三级医院评审.pptx

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>三级综合医院评审的思路与方法首都医科大学附属北京朝阳医院闫闫 勇勇第一页，共一百三十四页。一、医院评审概述二、综合医院评审方法及其特点三、国家级优质医院创立工作四、综合医院评审标准标准解读第二页，共一百三十四页。n1913年马丁致函致美国外科学会n制定?医院评审最低标准?n1918年开始评审n80多家医院评审，50家医院通过最低标准，未公著于世n1951年美国成立医院联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital,JCAH)n美国外科学会、内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会n评审常态化 一、医院评审概述一国外医院评审概况第三页，共一百三十四页。n1988年更名为美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organization，JCAHO)n每56年修订医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)n自愿申请，已评审17000个医疗组织n医保选择定点医院、医学院校确定教学医院、Medicare和medicaid支付n美国年度最佳答案医院(Americas Best Hospitals、美国百佳医院(Solucient 100 Top Hospitals)、国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project，IQIP)一、医院评审概述一国外医院评审概况第四页，共一百三十四页。n国际标准认证：ISO9000/ISO9001族n欧盟：欧洲质量管理基金会European Foundation for Quality Management,EFQM、欧洲企业卓越模式EFQM Excellence Modeln英国：健康质量效劳机构Health Quality Service,HQSn澳大利亚：卫生效劳标准委员会Australia Council on Healthcare Standards，ACHSn国际：国际医疗健康质量会International Society for Quality in Health Care，ISQua一、医院评审概述一国外医院评审概况第五页，共一百三十四页。第一阶段:1989年之前第二阶段:1989-1998年第三阶段:1999-2022年第四阶段:2022以后一、医院评审概述二我国的医院评审评价第六页，共一百三十四页。第一阶段:1989年之前20世纪70年代末丹东医院“文明医院活动发起了全国“文明医院“评比活动 1987年11月全国“文明医院建设研讨会拉开了我国医院评审工作的序幕一、医院评审概述第七页，共一百三十四页。第二阶段:1989-1998年1989年8月通过了医院评审根本标准1989年11月卫生部发布相关文件我国医院分级管理与医院评审工作正式启动?关于实施医院分级管理的通知?卫医字89第25号、?综合医院分级管理标准试行草案?医疗机构根本标准?、?医疗机构评审标准?、?医疗机构评审方法和评审标准实施细那么?、?医疗机构评审委员会章程?等一、医院评审概述第八页，共一百三十四页。第二阶段:1989-1998年1994年2月国务院颁发?医疗机构管理条例?第149号令，规定国家实行医疗机构评审制度 1996年11月卫生部发布了?关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知?1998年8月卫生部发布了?关于医院评审工作的通知?，决定暂停第二周期医院评审工作一、医院评审概述第九页，共一百三十四页。第三阶段:1999-2022年2002年9月美国NCAPEC和JCAHO共同组织了“APEC通过评审提高医疗质量会议2003年9月组织翻译出版?联合委员会国际部医院评审标准?(第2版)有些医院申请ISO9000族认证，或JCI评审，以提高其社会信誉2004年在北京的4所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点2005年3月17日，卫生部印发?医院管理评价指南试行?即卫医发2005104号文件一、医院评审概述第十页，共一百三十四页。n美国每年约4.4-9.8万人死于医疗过失n居十大死因第八位(高于交通事故、乳癌、爱滋病的死亡人数)n国家每年花费约170-290亿美元?To err is human:Building a Safer Health System?Institute of Medicine US，IOM，1999一、医院评审概述第十一页，共一百三十四页。?Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century?IOM，2001n急迫呼吁医疗卫生保健质量的根本性变革n对21世纪医疗卫生保健系统的实际期望值n指导病人与医生相互关系的新规那么n支付制度改革促进质量改进、责任与鼓励结合n促进循证医学、加强信息系统作用的关键措施n将医疗卫生保健系统作为复杂系统进行分析 一、医院评审概述第十二页，共一百三十四页。nEstablishing Aims for the 21st-century Health Care System n Safety 平安n Effectiveness 有效适宜n Patient-centeredness 以病人为中心n Timeliness 及时n Efficiency 效率-科学合理n Equity 公平nPatients experiences should be the fundamental source of the definition of“quality 患者体验应作为“质量内涵的根本来源?Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century?IOM，2001一、医院评审概述第十三页，共一百三十四页。?医院管理评价指南试行?2.1医院功能和任务2.2科室设置2.3人员配备2.4医院管理2.5医疗管理与技术水平2.6教学、科研管理与水平2.7思想政治工作与医德医风建设2.8统计指标一、医院评审概述第十四页，共一百三十四页。第四阶段:2022以后卫生部医疗效劳监管司卫生部医疗效劳监管司20222022年成立年成立组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底借鉴美国借鉴美国JCIJCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验紧密结合公立医院改革工作重点紧密结合公立医院改革工作重点坚持坚持“以病人为中心，以评审标准为根本，以表达医院整体管理理念为原以病人为中心，以评审标准为根本，以表达医院整体管理理念为原那么那么以持续改进医疗质量与平安为宗旨以持续改进医疗质量与平安为宗旨一、医院评审概述第十五页，共一百三十四页。?三级综合医院评审标准2022版?三级综合医院评审标准实施细那么2022年版?一、医院评审概述第十六页，共一百三十四页。n原那么“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正n方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵n主题“质量、平安、效劳、管理、绩效n核心“以病人为中心n重点 医疗品质和医疗效劳绩效n重要指标医改任务完成情况特点一医院自身保障医疗平安和持续改进医疗质量的主体意识、院内质量监测和改进机制、院内医疗质量保障体系二、综合医院评审方法及其特点第十七页，共一百三十四页。n强调由各专业技术评价，向“以病人为中心 的医院系统性评价目标转换n由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价特点二二、综合医院评审方法及其特点第十八页，共一百三十四页。?三级综合医院评审标准2022版?三级综合医院评审标准实施细那么2022年版?二、综合医院评审方法及其特点n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款”共48 项（带“”）n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第十九页，共一百三十四页。4863634267合计61076011第六章医院管理253305第五章护理管理与质量持续改进2737916327第四章医疗质量安全管理与持续改进4262510第三章患者安全538338第二章医院服务433316第一章坚持医院公益性核心条款（）款条节章二、综合医院评审方法及其特点第二十页，共一百三十四页。n促进医院实现“三个转变n开展方式由规模扩张型转向质量效益型n管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理n投资方向医院支出从投资医院开展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平n同时实现“三个提高n提高效率通过资源纵向流动提升效劳体系整体绩效n提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性特点三二、综合医院评审方法及其特点第二十一页，共一百三十四页。n2022年10月20日卫生部“控制医药费用工作座谈会n马晓伟部长的讲话提出“三个转变、“三个提高n2022年3月20日“全国医疗管理工作会议n马晓伟再次强调“大医院规模扩张已经到了不得不叫停的时候n过去3年，16所大型公立医院中15所床位扩张67.30%；95.47%资金自筹，存在归还风险；16所均有再扩张方案，最高增长182.90%；但医院人员经费仅占22.44%。n规模扩张带来问题：“虹吸和“黑洞效应；管理水平与规模扩张不协调，技术能力与功能定位不适应，主要病种多为常见病和多发病；医师结构不完善；学科开展很不平衡。二、综合医院评审方法及其特点第二十二页，共一百三十四页。第一章 坚持医院公益性6节31条33款，4款核心条款一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求?医疗机构根本标准试行?【卫医发1994第30号】二、医院内部管理机制科学标准医院文化建设临床住院医师培训?临床技术操作标准?、?临床诊疗指南?、?临床路径管理指导原那么试行?、单病种质量指标、?临床护理实践指南?医疗效劳流程管理、平均住院日管理药品使用管理公立医院特需效劳规模二、综合医院评审方法及其特点沿用1994年标准，不鼓励扩张第二十三页，共一百三十四页。二、综合医院评审方法及其特点第二十四页，共一百三十四页。第二十五页，共一百三十四页。第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果二、综合医院评审方法及其特点第二十六页，共一百三十四页。对信息系统建设提出更高要求满足以下功能仅达C级标准第二十七页，共一百三十四页。满足内部管理的同时，建立区域共享第二十八页，共一百三十四页。n遵循PDCA循环原理n分成“C、“B、“A三个层次来表达n逐步递增，通过质量管理方案的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和平安的持续改进，促使医院可持续开展特点四二、综合医院评审方法及其特点第二十九页，共一百三十四页。PDCAPDCA二、综合医院评审方法及其特点Check检查，总结执行的结果，检查，总结执行的结果，注意效果并找出问题注意效果并找出问题DO执行。实地执行以实执行。实地执行以实现计划的内容现计划的内容Action行动，对总结进行处行动，对总结进行处理，经验与教训理，经验与教训PCADPlan计划，确定方针和目计划，确定方针和目标、活动计划标、活动计划第三十页，共一百三十四页。二、综合医院评审方法及其特点PDCAPDCA原有水平新目标再新目标CQICQI改进再改进再改进PDCA环PDCA环PDCA环新发现新进展第三十一页，共一百三十四页。优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的性质结果二、综合医院评审方法及其特点第三十二页，共一百三十四页。有机制且能有效执行(PD)有监管有结果(PDC)有持续改进、成果良好(PDCA)第三十三页，共一百三十四页。二、综合医院评审方法及其特点第三十四页，共一百三十四页。特点五评审方式出现重要变化 n医院评审作为加强医院管理和医疗效劳监管的根本制度n形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系n以医院自我评价为根底、以周期性评审和不定期重点检查为主要形式二、综合医院评审方法及其特点一医院评审制度化第三十五页，共一百三十四页。四个评审维度书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价开展日常评价工作：专科质控评价体系专科技术水平、效劳能力和医疗质量的日常评价结果纳入医院评审总分实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗效劳、医疗质量数据，建立医院质量数据库采用DRGs方法：作为对医院效劳能力、效劳绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段评审方式出现重要变化 二、综合医院评审方法及其特点特点五二进行多维度系统评审第三十六页，共一百三十四页。DRGsDRGs医院评价模式的主要内容医院评价模式的主要内容2024/11/8 周五37评价模式评价模式指指 标标意意 义义医疗服务产能（1）总权重数医院的“总产量”（2）DRGs数量医院的技术范围（3）病例组合指数（CMI）医院收治病例的平均技术难度医院服务效率（4）时间效率指数医院治疗同类病例的时间长短（5）费用效率指数表示医院治疗同类病例的费用高低医院服务质量（6）低风险组死亡率医院低风险病例发生死亡的概率（7）中低风险组死亡率医院中低风险病例发生死亡的概率二、综合医院评审方法及其特点第三十七页，共一百三十四页。1某DRGs权重=该DRGs组病例的例均费用全体病例的例均费用2医疗效劳产能=治疗疾病的病例、病种范围、疾病的复杂程度以及提供的技术效劳难度。医院收治病例的DRG组数：覆盖26个“主要疾病分类MDC越多诊治能力越强 病例组合指数CMI：反映了医院医治病例的总体技术难度 CMI=(某DRGs权重该医院该DRGs的病例数)/该医院MDC的所有病例数二、综合医院评审方法及其特点第三十八页，共一百三十四页。无专业缺失、无后三位专业多专多专业缺失、业缺失、后三位专后三位专业数量大业数量大缺乏综合诊治能力缺乏综合诊治能力 二、综合医院评审方法及其特点第三十九页，共一百三十四页。CMI值DRGs组数高服务产能综合医院低服务产能专业缺失大专科小综合专科医院医院治疗疾病范围和技术难度分布医院治疗疾病范围和技术难度分布 第四十页，共一百三十四页。3效劳效率：用于评价同类疾病患者在不同医院接受治疗时，医疗费用和住院时间的差异。如果医院的费用低、住院时间短，那么反映该医院的效劳效率高；反之，那么反映效劳效率低。费用效率指数和时间效率指数二、综合医院评审方法及其特点第四十一页，共一百三十四页。费用效率指数时间效率指数医院时间效率和费用效率分布图医院时间效率和费用效率分布图 绩效好绩效差第四十二页，共一百三十四页。n采用DRGs划分“低风险组 如“阑尾切除术，不伴合并症与伴随病n计算“低风险组病例死亡率来评价医疗质量，该组死亡率增高，反映诊疗或管理过程存在问题第四十三页，共一百三十四页。p 检查过程质量管理的方法学。p 评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗平安问题。p根本类型：追踪病人；追踪系统。评审方式出现重要变化 特点五二、综合医院评审方法及其特点三采用追踪方法学进行评价第四十四页，共一百三十四页。n“以病人为中心的效劳理念，从病人实际感受诊疗效劳的经历，了解与评价医院整体的效劳质量n通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院效劳整体的连贯性n评价病人在接受诊疗的效劳过程质量、环境设施、病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制等追踪病人二、综合医院评审方法及其特点第四十五页，共一百三十四页。急诊就诊急诊就诊放射检查放射检查手术室手术室麻醉恢复麻醉恢复SICU病房病房急诊科建设与管理指南放射诊疗管理规定急诊科建设与管理指南手术安全核对医疗技术临床应用管理办法麻醉恢复室转出、转入管理重症医学科建设与管理指南重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备综合医院分级护理指导原则常用临床护理技术服务规范住院病人转科管理的有关规定二、综合医院评审办法及其特点出院管理第四十六页，共一百三十四页。三追踪系统n表达系统管理的思想，评价医院对医院评审标准与n要点的遵从程度n评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规n程的执行力二、综合医院评审方法及其特点第四十七页，共一百三十四页。GMP生产GRP注册GSP经营GDP配送GSP储存GPP调剂GCP临床试验GFP处方消费者药物治疗管理：药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节，考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。二、综合医院评审方法及其特点第四十八页，共一百三十四页。n评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。n-优秀n-良好n-合格n-不合格n-不适用卫生行政部门未批准或同意不设置的工程n判定原那么n要到达“-良好，必须先符合“-合格档的要求n要到达“-优秀，必须先符合“-良好档的要求特点六二、综合医院评审方法及其特点第四十九页，共一百三十四页。项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%第一章至第六章评审结果 二、综合医院评审方法及其特点第五十页，共一百三十四页。京卫医字202283号北京市卫生局关于印发?北京市医院评审方法实施细那么2022年版?的通知二、综合医院评审方法及其特点第五十一页，共一百三十四页。三、国家级优质医院创立工作2022年5月20日?卫生部关于开展优质医院创立工作的通知?卫医管发202244号 主题以病人为中心，保障平安，提升质量，改善效劳，提高效率。至2022年12月100所“国家级优质医院300所“区域优质医院500所“优质县医院 第五十二页，共一百三十四页。三、国家级优质医院创立工作一要与“创先争优活动相融合二要紧密围绕公立医院改革中心工作?医药卫生体制改革近期重点实施方案2022-2022年?医药卫生体制五项重点改革2022年度主要工作安排?2022年公立医院改革试点工作安排?三要与医院评审评价工作相衔接第五十三页，共一百三十四页。n医院公益性n医院内部管理n医院信息化n群众就医服务n医药费用控制n医疗安全与质量监管n公立医院与基层医疗机构分工协作机制三、国家级优质医院创立工作第五十四页，共一百三十四页。n 教学、科研、医疗全面开展n 强化创新科研、医学教育、疑难重症医疗的功能n 作为医疗效劳顶层、承担更多社会责任n 提升整体医疗资源效率n 任务指标、质量监测为评价方式 三、国家级优质医院创立工作第五十五页，共一百三十四页。一充分利用客观数据信息，开展日常监测评价医院质量监测系统HQMS直报“三级医院医疗质量管理与控制指标应用病案首页进行DRGs分析划定三级医院诊疗水平基线进行监测与评价国家优质医院任务指标信息系统病案首页上报系统医疗平安不良事件上报系统单病种报告系统评审方法三、国家级优质医院创立工作第五十六页，共一百三十四页。三、国家级优质医院创立工作二结合专项检查，开展实地评审“三好一满意 抗菌药物专项治理 优质护理 预约诊疗 对口支援三聘请专业机构，审计医院经济运营状况评审方法第五十七页，共一百三十四页。n初评推荐n各省初评推荐200所建设单位部属部管医院直接列为建设单位n书面评审n国家优质医院任务指标、三级综合医院医疗质量管理与控制指标nDRGs评价、单病种质量评价、国家优质医院评价标准n实地评审n学科建设、科研教学、医院管理、医疗护理、公立医院改革n专业会及时事务所审计n会议评审n专家组评价-集体讨论-总成绩汇总-择优推荐n领导小组终审确定三、国家级优质医院创立工作评审程序第五十八页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款共48 项带“n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价?三级综合医院评审标准2022版?三级综合医院评审标准实施细那么2022年版?第五十九页，共一百三十四页。章节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648四、综合医院评审标准解读第六十页，共一百三十四页。第一章 坚持医院公益性6节31条33款，4款核心条款一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求?医疗机构根本标准试行?【卫医发1994第30号】二、医院内部管理机制科学标准医院文化建设临床住院医师培训?临床技术操作标准?、?临床诊疗指南?、?临床路径管理指导原那么试行?、单病种质量指标、?临床护理实践指南?医疗效劳流程管理、平均住院日管理药品使用管理公立医院特需效劳规模四、综合医院评审标准解读第六十一页，共一百三十四页。第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果四、综合医院评审标准解读第六十二页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第六十三页，共一百三十四页。第六十四页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第六十五页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第六十六页，共一百三十四页。第二章 医院效劳8节33条38款，5款核心条款一、预约诊疗效劳二、门诊流程管理根据门诊患者流量调配医疗资源，做好协调配合开展多学科综合门诊、晚间门诊和节假日门诊三、急诊绿色通道管理?急诊科建设与管理指南试行?住院和手术的“绿色通道，重点病种的急诊效劳流程与标准紧急抢救的危重患者可先抢救后付费四、综合医院评审标准解读第六十七页，共一百三十四页。第二章 医院效劳8节33条38款，5款核心条款四、住院、转诊、转科效劳流程管理转诊、转科交接，连续医疗效劳五、根本医疗保障效劳管理根本医疗保障管理制度和相应保障措施强化参保患者知情同意六、患者的合法权益七、投诉管理?医院投诉管理方法试行?八、就诊环境管理保护患者的隐私设施和管理措施。四、综合医院评审标准解读第六十八页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第六十九页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第七十页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第七十一页，共一百三十四页。投诉，主要是指患者及其家属等有关人员以下统称投诉人对医院提供的医疗、护理效劳及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。四、综合医院评审标准解读第七十二页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第七十三页，共一百三十四页。第三章 患者平安10节25条26款，4款核心条款一、确立查对制度，识别患者身份唯一标识、“查对制度“腕带作为识别患者身份的标识二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤对口头临时医嘱双人核查、事后及时补记“危急值或其他重要检查验结果时、复述确认三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求四、综合医院评审标准解读第七十四页，共一百三十四页。第三章 患者平安10节25条26款，4款核心条款五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度临床“危急值报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗平安不良事件医疗平安不良事件与隐患缺陷报告的鼓励措施、持续改进、重大事件分析十、患者参与医疗平安主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等四、综合医院评审标准解读第七十五页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读手术、危重症、急诊交接过程的核对第七十六页，共一百三十四页。第七十七页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等个案追踪第七十八页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第七十九页，共一百三十四页。一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理?医疗技术临床应用管理方法?分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权制四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进标准的同质化效劳疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗高级职称医师负责评价与核准住院诊疗方案或方案?新生儿病室建设与管理指南试行?第四章 医疗质量平安管理与持续改进27节163条379款，27款核心条款四、综合医院评审标准解读第八十页，共一百三十四页。六、手术治疗管理与持续改进手术医师资格准入制度和手术分级授权管理七、麻醉管理与持续改进麻醉医师资格分级授权管理、麻醉前病情评估麻醉复苏管理慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理八、重症医学管理与持续改进?重症医学科建设与管理指南试行?重症医学科患者入住、出科符合指征?重症医学科医护人员根本技能要求?重症医学科根本设备?九、感染性疾病管理与持续改进?传染病防治法?医疗废物管理条例?十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动疼痛治疗常见并发症的预防标准与风险防范程序十三、精神科疾病的管理与持续改进四、综合医院评审标准解读第八十一页，共一百三十四页。十四、药事和药物使用管理与持续改进?抗菌药物临床应用指导原那么?、?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?、药物平安性监测管理、临床药师参与临床药物治疗十五、临床检验管理与持续改进?医疗机构临床实验室管理方法?、检验质量控制、检验报告审核十六、病理管理与持续改进?病理科建设与管理指南试行?、病理诊断报告审核十七、医学影像管理与持续改进?放射诊疗管理规定?标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度环境保护及工作人员职业健康防护符合规定十八、输血管理与持续改进?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法试行?和?临床输血技术标准?临床用血前评估和用血后效果评价十九、医院感染管理与持续改进四、综合医院评审标准解读第八十二页，共一百三十四页。二十、介入诊疗管理与持续改进介入诊疗技术管理标准、介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯二十一、血液净化管理与持续改进?血液透析室根本标准?、?血液净化标准操作规程2022版?、?血液透析器复用操作标准?、院染与应急管理预案二十二、临床营养管理与持续改进为临床医护人员提供临床营养学信息、参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。二十三、医用氧舱管理与持续改进?医用氧舱使用证?、?医用氧舱备案表?、?医用氧舱平安管理规定?、?医用氧气加压舱?、?医用空气加压氧舱?二十四、放射治疗管理与持续改进?放射诊疗许可证?、?大型医用设备配置许可证?、?放射诊疗管理规定?和国家标准、医学物理人员参与制定治疗方案、放疗定位与计量准确二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历案管理与持续改进推进电子病历符合?电子病历根本标准?四、综合医院评审标准解读第八十三页，共一百三十四页。n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果四、综合医院评审标准解读n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果n医务人员素质n技术水平n辅助设备设施n药品物资n规范性n信息n医技护检诊n医技护判断n临床处置(手术)n临床用药n营养调节nn诊治及时性n诊疗准确性n疗效和康复快慢n预期疗效满足程度n服务安全可靠性n基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量全面质量管理全面质量管理持续改进持续改进结构结构过程过程结果结果第八十四页，共一百三十四页。TQMTQM与传统医疗质量管理的主要区别与传统医疗质量管理的主要区别全面医疗质量管理传统医疗质量管理院长层面推动质量管理人员负责我要抓质量要我抓质量全员参与质量管理少数人参与质量管理整体医疗服务生物医学模式持续质量改进年度质量总结注意质量成本不重视核算全过程控制事后控制目标管理经常检查并变更计划质量靠设计及习惯质量靠检查质量经营、质量战略研究单纯抓质量、短期行为四、综合医院评审标准解读第八十五页，共一百三十四页。n健全医院医疗质量管理组织健全医院医疗质量管理组织n院长推动的医院医疗质量管理委员会院长推动的医院医疗质量管理委员会n建立具有核心人物的科室质量管理小组建立具有核心人物的科室质量管理小组n质量管理员成为核心人物质量管理员成为核心人物“华西的黑带大师华西的黑带大师n组织权威的专家督导与评价队伍组织权威的专家督导与评价队伍戴明博士颇富哲理的名言：戴明博士颇富哲理的名言：质量无须惊人之举。质量无须惊人之举。四、综合医院评审标准解读第八十六页，共一百三十四页。n形成医院质量控制体系形成医院质量控制体系n制定医院质量评价标准、设定质量目标制定医院质量评价标准、设定质量目标n医院质量指标的制定过程由专业小组和专家小组反复医院质量指标的制定过程由专业小组和专家小组反复讨论、集思广益、畅所欲言讨论、集思广益、畅所欲言 头脑风暴法头脑风暴法n我院综合目标制定明确的医疗质量管理目标并签我院综合目标制定明确的医疗质量管理目标并签订责任书订责任书n我院我院?质量评分质量评分201条条?包括医疗、护理、平安、效劳、包括医疗、护理、平安、效劳、医保、后勤管理、教学、科研等各个方面的环节控制医保、后勤管理、教学、科研等各个方面的环节控制标准，并与绩效挂钩标准，并与绩效挂钩四、综合医院评审标准解读第八十七页，共一百三十四页。?医院质量评分201条?1 1设定医疗、教学、科研、后勤、人事设定医疗、教学、科研、后勤、人事KPIKPI2 2各部门设定各部门设定KPIKPI标准标准3 3各级标准设定考核指标和打分原那么各级标准设定考核指标和打分原那么4 4部门分别针对性进行考核部门分别针对性进行考核5 5月绩效打分会月绩效打分会集体评分和讨论集体评分和讨论6 6“质量评估与控制通报质量评估与控制通报公示打分结果及分析公示打分结果及分析7 7“科室质控反响表科室质控反响表向科室反响评分结果向科室反响评分结果8 8“科室整改意见科室整改意见四、综合医院评审标准解读第八十八页，共一百三十四页。n形成医院质量控制体系形成医院质量控制体系n建立完整的质量数据分析反响体系建立完整的质量数据分析反响体系n?医疗信息统计报表医疗信息统计报表?日报、月报、季报、年报日报、月报、季报、年报n建立科主任指标收录数据库建立科主任指标收录数据库、医生不良数、医生不良数据库据库n病历终末质量分析病历终末质量分析n数据分析反响给医疗管理部门数据分析反响给医疗管理部门n向科室下达质量缺陷通知书向科室下达质量缺陷通知书四、综合医院评审标准解读第八十九页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十一页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十二页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十三页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十四页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十五页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十六页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十七页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第九十八页，共一百三十四页。第九十九页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零一页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零二页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零三页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零四页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零五页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零六页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零七页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零八页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百零九页，共一百三十四页。第一百一十页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十一页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十二页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十三页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十四页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十五页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十六页，共一百三十四页。一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理平安管理五、特殊护理单元质量管理与监测第五章 护理管理与质量持续改进5节30条53款，2款核心四、综合医院评审标准解读第一百一十七页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十八页，共一百三十四页。四、综合医院评审标准解读第一百一十九页，共一百三十四页。第六章 医院管理11节60条107款，6款核心条款一、依法执业核定的诊疗科目执业、规章制度和岗位职责二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三重一大、医院运行根本统计指标数据库三、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划医院规模和开展目标、经营方针与策略，近期执行方案能传到达全体员工四、人力资源管理卫生专业技术人员岗前培训、住院医师标准化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制五、信息与图书管理医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息支持卫生信息的区域共享和交换四、综合医院评审标准解读第一百二十页，共一百三十四页。六、财务与价格管理本钱核算、控制医院债务规模、价格公示药品、高值耗材集中采购内部和外部审计，科学合理编制预算以综合绩效考核为依据，突出效劳质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩七、医德医风管理?关于建立医务人员医德考评制度的指导意见试行?八、后勤保障管理满足医疗效劳流程需要员工提供餐饮效劳医疗废物管理、污水管理和处置重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准消防系统管理后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。对外包效劳质量与平安实施监督管理四、综合医院评审标准解读第一百二十一页，共一百三十四页。九、医学装备管理?大型医用设备配置与使用管理方法?大型设备的使用人员持证上岗社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。医疗器械平安控制与风险管理、报告制度医用高值耗材包括植入类耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材、不</p>