医学外科感染汇总专题课件.ppt

外科感染外科感染汇总汇总2024/11/8 周五2本章教学内容学习外科感染的特点、分类、临床表现和西医诊治重点学习各种致病菌导致的各种感染特点、临床表现、诊治原则全身感染和特殊感染的临床表现和诊治原则2024/11/8 周五3第一节 概述什么是感染？你认识的感染是如何的？以下的感染图片分别是何种感染？它们都是如何导致的？2024/11/8 周五4各种感染的图片一2024/11/8 周五5各种感染的图片二2024/11/8 周五6各种感染的图片三2024/11/8 周五7各种感染的图片四2024/11/8 周五8 一、感染的概念和外科感染的特点分类感染是什么感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的局部或（和）全身的炎症反应。什么是外科感染?外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染2024/11/8 周五9二、特点和分类按病程分类：急性、亚急性、慢性按特点分类：非特异性感染、特异性感染按发生条件分类：原发性、继发性；外源性、内源性、条件性感染、二重感染（菌群交替征）、医院内感特点：多为混合感染、局部症状突出，逐渐向全身扩散，通常集中在某个局部和器官，病理出现坏死、化脓等，轻者形成疤痕，严重可导致脏器功能障碍。2024/11/8 周五10非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，包括疖、痈、脓肿、丹毒等，特点：a、同一种致病菌能引起多种化脓性感染；b、不同种致病菌又可引起同一种化脓性感染；c、具有化脓性感染的共同性表现，如红肿热痛。感染的致病菌主要有：金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌。2024/11/8 周五11特异性感染由专一的致病菌引起的感染，具有该病菌导致的组织病理生理改变特点，病程不易，改变不同，治疗不同。主要的致病菌有：结核杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽、线性菌等。2024/11/8 周五12三、病因病理中医病因病机：-外感六淫邪毒，以季节有关，表现为热毒、火毒证候-正气虚衰，可直接导致预后和好转，包括情志内伤、饮食不节（洁？）、劳伤过度等致病因素。2024/11/8 周五13三、病因病理西医病因病理：-病原体因素：为主要因素，病原体的种类、细菌的菌株、病原体的数量105，病原体的毒力-人体易感因素：局部因素：生理屏障破坏、异物、坏死组织、血液循环障碍 全身因素：严重损伤、休克、慢性疾病：糖尿病、肝硬化、免疫抑制剂、激素、放/化疗、易感人群、先天性/获得性免疫缺陷 医源性因素：消毒无菌原则欠缺、导管处理不当、管腔阻塞 2024/11/8 周五14感染的病理炎症反应局部：充血、水肿、坏死炎症介质、细胞因子及细菌毒素介导的全身炎症反应特异性感染有其独特的病理改变，如干酪样坏死炎症反应炎症反应的整个过程包括血流的变化、白细胞游出、趋化、激活、再生、损伤的修复及全身反应。炎症介质的分类：外源性和内源性，以内源性为主。细胞源性炎性介质：血管活性胺、花生四烯酸、代谢产物、细胞因子、白细胞产物以及血小板凝血因子等。1.血管活性胺：组织胺（扩小动脉和血管壁通透性增加使组织水肿）、5-羟色胺（致痛）。体液原性炎症介质：激肽系统、补体系统、凝血系统和纤溶系统等系统的部分活化产物。2024/11/8 周五152024/11/8 周五16外科感染外科感染吸收，形成脓肿吸收，形成脓肿吸收，形成脓肿吸收，形成脓肿溃疡、瘘管、窦道溃疡、瘘管、窦道脓毒症脓毒症感染局限感染局限感染扩散感染扩散慢性感染慢性感染全愈全愈炎症好转炎症好转感染的转归2024/11/8 周五17 常见导致外科化脓感染的致病菌病菌病菌G（革兰氏）（革兰氏）及分类及分类强度及毒素强度及毒素致病表现致病表现病理特点病理特点葡萄球菌G+，表皮及金黄色强、溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染局限坏死、脓稠、黄色、不臭易菌血症链球菌G+、溶血性、绿色、粪链球菌强、溶血素、透明质酸酶、链激酶急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎脓液稀薄、淡红色、量多，易导致败血症大肠杆菌G-不强、对维生素K合成有作用一般混合感染，阑尾炎胆囊炎不臭脓液稀薄，混合感染有恶臭绿脓杆菌G-继发感染继发大面积烧伤等，易败血症淡绿色，甜腥臭变形杆菌G-继发感染等易耐药，泌尿系感染、急性腹膜炎特殊恶臭克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌G-院内感染败血症混合感染表现2024/11/8 周五18病原菌金葡菌：光镜及电镜下：2024/11/8 周五19病原菌链球菌：2024/11/8 周五20病原菌大肠杆菌2024/11/8 周五21四、临床表现局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍全身表现：发热寒战全身不适、恶心呕吐食欲不振、头痛乏力脉搏增快重症感染的表现：全身代谢紊乱、水电酸碱、脏器功能障碍、感染中毒休克2024/11/8 周五22五、诊断诊断临床表现实验室检查血常规：白细胞计数、中性粒细胞影像学检查：X光、超声、CT等。2024/11/8 周五23六、治疗中医治疗：根据初起、成脓、溃后3阶段分别按消、托、补的原则内治和外治。西医治疗原则：消除感染病因，合理使用抗生素；清除坏死组织和脓液等毒性物质；增强抗病和修复能力；对症处理。2024/11/8 周五24局部治疗患部制动、休息 物理疗法：湿热敷、红外线、超声波 外用药物：鱼石脂软膏和硫酸镁外服 手术治疗：切除坏死组织、脏器、肢体2024/11/8 周五25全身治疗休息、营养维持体液平衡纠正贫血、低蛋白血症治疗相关原有病症维护脏器功能激素、免疫制剂2024/11/8 周五26抗生素使用原则合理用药：轻度感染可不用，需要用单一不联合用药，重度感染使用广谱抗生素、联合用药抗菌药物应根据病原学及病原菌对药物敏感性选择使用。给药途径：口服、肌肉注射、静脉给药。2024/11/8 周五27外科感染抗生素治疗的适应症全身性化脓感染严重局部感染特异性感染2024/11/8 周五28预防性使用抗生素适应症严重创伤，包括污染的损伤、内脏脏器损伤大面积烧伤急诊手术并发休克者人造物留置手术，如冠心病搭桥手术，骨科关节置换术心脏外科手术结肠手术前的肠道准备营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等治疗患者需接受手术治疗时2024/11/8 周五29应用及选择抗生素原则根据临床诊断、致病菌种类和抗菌谱旋转有效的抗菌药物在数种有效的抗菌药物选用时，按药源充足、低廉和毒副作用较小的。全身情况不良患者，应使用杀菌性抗生素，尽快控制感染的目的可用一种抗生素或磺胺类控制感染的就不联合用药，可用窄谱的就不用广谱抗生素如感染较轻者，可考虑仅用有杀菌、抑菌作用的中草药而不用抗生素严重感染患者，可根据菌种及药敏联合用药2024/11/8 周五30联合用药适应症致病菌未明的严重感染已用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染混合感染或感染范围广，又可能多种细菌感染机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染慢性迁延性感染为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少2024/11/8 周五31抗生素的分类第一类 繁殖期杀菌剂 青霉素和头孢类、万古霉素第二类 静止期杀菌剂 链霉素、卡那霉素、庆大霉素第三类 快速抑菌剂 氯霉素、红霉素等第四类 慢效抑菌剂 磺胺药、环丝氨酸等2024/11/8 周五32七、预防防止病原微生物入侵个人/公共卫生及时正确地处理新鲜伤口增强抗感染能力切断传播途径消毒、灭菌、隔离无菌原则2024/11/8 周五33 第二节软组织化脓感染：1.疖疖肿：指一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，多个疖或反复发生的叫疖病中医病因病机：火热之毒未患，因气候炎热，感受暑热，汗泄不畅，暑湿热毒蕴肌肤所致或由饮食不节，脏腑蕴热，火毒结聚所致。西医病因病机：皮肤完整性、卫生不洁、体质弱导致细菌入侵皮肤毛囊和皮脂腺，好伐颈部、头面部、背部、腋窝、四肢等，致病菌为：金黄色葡萄球菌。2024/11/8 周五34疖临床表现诊断：中医辨病：色红、灼热、疼痛、突起根浅、肿势局限，3cm之内，易脓，易溃辩证要点：热毒内蕴证、暑热浸淫证、体虚毒恋证西医诊断：2024/11/8 周五35疖的治疗中医治疗：见附表西医治疗：局部治疗为主，热敷、理疗、药物外敷、切开排脓等，全身治疗。2024/11/8 周五362.痈是多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，好伐皮肤后人的项部、背部，中医称之为“有头疽”中医病因及病机：外感风温、湿热、内有脏腑蕴毒，以致经络阻隔，营卫不和、气血凝滞所致。西医：多为金黄色葡萄球菌，糖尿病易患病。2024/11/8 周五37痈的临床表现及诊断局部症状：全身症状：诊断：中医及西医2024/11/8 周五38痈的治疗中医治疗：见附表西医治疗：-全身治疗：休息、营养、抗生素、控制基础疾病、对症支持治疗。-局部治疗：热敷、理疗、药物外敷、切开排脓，切口“十”必要时给予植皮。2024/11/8 周五393.急性蜂窝织炎皮下疏松结缔组织（皮下、筋膜下、肌间隙）或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染，中医称之“锁喉痈”。致病菌：乙型溶血性链球菌为主、金黄色葡萄球菌其次、厌氧菌等特点：急性化脓性炎症 病变扩展快 近端淋巴结常受累 常伴有全身症状2024/11/8 周五403.1急性蜂窝织炎中医病因病机：多由风火湿热结聚，气血凝结而成，或外伤淤血感染毒邪所致，可有疖、痈发展所致。西医病理：感染局部组织损伤、化脓，局部扩散或经淋巴结、血行感染而成。临床表现：红肿热痛，坏死、化脓、波动感等。口底、颌下、颈部者易出现喉头水肿，导致呼吸困难，死亡。2024/11/8 周五413.2急性蜂窝织炎2024/11/8 周五423.3急性蜂窝织炎治疗中医治疗：见附表全身治疗，抗菌药物局部处理早期局部外敷切开引流产气性蜂窝织炎应隔离对症支持治疗2024/11/8 周五434.脓肿在感染的过程中，组织或器官内组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，周围有脓腔壁形成，称为脓肿，中医表浅的称为“痈”或“发”，深部属“流注”。致病菌：多为金葡菌临床表现：局部隆起，有红、肿、热、痛、波动感鉴别诊断：动脉瘤、结核性脓肿2024/11/8 周五444.1脓肿的中医治疗中医治疗：辩证论治余毒流注证：清热解毒，凉血通络，方用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减火毒结聚证：清火解毒透脓，方用五味消毒饮合透脓散加减瘀血流注证：和营祛瘀，清热化湿，方用活血散瘀汤加减暑湿流注证：清热解毒化湿，方用清暑汤加减正虚邪恋证：益气补血，清热托毒，方用：托里透毒散加减。其他：玉露膏、金黄散、太乙膏掺红灵膏，排脓后用生肌散外敷。2024/11/8 周五454.2脓肿的西医治疗切口选择波动感明显低位与皮纹平行，忌跨关节先穿刺忌切穿对侧脓肿壁分开纤维间隔通畅引流全身治疗：补液、抗生素等。2024/11/8 周五465.丹毒皮内网状淋巴管的急性炎症致病菌：乙型溶血性链球菌好发部位：下肢、面部，常有原发感染灶临床表现西医治疗抗菌药物局部湿热敷原发感染灶的治疗2024/11/8 周五475.1丹毒的中医治疗风热毒蕴证：治法：散风清火解毒 方：普济消毒饮肝胆湿热证：清肝泻热利湿 方：龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减湿热毒蕴证：利湿清热解毒 方五神汤合萆薢渗湿汤加减胎火蕴毒证：凉营清热解毒 方用犀角地黄汤加减毒邪内功证：凉营泻火解毒 方：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减其他：金黄散或双柏散外敷；针灸、火罐等。2024/11/8 周五48 6.急性淋巴管炎和淋巴结炎指病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴组织，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。中医称为“红丝疔”致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌好发部位颈部、腋窝和腹股沟常继发于引流区域的感染临床表现：体表见“红线”，淋巴管走向见红肿痛，局部淋巴结肿大，压痛等可形成脓肿。2024/11/8 周五49图片2024/11/8 周五50 6.1急性淋巴管炎和淋巴结炎治疗中医治疗：1.辨证论治红丝庁：治法：清热解毒 方：五味消毒饮合黄连解毒汤加减颈痈：散风清热、化痰消肿 方：牛蒡解肌汤加减脓痈：清肝解郁，消肿化毒 方：柴胡清肝汤加减胯腹痈：清热利湿解毒 方：五神汤合萆薢渗湿汤加减委中毒：和营祛瘀，清热利湿 方：活血散瘀汤加减，西医治疗治疗原发感染灶：损伤、感染病灶、手足癣抗菌药物切开排脓2024/11/8 周五51 7.手部急性化脓性感染病因：均为外伤所致。致病菌：金黄色葡萄球菌与手足解剖关系密切临床表现：甲沟炎及甲下脓肿（蛇眼疔）化脓性指头炎（蛇头疔）急性化脓性腱鞘炎及滑液囊炎（蛇腹疔）掌深部间隙感染（托盘疔）足底皮下脓肿（足底疔）2024/11/8 周五52手足部急性化脓性感染的诊治诊断：治疗：中医治疗：火毒凝结证治法：清热解毒 方药：五味消毒饮热盛肉腐证：治法：泻火解毒，透脓止痛方剂：五味消毒饮合黄连解毒汤嘉皂角刺、穿山甲等。湿热下注证：清热解毒利湿 用五神汤、萆薢渗湿汤加减其他：外敷金黄散有脓需切开，切开后用八二药线引流，之后用生肌散外敷。2024/11/8 周五53西医治疗早期：热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏，并用抗生素。脓肿期：切开排脓、拔甲手术切口的选择局部麻醉预后较好2024/11/8 周五54手术切口：2024/11/8 周五55第三节全身性感染基本概念：脓毒症:引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变菌血症:即血培养检出病原菌者败血症？毒血症？脓毒血症？中医为“走黄”、“内陷”。2024/11/8 周五56一、病因病理中医：正邪相争的结果，由疔疮毒邪炽盛，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑而走黄，或正气虚弱，火毒炽盛，正不胜邪，反陷于内，内攻脏腑而成内陷。西医：细菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下、静脉导管感染、肠源性感染病原菌、内毒素、外毒素及它们介导的炎症介质对人体的损害2024/11/8 周五57二、常见致病菌G-杆菌 大肠、绿脓、变形“三低现象”、感染性休克多见G杆菌 金葡菌、表葡菌、肠球菌耐药菌、条件致病菌多见无芽孢厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌脓液粪臭样真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌2024/11/8 周五58三、临床表现骤起寒、热，或低温 急、重、快头痛/晕、恶心、呕吐、腹泻、面色苍白/潮红、冷汗、神志改变心率快、脉细速、呼吸急促/困难肝、脾肿大，黄疸，皮下出血淤斑2024/11/8 周五59四、脓毒症的表现革兰氏阳性菌：金葡菌，毒素致血管扩张，无寒战，呈弛张热或稽留热，面色潮红，皮温高，干燥，易谵妄、昏迷，有消化道症状，出现转移性脓肿，心肌炎，休克出现晚，易耐药。革兰氏阴性菌：大肠杆菌，毒素致外周血管收缩，周围血管瘀滞，组织缺血、缺氧，有寒战高热，间歇热，重症时体温低，四肢皮温低，紫绀，少尿或无尿，白细胞不高，休克发生早，持续长。真菌性：白色念珠菌，症状类似G-菌，进展快，精神症状为主，出现嗜睡、神志淡漠、血压下降，休克，外周血以白细胞增高、晚幼粒细胞、中幼粒细胞为主。2024/11/8 周五60五、实验室检查WBC或、幼稚细胞、中毒颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、肝肾功损坏、尿中出现蛋白、血细胞血培养常阳性2024/11/8 周五61六、诊断原发感染灶典型脓毒症的临床表现病原菌培养2024/11/8 周五62七、治疗中医治疗：辨证论治疔疮走黄证：治法：凉血清热解毒 方药：五味消毒饮合黄连解毒汤火陷证：治法：凉血解毒，泻热养阴，清心开窍 方药：清营汤加减干陷证：治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神 方药：托里消毒散加减虚陷证：治法：温补脾肾 方药：附子理中汤加减其他：针法、灸法2024/11/8 周五63西医治疗及时、彻底地处理原发病灶早期、足量、联合应用有效抗生素对症、支持治疗及时治疗重要脏器并发症和糖尿病、肝硬化等伴发疾病肾上腺皮质激素治疗减轻中毒症状和预防休克2024/11/8 周五64第四节 特异性感染破伤风气性坏疽淋巴结结核2024/11/8 周五65一、破伤风病因：致病菌 破伤风梭菌专性厌氧，G平日以芽孢形式存在发病条件开放性损伤 重视医源性因素伤口局部缺氧2024/11/8 周五66破伤风病理生理病理生理破伤风梭菌伤口大量繁殖缺O2痉挛毒素脊髓、脑干随意肌紧张、痉挛交感N兴奋性溶血毒素组织局部坏死心肌损害2024/11/8 周五67破伤风的临床表现临床表现：潜伏期 平均612d，前驱期 1224h乏力、头晕/痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进痉挛期缓解期 1w 肌紧张、反射亢进2024/11/8 周五68破伤风临床表现痉挛期临床表现：症状 肌紧张性收缩基础上阵发性痉挛顺序 咀嚼肌、面部表情肌、颈、背、腹、四肢、膈肌体征张口困难、“苦笑病容”、颈项强直、角弓反张神志始终清楚2024/11/8 周五69破伤风2024/11/8 周五70破伤风并发症并发症：1.肺不张、肺炎2.呼吸骤停、窒息3.酸中毒4.循环衰竭5.骨折6.尿潴留2024/11/8 周五71重症破伤风临床表现症状：喉头和呼吸肌痉挛，气道内分泌物增多，导致肺部感染、肺不张，通气换气功能障碍，易缺氧，出现呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。2024/11/8 周五72局限性破伤风受伤部位肌紧张性强直2024/11/8 周五73破伤风的诊断外伤史典型临床表现鉴别化脓性脑膜炎狂犬病2024/11/8 周五74破伤风的治疗消除毒素来源：伤口处理，双氧水清洗中和游离毒素TAT 1500u 被动免疫 需皮试 破伤风免疫球蛋白 3000U 分3处肌注控制和解除痉挛隔离、避声、光刺激镇静、解痉防治并发症支持抗菌药物：青霉素2024/11/8 周五75破伤风的预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫自动免疫（破伤风类毒素）被动免疫（TAT）2024/11/8 周五76二、气性坏疽是厌氧梭状芽孢杆菌侵入人伤口后引起以组织坏死、产气、毒血症为特征的严重的特异性感染。2024/11/8 周五77气性坏疽的病因致病菌梭状芽孢杆菌产气荚膜杆菌水肿杆菌发病条件开放性损伤伤口局部缺氧2024/11/8 周五78病理生理病理生理梭状芽孢杆菌透明质酸酶卵磷脂酶酶外毒素产气恶性水肿筋膜下张力快速扩散2024/11/8 周五79临床表现潜伏期 14d全身情况 急剧恶化烦躁、恐惧/欣快感苍白、大汗、脉速、发热溶血性贫血、血红蛋白尿、黄疸、酸中毒、感染性休克2024/11/8 周五80局部表现“胀裂样”剧痛，高度肿胀，迅速蔓延大量浆液样/浆液血性渗液，恶臭气泡、皮下捻发感皮肤大理石样斑纹，肌肉呈“熟肉样”2024/11/8 周五81辅助检查伤口分泌物涂片有G粗大杆菌X线检查伤处软组织积气2024/11/8 周五82诊断伤处异常胀痛和快速、持续加重的肿胀伤口分泌物中检出G粗大杆菌X线患处软组织积气鉴别：一些兼性需氧菌、厌氧性链球菌等可产气细菌感染2024/11/8 周五83治疗急症清创广泛、多处切开彻底清除失活组织及异物必要时果断截肢大剂量抗生素高压氧全身支持及对症治疗2024/11/8 周五84预防尽早彻底清创，充分敞开引流3过氧化氢或1/1000高锰酸钾冲洗、湿敷伤口早期应用大剂量青霉素和甲硝唑2024/11/8 周五85小结外科感染是什么？包括哪几类：软组织化脓感染、全身感染、特异性感染外科感染的特点及中西医治疗原则：外科感染的病因病理：各种感染的临床表现、诊断、治疗、预防2024/11/8 周五86问题外科感染的特点？P145外科感染分几类？代表性疾病有哪些？P145内陷的定义和分类？走黄？P166抗生素的使用适应症等？P148全身感染的致病菌有哪些？丹毒和淋巴管炎的区别？脓毒血症和菌血症的概念全身感染的中医治疗破伤风临床表现的分期及痉挛期肌肉痉挛的顺序如何2024/11/8 周五87期待下次再见！2024/11/8 周五882024/11/8 周五89