感染有诊断意义。对病毒感染有诊断意义。传单时可超过传单时可超过10%，甚至达到，甚至达到20%30%。亦可见于疟疾、结核、。亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。布氏杆菌病以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。FUO诊断思维方法诊断思维方法65 6、结核菌素试验：一般用、结核菌素试验：一般用5TU，以，以72小时为小时为观察反应时间。肿结直径观察反应时间。肿结直径4mm，为阴性；，为阴性；510mm为阳性；为阳性；1020mm为中等阳性反应；为中等阳性反应；20mm或有水泡和组织坏死为强阳性。意义：或有水泡和组织坏死为强阳性。意义：该试验无特异性，但在该试验无特异性，但在FUO的鉴别诊断中有特殊的鉴别诊断中有特殊意义，对所有意义，对所有FUO病例均应进行结核菌素试验，病例均应进行结核菌素试验，若阴性，若阴性，2周后重复。周后重复。临床试验从临床试验从1TU开始，开始，无反应增加到无反应增加到5TU，一般认为，一般认为100TU无反应可肯无反应可肯定排除结核。定排除结核。若若1TU有强阳性反应，提示体内有强阳性反应，提示体内有活动性结核，对肯定诊断有价值。有活动性结核，对肯定诊断有价值。FUO诊断思维方法诊断思维方法66（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度；2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法67表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎681.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位，甲床、外阴、肛门等均不能遗漏；不放过任何部位，甲床、外阴、肛门等均不能遗漏；3.3.需要引起重视的一些重要的体征：需要引起重视的一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；等等；4.4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：69（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目 1.1.病史和体征不能提供任何线索，病史和体征不能提供任何线索，2.2.凭凭“经验经验”得不到任何得不到任何“猜测猜测”结果；结果；3.3.业已作过的检查无疑点可寻。业已作过的检查无疑点可寻。FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法前提：前提：701.1.“通检通检”常规项目：血、尿、粪，生化；常规项目：血、尿、粪，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，多部位影像学检查；2.2.血培养反复多次；血培养反复多次；3.3.各种自身免疫指标；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物；5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次；6.6.肝穿刺活检？肝穿刺活检？FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法方法：方法：711.1.肿大的淋巴结活检；肿大的淋巴结活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.3.液性包块的穿刺；液性包块的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学检查。进一步的影象学检查。举例：举例：FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查72 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的