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乡镇卫生院等级评审门诊条款解析第1页1等级医院门诊评审意义是医院依据等级评审标准，开展自我评价，连续是医院依据等级评审标准，开展自我评价，连续改进门诊工作，并接收卫生行政部门对医院规划改进门诊工作，并接收卫生行政部门对医院规划级别门诊功效任务达成情况进行评价过程。级别门诊功效任务达成情况进行评价过程。第2页评审遵照PDCA标准D(Do执行)C C(Check检验)A(Act效果)P P（Plan计划）第3页门诊评审相关条款：第二章门诊评审相关条款：第二章 全科（基本）医疗服务全科（基本）医疗服务第二章第二章共六节共六节2.1 门诊流程门诊流程管理管理2.3(2.3.3.1)住院、转诊住院、转诊转科服务转科服务流程管理流程管理2.4基本医疗基本医疗保障服务保障服务管理管理2.5(2.5.1.1)保障患者保障患者的合法权益的合法权益2.6(2.6.1.1)投诉管理投诉管理2.7(2.7.1.1)就诊环境就诊环境管理管理第4页门诊流程管理门诊流程管理2.1 门诊流程管理门诊流程管理2.1.12.1.22.1.32.1.1.1 C-B-A2.1.2.1C-B-A2.1.3.1C-B-A2.1.42.1.4.1C-B-A2.1.4.2C-B第5页2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊疗、治疗常规和操作规程，配齐惯用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。第6页2.1.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊疗、治疗常规和操作规程，配齐惯用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊知识线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要执行门诊诊疗、治疗常规和操作规程。4.门诊配齐惯用门诊药品、器材【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有办法保障门诊诊疗秩序和连贯性。2.有急危重症患者优先处置相关制度与程序。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，连续改进门诊工作第7页2.1.2 落实便民办法，降低就医等候，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改进患者就医体验。第8页2.1.2.1落实便民办法，降低就医等候，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改进患者就医体验。【C】1.门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、担架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民办法。2.有缩短患者等候时间办法。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并1.有降低就医步骤信息支持系统。2.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗步骤。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查，不停完善门诊服务。2.门诊满意度调查结果每个月公告并兑现奖罚。第9页2.1.3 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前通知患者。第10页2.1.3.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。【C】1.以各种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替换方案并及时通知患者。【B】符合“C”，并1.有医务人员出诊情况统计。2.有考评方案，考评方案最少应包含有门诊量、病人表彰与投诉等内容。【A】符合“B”，并1.医务人员出诊情况登记有分析评价，连续改进出诊服务。2.考评活动能促进提升医务人员按时出诊率。第11页2.1.4 依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改进门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策。第12页2.1.4.1依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测办法。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因院方原因出现退号现象。2.普通医技检验能满足门诊需要，当日完成检验和汇报。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，连续改进门诊工作。第13页2.1.4.2依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改进门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策。【C】1.依据门诊就诊患者流量调配医疗资源机制。2.重点是人力资源应急调配制度与程序。【B】符合“C”，并1.有改进门诊服务、方便患者就医办法。2.有办法使门诊资源利用率最大化。第14页评审重点跟踪门诊就诊流程，体验门诊便民服务医务人员出诊及时性，出诊服务连续改进门诊与辅助科室之间协调机制4个关键条款达标情况第15页住院、转诊、转科服务流程管理住院、转诊、转科服务流程管理2.3住院、转诊、转科住院、转诊、转科服务流程管理服务流程管理2.3.12.3.22.3.32.3.1.1 C-B-A2.3.2.1C2.3.3.1 C-B-A2.3.42.3.52.3.3.2C-B2.3.5.1C-B-A2.3.4.1C第16页2.3.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。第17页2.3.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行入院、出院、转科、转院制度，并有对应服务流程。2.有部门间协调机制，并有专员负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民办法。4.有科室无空床或医疗设施有限时处理制度与流程，并通知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，有护送交接统计。【B】符合“C”，并有对员工进行服务流程培训相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法，连续改进服务流程有成效。第18页2.3.2 在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立、健全与上级医院转、接诊制度并保持有效运转。第19页2.3.2.1在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立与健全双向转诊制度。【C】1.在职能部门组织下，建立健全双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓双向转诊制度与流程。3.实施双向转诊服务，有监管、评价、改进实施双向转诊办法。4.取得双向转诊患者例数，近三年呈上升势态。第20页2.3.3 落实首诊负责制，与上级医疗机构建立转接服务制度。第21页2.3.3.1落实首诊责任制，为患者提供向上级医疗机构转诊绿色通道。（）【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.患者有完整符合规范急诊病历，统计诊疗全过程。【B】符合“C”，并1.有与上级医疗机构建立诊疗转接服务机制。2.有完善患者转送病情与资料交接制订并执行，保障患者得到连贯医疗服务。【A】符合“B”，并转接诊资料完整，能对患者起源、去向及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。第22页2.3.3.2为上级医疗机构恢复期患者入院进行康复治疗提供便利条件。【C】1.有上级医疗机构转入患者承接负责制度，医务人员能熟知并执行。2.承接患者有完善病情与资料交接，严格执行上级医疗机构为患者制订康复方案。【B】符合“C”，并有完整登记资料，能够对患者起源、去向以及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。第23页2.3.4 加强转诊、转科患者交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。第24页2.3.4.1加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评定，推行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人通知转诊、转科理由以及不宜转诊、转科可能造成后果，获取患者或近亲属、授权委托人知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗连续性。4.相关医务人员熟悉并遵照上述制度与流程。第25页2.3.5 加强出院患者健康教育和随访管理，提升患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。第26页2.3.5.1加强出院患者健康教育和随访管理，提升患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访相关制度并落实。3.患者或近亲属、授权委托人能知晓和了解出院后医疗、护理和康复办法。【B】符合“C”，并1.对出院病人随访（电话或信函）有数量要求，并进行详细登记。2.开展各种形式随访，不停提升随访率。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。2.连续改进健康教育和随访管理有成效。第27页基本医疗保障服务管理基本医疗保障服务管理2.4基本医疗保障基本医疗保障服务管理服务管理2.4.12.4.22.4.1.1C-B2.4.2.1C第28页2.4.1 有各类基本医疗保障服务管理制度和对应保障办法，基本医疗保障支付项目公开、公平，保障各类基本医疗保障制度参加人员权益。第29页2.4.1.1有基本医疗保障管理制度和对应保障办法，保障各类参加基本医疗保障人员权益，强化参保患者知情同意。【C】1.有专门机构（部门）或专员负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和对应保障办法。3.提供基本医疗保障相关信息、快捷基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵照上述制度。【B】符合“C”，并1.具备条件乡镇卫生院，实施“先诊疗后结算”等办法，方便患者就医。2.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。第30页2.4.2 公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目通知认可制度，方便患者就医。第31页2.4.2.1公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目通知认可制度，方便患者就医。【C】1.公开、公告基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支付项目和支付标准。2.有基本医疗保障服务范围外诊疗项目事先征得参保患者知情同意规章制度并严格执行。3.有通知制度并落实到位，提供基本医疗保障相关制度咨询服务、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药品和适宜技术。第32页保障患者正当权益保障患者正当权益2.5保障患者的保障患者的合法权益合法权益2.5.12.5.42.5.1.1 C-B-A2.5.4.1C2.5.22.5.32.5.2.1C2.5.3.1C-B-A第33页2.5.1 有相关制度保障患者及其家眷充分了解疾病诊疗情况权利。第34页2.5.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利。乡镇卫生院有相关制度确保医务人员推行通知义务。(）【C】1.有保障患者正当权益相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者知情选择权利，对患者进行病情、诊疗、医疗办法和医疗风险通知同时，能提供不一样诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者正当权益。【B】符合“C”，并患者或近亲属、授权委托人对医务人员通知情况能充分了解并在病历中表达。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督查、总结、反馈，有改进办法，连续改进有成效。第35页2.5.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家眷或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置、医疗风险、替换医疗方案等并取得其同意，说明内容应有统计并推行书面知情同意手续。第36页2.5.2.1向患者、家眷或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并取得其同意，说明内容应有统计。【C】1.医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者家眷或授权委托人说明，说明内容应有统计，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵照上述要求。第37页2.5.3 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。第38页2.5.3.1保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权相关制度和详细办法。2.有尊重民族习惯和宗教信仰相关制度和详细办法。3.医务人员熟悉相关制度，了解不一样民族及不一样宗教患者不一样习惯。【B】符合“C”，并医护人员自觉保守患者隐私，除法律要求外未经本人同意不得向他人泄露患者隐私情况。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。2.有监管情况分析评价，整改办法与连续改进有成效。第39页2.5.4 针对医务人员开展维护患者正当权益、医患沟通、纠纷防范及处理等专门培训，相关医务人员能够知晓并遵照。第40页2.5.4.1针对医务人员开展维护患者正当权益、医患沟通、纠纷防范及处理等培训，相关医务人员能够知晓并遵照。【C】1.对医务人员进行维护患者正当权益、知情同意以及通知方面培训。2.医务人员掌握通知技巧，采取患者易懂方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、珍贵药品、耗材等时推行书面知情同意手续。第41页投诉管理投诉管理2.6投诉管理投诉管理2.6.12.6.1.1 C-B-A2.6.22.6.32.6.2.1C-B-A2.6.3.1C-B-A2.6.1.2C第42页2.6.1 落实落实医院投诉管理方法（试行），有投诉受理机构并配置投诉接待人员，统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人，实施“首诉负责制”。第43页2.6.1.1落实落实医院投诉管理方法（试行），实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门或人员统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人。（）【C】1.有投诉管理相关制度及明确处理流程。2.有明确投诉处理实现并得到严格执行。3.设置院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。4.设置专职人员接待医患纠纷投诉，有完整投诉登记，表达投诉处理全过程。5.定时对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖惩办法。【B】符合“C”，并1.实施“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处置机制。2.智能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。【A】符合“B”，并职能部门对提出连续改进办法有成效评价统计。第44页2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.相关人员熟悉流程并推行对应职责。3.以各种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。第45页2.6.2 公开投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。第46页2.6.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【C】1.经过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.规范投诉处理程序。【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包含书面、音像档案资料。【A】符合“B”，并定时对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进提议提供给相关管理部门和科室。第47页2.6.3 依据患者和医务人员投诉，及时向相关科室反馈投诉事项处理及整改意见，追踪落实情况，连续改进医疗服务。第48页2.6.3.1依据患者和医务人员投诉，及时向相关科室反馈投诉事项处理及整改意见，追踪落实情况，连续改进医疗服务。【C】1.及时调查、分析、处理患者及员工投诉。2.调查、分析、处理投诉全过程都有完整统计或第三方证据。3.及时向相关科室反馈投诉事项处理及整改意见，依据投诉情况改进医疗服务质量，提升管理水平。【B】符合“C”，并将投诉绩效考评、医师考评和职能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并经过投诉管理，提升患者和员工对医疗服务和乡镇卫生院管理满意率。第49页就诊环境管理就诊环境管理2.7就诊环境管理就诊环境管理2.7.12.7.1.1 C-B-A2.7.22.7.32.7.2.1C-B-A2.7.3.1C-B-A2.7.1.2C-B-A2.7.2.2C第50页2.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等都有显著、易懂标识。第51页2.7.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（）【C】1.有咨询服务台，专员服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有乡镇卫生院就诊指南或乡镇卫生院建筑平面图，并有清楚、易懂乡镇卫生院服务标识。3.有方便居民来院就诊及接收其它保健与康复服务相关设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难患者提供导医和帮助服务）。4.有通畅无障碍救护车通道，适宜供患者停放车辆区域。5.建有到达无害化标准要求公共卫生厕所。6.如有电梯应有服务管理人员。7.工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无味、防滑卫生间，能够提供残疾人使用卫生设施。2.实施“首问负责制”。3.有说明患者权利图文介绍资料。4.有预防意外事件办法与警示标识。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。2.连续改进有成效，病人满意度提升。第52页2.7.1.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等都有显著、易懂标识。【C】1.有显著识别与路径标识，尤其与抢救相关科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并依据服务区域功效或路径改变，及时变更标识。【A】符合“B”，并标识与服务区域功效或路径完全相符。第53页2.7.2 就诊、住院环境清洁、舒适、安全，有保护患者隐私设施和管理办法。第54页2.7.2.1就诊、住院环境清洁、舒适、安全。【C】1.乡镇卫生院建筑布局符合患者就诊流程要求和乡镇卫生院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配置适宜座椅等候休息区。3.有候诊排队提醒。4.有整齐宁静住院病房，实际占地面积满足住院诊疗需要。5.有卫生洗浴设施，并配置应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适病房床单元设施和适宜危重患者使用可移动病床。7.有安全管理、保洁管理办法。【B】符合“C”，并对乡镇卫生院环境情况有巡查、维护办法，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房到达国家综合医院建设标准。第55页2.7.2.2有保护患者隐私设施和管理办法。【C】1.有私密性良好诊疗环境，在患者进行暴露躯体检验时提供保护隐私办法，多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好医患沟通及知情通知场所。第56页2.7.3 执行无烟医疗机构标准（试行），院区全方面禁烟。第57页2.7.3.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于年起全国医疗卫生系统全方面禁烟决定。【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于年起全国医疗卫生系统全方面禁烟决定计划和详细办法。2.有禁止吸烟宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟醒目标识。【B】符合“C”，并1.对有吸烟史住院患者进行戒烟健康教育。2.开展各种形式戒烟咨询服务。【A】符合“B”，并到达无烟医院标准。第58页谢谢大家！谢谢大家！第59页59
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