放射性疾病的诊断与救治-(杨宇华-2011).ppt

放射性疾病的诊断与救治放射性疾病的诊断与救治 杨宇华杨宇华 广东省职业病防治院广东省职业病防治院 内内 容容 一一.放射性疾病概述放射性疾病概述 (一一)简要回顾简要回顾 (二二)定义、特点定义、特点 (三三)分类分类 (四四)诊断标准诊断标准 二二.外照射急性放射病及其救治外照射急性放射病及其救治 三三.内照射放射病及其救治内照射放射病及其救治 四四.放射性皮肤疾病及其救治放射性皮肤疾病及其救治 一一.放射性疾病概述放射性疾病概述 （一）简要回顾：（一）简要回顾：.世世纪纪末末发发现现X X射射线线，铀铀和和镭镭，提提出出了了放放射射性性概概念念，出现了人体放射性损伤的的报道。出现了人体放射性损伤的的报道。.早早期期对对放放射射性性认认识识不不足足，缺缺乏乏防防护护措措施施，人人员员受受到到放放射线损伤。射线损伤。.放射事故使受照人员发生放射损伤。放射事故使受照人员发生放射损伤。.核战争和核电站事故使人员产生放射复合伤。核战争和核电站事故使人员产生放射复合伤。（二）定义、特点（二）定义、特点1.1.定义：定义：放射性疾病放射线及放射性核素作用于放射性疾病放射线及放射性核素作用于机体，达到一定剂量水平引起的体内一系机体，达到一定剂量水平引起的体内一系列病理变化。列病理变化。是人体电离辐射后产生的各种疾病的是人体电离辐射后产生的各种疾病的总称，包括职业性和非职业性疾病。总称，包括职业性和非职业性疾病。2.2.特点：特点：（1 1）放放射射病病大大部部分分属属于于确确定定性性效效应应,小小部部分分属属于于随随机机性性效效应应；（2 2）各个疾病间有共性：）各个疾病间有共性：(1)(1)受照史；受照史；(2)(2)临床表现不具备临床表现不具备 特异性；特异性；（3 3）外照射急性放射病剂量）外照射急性放射病剂量-效应关系比较明确；效应关系比较明确；（4 4）放射性肿瘤的特殊性；）放射性肿瘤的特殊性；3.放射病目录放射病目录 根据国家颁布的职业病目录，职业性放射性根据国家颁布的职业病目录，职业性放射性疾病包含：疾病包含：（1 1）外照射急性放射病）外照射急性放射病 （2 2）外照射亚急性放射病）外照射亚急性放射病 （3 3）外照射慢性放射病）外照射慢性放射病 （4 4）内照射放射病）内照射放射病 （5 5）放射性皮肤疾病）放射性皮肤疾病 （6 6）放射性白内障）放射性白内障 （7 7）放射性甲状腺疾病）放射性甲状腺疾病（8 8）放射性骨损伤）放射性骨损伤 2 2、依据射线的作用的范围分类：分为全身性损、依据射线的作用的范围分类：分为全身性损伤（指全身较均匀的照射引起的损伤）和局部损伤（指全身较均匀的照射引起的损伤）和局部损伤（指局部照射引起的损伤）。伤（指局部照射引起的损伤）。3 3、依照病情的缓急分类：分为急性放射病（一、依照病情的缓急分类：分为急性放射病（一次或短时间内几次接受大剂量照射而引起的损伤）次或短时间内几次接受大剂量照射而引起的损伤）和慢性放射病（较长时间内机体受到超剂量当量和慢性放射病（较长时间内机体受到超剂量当量限值作用而引起的损伤）。限值作用而引起的损伤）。4 4、依照疾病临床症侯分类：分为骨髓型（造血、依照疾病临床症侯分类：分为骨髓型（造血型）、胃肠型和脑型外照射急性放射病。型）、胃肠型和脑型外照射急性放射病。5 5、依照辐射效应分类：分为、依照辐射效应分类：分为随机性效应和确定性效应随机性效应和确定性效应（非随机性效应）（非随机性效应）随机性效应：组织或器官发生病变（如癌症）的概率，随机性效应：组织或器官发生病变（如癌症）的概率，随照射剂量的增加而增加，但严重程度与照射剂量无关随照射剂量的增加而增加，但严重程度与照射剂量无关的效应，称为随机性效应的效应，称为随机性效应(stochastic effect)(stochastic effect)，如遗传效，如遗传效应和癌症。应和癌症。确定性效应：当照射剂量超过一定阈确定性效应：当照射剂量超过一定阈値値后，组织或器官后，组织或器官的功能损伤才显现出来，并且其损伤程度随着剂量的增的功能损伤才显现出来，并且其损伤程度随着剂量的增加而增加的效应，称为确定性效应加而增加的效应，称为确定性效应(determinister effect)(determinister effect)。如外照射急性放射病。如外照射急性放射病 外照射亚急性放射病、内照射外照射亚急性放射病、内照射放射病、放射性皮肤疾病、放射性白内障等放射病、放射性皮肤疾病、放射性白内障等 （四）诊断标准（四）诊断标准1 1、国家职业卫生标准、国家职业卫生标准（1 1）GBZ95GBZ95放射性白内障诊断标准放射性白内障诊断标准（2 2）GBZ96GBZ96内照射放射病诊断标准内照射放射病诊断标准（3 3）GBZ97GBZ97放射性肿瘤病因判断标准放射性肿瘤病因判断标准（4 4）GBZ98GBZ98放射性工作人员健康标准放射性工作人员健康标准（5 5）GBZ99GBZ99外照射亚急性放射病诊断标准外照射亚急性放射病诊断标准（6 6）GBZ100GBZ100外照射放射性骨损伤诊断标准外照射放射性骨损伤诊断标准（7 7）GBZ101GBZ101放射性甲状腺疾病诊断标准放射性甲状腺疾病诊断标准（8 8）GBZ102GBZ102放冲复合伤诊断标准放冲复合伤诊断标准（9 9）GBZ103GBZ103放烧复合伤诊断标准放烧复合伤诊断标准（1010）GBZ104GBZ104外照射急性放射病诊断标准外照射急性放射病诊断标准（11 11）GBZ105GBZ105外照射慢性放射病诊断标准外照射慢性放射病诊断标准（1212）GBZ106GBZ106 放射性皮肤疾病诊断标准放射性皮肤疾病诊断标准（1313）GBZ107GBZ107 放射性性腺损伤诊断标准放射性性腺损伤诊断标准（1414）GBZ108GBZ108 急性铀中毒诊断标准急性铀中毒诊断标准（1515）GBZ109GBZ109 放射性膀胱疾病诊断标准放射性膀胱疾病诊断标准（1616）GBZ110GBZ110 急性放射性肺炎诊断标准急性放射性肺炎诊断标准（1717）GBZ111GBZ111 放射性直肠炎诊断标准放射性直肠炎诊断标准（1818）GBZ112GBZ112 职业性放射性疾病诊断（总则）职业性放射性疾病诊断（总则）（1919）GBZ162GBZ162 放射性口腔炎诊断标准放射性口腔炎诊断标准（2020）GBZ/T156GBZ/T156 职业性放射性疾病报告格式和职业性放射性疾病报告格式和内容内容 （2121）GBZ/T164GBZ/T164 核电厂操作员的健康标准和核电厂操作员的健康标准和医学监督规范医学监督规范 （2222）GBZ/T163GBZ/T163 外照射急性放射病远后效外照射急性放射病远后效应医学随访原则及要求应医学随访原则及要求2.2.国家标准国家标准（1 1）GB/T16148GB/T16148放射性核素摄入量及内照射放射性核素摄入量及内照射剂量估算规范剂量估算规范（2 2）GB/T16149GB/T16149外照射慢性放射病剂量估算外照射慢性放射病剂量估算规范规范（3 3）GB/T117GB/T117X X、射线和电子束所致射线和电子束所致晶体剂量估算规范晶体剂量估算规范（4 4）GB/T18199GB/T18199外照射事故受照人员的医学外照射事故受照人员的医学处理和治疗方案处理和治疗方案（5 5）GB/T18197GB/T18197放射性核素内污染人员处理放射性核素内污染人员处理规范规范（6 6）GB18196GB18196过量受照人员的医学检查方案过量受照人员的医学检查方案（7 7）GB/T18201 GB/T18201 放射性疾病名单放射性疾病名单（8 8）GB/T18198GB/T18198矿工氡子体个人累计暴露量估算规矿工氡子体个人累计暴露量估算规范范（9 9）GB/T12719GB/T12719染色体畸变估算受照剂量方法规范染色体畸变估算受照剂量方法规范3.3.行业标准行业标准（1 1）WS/T186WS/T186人体体表放射性核素污染去污处理规人体体表放射性核素污染去污处理规范范（2 2）WS/188WS/188X X、和中子所致皮肤损伤剂量估和中子所致皮肤损伤剂量估算规范算规范（3 3）WS187WS187淋巴细胞微核估算受照剂量的方法淋巴细胞微核估算受照剂量的方法（4 4）WS/T204WS/T204用稳定性染色体畸变估算职业受照者用稳定性染色体畸变估算职业受照者剂量方法剂量方法二二.外照射急性放射病外照射急性放射病 acute radiation sicknessacute radiation sicknessn定义：定义：短时间短时间 一次或多次一次或多次 大剂量大剂量 1 1GyGy 全身照射全身照射 全身性疾病全身性疾病什么情况下发生急性放射病？什么情况下发生急性放射病？n核弹袭击：核弹袭击：原子弹、氢弹、中子弹原子弹、氢弹、中子弹 万吨核爆时受屏蔽的人员万吨核爆时受屏蔽的人员 千吨级核爆时的伤员千吨级核爆时的伤员 在严重放射性污染通过或久留人员在严重放射性污染通过或久留人员n核事故：核事故：核电厂、核反应堆核电厂、核反应堆n辐射事故：辐射事故：各行业中的放射源各行业中的放射源 导致急性放射病的射线源导致急性放射病的射线源带电粒子带电粒子:粒子、粒子、射线、质子射线、质子不带电粒子不带电粒子:中子中子波长极短的电磁辐射波长极短的电磁辐射:X X射线、射线、射线射线 急性放射病的分型、分度急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病骨髓型急性放射病肠型急性放射病肠型急性放射病脑型急性放射病脑型急性放射病受照受照剂量剂量GyGy1-101-10轻度轻度1-2 1-2 中度中度2-42-4重度重度4-6 4-6 极重度极重度6-106-1010105050主主要要表表现现 主要损伤造血血液主要损伤造血血液系统系统,在造血抑制和在造血抑制和破坏的基础上发生以破坏的基础上发生以全血细胞减少为主的全血细胞减少为主的造血障碍综合症，主造血障碍综合症，主要临床表现在出血和要临床表现在出血和感染感染 主要损伤胃肠道，主要损伤胃肠道，小肠黏膜上皮广泛小肠黏膜上皮广泛的变性、坏死，黏的变性、坏死，黏膜大面积脱落，临膜大面积脱落，临床表现是高烧、呕床表现是高烧、呕吐、反复腹泻、血吐、反复腹泻、血水便水便 小脑颗粒细胞、脑干小脑颗粒细胞、脑干部细胞大面积固缩坏死、部细胞大面积固缩坏死、脑循环障碍，出现水肿，脑循环障碍，出现水肿，主要表现多发性点状出主要表现多发性点状出血。临床表现为共济失血。临床表现为共济失调、肌张力增加和振颤、调、肌张力增加和振颤、强直性或痉挛抽搐、昏强直性或痉挛抽搐、昏睡、眼震睡、眼震 临床表现及其病理基础临床表现及其病理基础&骨髓型急性放射病骨髓型急性放射病 bone marroe form of acute radiation sicknessbone marroe form of acute radiation sickness&肠型急性放射病肠型急性放射病 intestinal form of acute radiation sickness intestinal form of acute radiation sickness&脑型急性放射病诊断脑型急性放射病诊断 cerabral form of acute radiation sicknesscerabral form of acute radiation sickness 骨髓性急性放射病骨髓性急性放射病bone marroe form of acute radiation sicknessn病程具有明显的阶段性病程具有明显的阶段性 初期、假逾期、极期、恢复期初期、假逾期、极期、恢复期n病情可分为四度病情可分为四度 轻度骨髓型急性放射病轻度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病中、重度骨髓型急性放射病 极重度骨髓型急性放射病极重度骨髓型急性放射病初期初期 prodromal phaseprodromal phase定义：定义：患者受照后出现症状到症状缓解这段时间。患者受照后出现症状到症状缓解这段时间。主要症状：主要症状：神经系统先兴奋，以后转为抑制，胃肠功能神经系统先兴奋，以后转为抑制，胃肠功能 紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱。紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱。病理表现：病理表现：淋巴细胞迅速降低淋巴细胞迅速降低 白细胞一过性增加白细胞一过性增加中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病假逾期假逾期 latent phaselatent phase 定义：定义：初期之后，由于机体的代偿作用，症状缓解或消初期之后，由于机体的代偿作用，症状缓解或消 失。失。主要症状：主要症状：病人除了稍感疲乏外，无其他明显的症状，病人除了稍感疲乏外，无其他明显的症状，精神状态明显好转。精神状态明显好转。病理表现：病理表现：造血机能迅速恶化，外周血有形成分迅速减少造血机能迅速恶化，外周血有形成分迅速减少 ，减少程度和病情平行。，减少程度和病情平行。假逾期的长短是判断病情轻重的一个指标，轻度假逾期的长短是判断病情轻重的一个指标，轻度20-20-3535d,d,中度中度2020d,d,重度重度1010d d。中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病极期极期 critical phasecritical phase进入极期的标志进入极期的标志：体温升高、食欲降低、体温升高、食欲降低、呕吐、腹泻、全身衰竭。呕吐、腹泻、全身衰竭。主要症状：主要症状：造血功能的严重障碍造血功能的严重障碍 严重感染严重感染 明显的出血明显的出血 严重的物质代谢障碍严重的物质代谢障碍 中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病 造血功能的严重障碍造血功能的严重障碍 造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。是出血和感染的基础。骨髓象：骨髓象：极度衰竭，有核细胞减少，反而网状细胞、浆细极度衰竭，有核细胞减少，反而网状细胞、浆细 胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加。胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加。血象：血象：WBCWBC达最低值、淋巴细胞绝对数减少，相对数增达最低值、淋巴细胞绝对数减少，相对数增 加、加、RBC RBC，HbHb，PITPIT均减少。均减少。中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病 严重的感染严重的感染 特点：特点：早期口腔早期口腔G G+球菌为主球菌为主:牙龈炎牙龈炎,咽峡炎咽峡炎,扁桃体炎扁桃体炎 晚期晚期G G-杆菌为主杆菌为主:肺炎，尿路、肠道感染肺炎，尿路、肠道感染 感染感染是引起死亡的是引起死亡的第一位第一位原因，可加重出血。原因，可加重出血。中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病 明显的出血明显的出血 病理基础：病理基础：PITPIT数量明显减少，功能下降；数量明显减少，功能下降；凝血因子减少；凝血因子减少；血管壁通透性、脆性增加血管壁通透性、脆性增加 特特 点：点：全身广泛性出血，一般内脏出血全身广泛性出血，一般内脏出血 早于体表出血。早于体表出血。出血越广泛、量越多，病情就越重出血越广泛、量越多，病情就越重中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病恢复期恢复期 recovery phaserecovery phase定义：定义：机体逐步好转的时期（机体逐步好转的时期（照射后照射后35356060天天）骨髓相：骨髓相：恢复早期呈岛状分布，各系细胞以红系恢复最恢复早期呈岛状分布，各系细胞以红系恢复最 快，中幼红增加尤为明显。快，中幼红增加尤为明显。血血 象：象：随骨髓相的恢复，外周血象开始恢复，随骨髓相的恢复，外周血象开始恢复，网织红增加最明显。网织红增加最明显。网织红的增加是观察急性放射病的造血恢复的敏感网织红的增加是观察急性放射病的造血恢复的敏感指标指标中重度骨髓型急性放射病中重度骨髓型急性放射病轻度骨髓型急性放射病轻度骨髓型急性放射病n症状少，病情轻，一般不出现脱发、感染；症状少，病情轻，一般不出现脱发、感染；n分期不明显，无明显的极期；分期不明显，无明显的极期；n造血功能轻度障碍；造血功能轻度障碍；n预后良好，一般两个月内自行恢复。预后良好，一般两个月内自行恢复。极重度骨髓型急性放射病极重度骨髓型急性放射病n初期出现症状更早、更快、更重，假逾期很短，初期出现症状更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；或者没有假逾期；n造血损伤更重，一般要输入外援造血干细胞才能造血损伤更重，一般要输入外援造血干细胞才能完成造血重建，进行骨髓移植；完成造血重建，进行骨髓移植；n极期症状重；极期症状重；n治疗难度大，预后差。治疗难度大，预后差。早期分类诊断早期分类诊断病史：主要是病史：主要是照射史照射史，诊断的重要依据，对剂量仅做粗略估算。，诊断的重要依据，对剂量仅做粗略估算。初期症状初期症状：指照后：指照后1 12 2天的症状，尤其是胃肠道症状。天的症状，尤其是胃肠道症状。恶心，食欲下降恶心，食欲下降呕呕 吐吐腹腹 泻泻CNSCNS症状症状有有无无无无无无轻度轻度D1GyD1Gy有有偶有偶有无无无无中度中度D2GyD2Gy有有多次多次可有可有无无重度重度D4GyD4Gy有有上吐下泻上吐下泻无无极重度极重度D6GyD6Gy有有频吐，血水样便频吐，血水样便无无肠型肠型有有频吐，血水样便频吐，血水样便有有脑型脑型实验室检查：实验室检查：外周血淋巴细胞绝对值外周血淋巴细胞绝对值 分型（度）分型（度）照后照后1-21-2d d（x10 x109 9）照后照后3 3d d骨骨髓髓型型轻度轻度1.21.21 1中度中度0.90.90.750.75重度重度0.60.60.500.50极重度极重度0.30.30.250.25肠型和脑型肠型和脑型0.33cmd3cm者者;功能部位的功能部位的IIIIII损伤的急慢性期。损伤的急慢性期。目的：防止关节畸形等，保证功能恢复；目的：防止关节畸形等，保证功能恢复；大面积大面积IIIIII损伤的急性期伴有全身放射病，内脏损损伤的急性期伴有全身放射病，内脏损伤或全身中毒反应明显时；伤或全身中毒反应明显时；创面经久不愈，有恶变趋势者。创面经久不愈，有恶变趋势者。治治 疗（五）疗（五）手术时机：手术时机：急性反应期，只限于做清除坏死组织的扩创术；急性反应期，只限于做清除坏死组织的扩创术；转入恢复期，伤后转入恢复期，伤后3 36 6周左右，或者更早一点周左右，或者更早一点的时间，可以进行手术，手术的主要方法也是扩的时间，可以进行手术，手术的主要方法也是扩创和植皮，必要时可考虑截肢；创和植皮，必要时可考虑截肢；作出截肢的决定时一定要十分慎重。作出截肢的决定时一定要十分慎重。注意事项注意事项1 1、注意各类鉴别诊断；、注意各类鉴别诊断；2 2、损伤深度判断要根据临床表现、损伤深度判断要根据临床表现,结合受照剂量综结合受照剂量综合分析；合分析；3 3、注意保护损伤创面。避免继续照射和剌激、注意保护损伤创面。避免继续照射和剌激,如如X X光、红外线、太阳光照射以及腆町等化学刺激；光、红外线、太阳光照射以及腆町等化学刺激；4 4、度、度、度损伤创面度损伤创面,注意保护损伤创面湿润、注意保护损伤创面湿润、勤换药。勤换药。