特殊甲亢的诊疗和处置专家讲座.pptx

特殊甲状腺功效亢进症特殊甲状腺功效亢进症诊疗和处理诊疗和处理 特殊甲亢的诊疗和处置第1页主要内容主要内容一、甲亢合并肝损一、甲亢合并肝损二、甲亢合并粒缺二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病五、甲亢合并糖尿病六、亚临床甲亢六、亚临床甲亢七、甲亢围手术期处理七、甲亢围手术期处理特殊甲亢的诊疗和处置第2页一、甲亢合并肝损一、甲亢合并肝损 特殊甲亢的诊疗和处置第3页（一）（一）发生率发生率 临床比较常见，文件报道不一，临床比较常见，文件报道不一，发生率发生率45%90%不等。不等。黄疸：黄疸：20%左右左右 多数为肝酶轻到中度升高多数为肝酶轻到中度升高 极少数可发生急性或亚急性肝坏死极少数可发生急性或亚急性肝坏死 AKP升高升高?特殊甲亢的诊疗和处置第4页(二二)原因及机制原因及机制1 甲亢性：甲亢本身所致甲亢性：甲亢本身所致 A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ），），加重缺氧。加重缺氧。C：甲亢合并营养不良（多见长久未获控制：甲亢合并营养不良（多见长久未获控制 者）者）D：甲亢合并胆红素代谢障碍：甲亢合并胆红素代谢障碍 E：甲状腺素直接作用于肝脏。：甲状腺素直接作用于肝脏。F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局 灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。特殊甲亢的诊疗和处置第5页（二）原因及机制（二）原因及机制2 甲亢合并药品性肝损甲亢合并药品性肝损 A：PTU：以肝细胞损伤为主。：以肝细胞损伤为主。转氨酶升高发生率转氨酶升高发生率15%左右，多数在用药左右，多数在用药2个个 月内，绝大多数较轻，临床显著症状性肝炎月内，绝大多数较轻，临床显著症状性肝炎 发生率约发生率约1%，偶可造成肝坏死。，偶可造成肝坏死。B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，极少见。机制不明：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，极少见。机制不明 确，多数由免疫性原因介导。确，多数由免疫性原因介导。特殊甲亢的诊疗和处置第6页（二）原因及机制（二）原因及机制3 3 甲亢合并肝炎甲亢合并肝炎甲亢合并肝炎甲亢合并肝炎 A A：合并病毒性肝炎。：合并病毒性肝炎。：合并病毒性肝炎。：合并病毒性肝炎。甲、乙、丙或其它病毒性肝炎甲、乙、丙或其它病毒性肝炎甲、乙、丙或其它病毒性肝炎甲、乙、丙或其它病毒性肝炎 B B：合并本身免疫性肝炎或胆管炎。：合并本身免疫性肝炎或胆管炎。：合并本身免疫性肝炎或胆管炎。：合并本身免疫性肝炎或胆管炎。少见。少见。少见。少见。特殊甲亢的诊疗和处置第7页(三三)甲亢合并肝损害处理甲亢合并肝损害处理 1、甲亢性肝损害、甲亢性肝损害 轻度临床症状不显著者，经抗甲亢治疗绝轻度临床症状不显著者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。显著肝功效损害者应采取综大多数可恢复。显著肝功效损害者应采取综合处理。合处理。A：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等保肝治疗：如甘利欣、肝得健等 B：营养支持：高碳水化合物、高维生素：营养支持：高碳水化合物、高维生素 C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾 镁等。镁等。D：合并甲亢心者：强心处理：合并甲亢心者：强心处理 特殊甲亢的诊疗和处置第8页(三三)甲亢合并肝损害处理甲亢合并肝损害处理E：控制甲亢：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药品低剂量抗甲状腺药品-首选他首选他 巴唑巴唑,也可也可PTU。甲亢性肝损害出现并。甲亢性肝损害出现并 不能预示一定就药品性肝损害不能预示一定就药品性肝损害F:不适合或不愿药品治疗者不适合或不愿药品治疗者,可行可行I131治疗治疗G:有条件者：可试用血浆置换有条件者：可试用血浆置换,以降低血以降低血 循环循环T3T4水平水平H:卧床休息卧床休息特殊甲亢的诊疗和处置第9页(三三)甲亢合并肝损害处理甲亢合并肝损害处理2 甲亢合并药品性肝损害甲亢合并药品性肝损害 甲亢治疗前后应常规检验肝功效，尤其在治甲亢治疗前后应常规检验肝功效，尤其在治疗早期阶段。疗早期阶段。多数病情较轻，无需停药。多数病情较轻，无需停药。症状显著药品性肝损应及时停药，并给予保症状显著药品性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。普通预后良好。肝治疗。普通预后良好。PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行唑或行I131治疗。治疗。他巴唑致肝脏郁胆者他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗,可可考虑换考虑换PTU或行或行I131治疗。治疗。特殊甲亢的诊疗和处置第10页二、甲亢合并粒缺二、甲亢合并粒缺特殊甲亢的诊疗和处置第11页（一）发生率（一）发生率 他巴唑：他巴唑：0.8%左右左右 PTU：0.4%左右左右特殊甲亢的诊疗和处置第12页（二）发生（二）发生时间 普通发生在药品治疗开始前几周或几普通发生在药品治疗开始前几周或几个月个月,六个月后发生机会极少。六个月后发生机会极少。粒缺发生常比较突然，多数在粒缺发生常比较突然，多数在12天之天之内。内。难以预防，加强血象监测，有利早期难以预防，加强血象监测，有利早期发觉。发觉。特殊甲亢的诊疗和处置第13页（三）机制（三）机制 不十分明确。多数认为与免疫介导粒细胞破坏相关。不十分明确。多数认为与免疫介导粒细胞破坏相关。与个体特异性相关，易感人群存在与与个体特异性相关，易感人群存在与HLA一些位点一些位点（B27）相关。）相关。服用服用PTU发生粒缺患者淋巴细胞在体外再次暴露于发生粒缺患者淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。或他巴唑可见其发生母细胞性转化。他巴唑和他巴唑和PTU之间常交叉，普通不相互替换治疗。之间常交叉，普通不相互替换治疗。特殊甲亢的诊疗和处置第14页（四）处理（四）处理1 开始应用开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，或他巴唑之前检测血象，在治疗开始数周或数月之内应定时监测在治疗开始数周或数月之内应定时监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应连续治疗；若屡次测定血白细正常，应连续治疗；若屡次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应提议停用抗甲胞计数均呈下降趋势，应提议停用抗甲亢药品。亢药品。特殊甲亢的诊疗和处置第15页（四）处理（四）处理2 监测血象多数无法预测或防止药品性粒监测血象多数无法预测或防止药品性粒缺，但可有助早期发觉。一旦决定服用缺，但可有助早期发觉。一旦决定服用抗甲状腺药品，医师应通知患者，一旦抗甲状腺药品，医师应通知患者，一旦出现咽痛和发烧应马上停药并前往医院出现咽痛和发烧应马上停药并前往医院就诊就诊3 粒缺一旦发生马上停用所用抗甲亢药品，粒缺一旦发生马上停用所用抗甲亢药品，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药品。硫脲药品。特殊甲亢的诊疗和处置第16页（四）处理（四）处理4 多数合并感染，应给予有效广谱抗生素治疗，多数合并感染，应给予有效广谱抗生素治疗，普通在普通在12周内白细胞可恢复正常周内白细胞可恢复正常5 应用粒细胞集落刺激因子（应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮）或糖皮质激素或质激素或G-CSF联合糖皮质激素可显著缩短联合糖皮质激素可显著缩短粒细胞恢复时间粒细胞恢复时间6 适当给予支持治疗适当给予支持治疗7 粒细胞恢复正常后应改用手术或粒细胞恢复正常后应改用手术或I131同位素治同位素治疗甲亢。疗甲亢。特殊甲亢的诊疗和处置第17页三、甲状腺功效亢进症合并妊娠三、甲状腺功效亢进症合并妊娠特殊甲亢的诊疗和处置第18页 （一）甲状腺机能亢进症（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠分类合并妊娠分类 妊娠合并甲亢发生率妊娠合并甲亢发生率0.2%4%不等。不等。1 原有甲亢基础上合并妊娠原有甲亢基础上合并妊娠2 妊娠期初发甲亢妊娠期初发甲亢3 HCG3 HCG相关性甲亢相关性甲亢:HCGHCG与与TSHaTSHa亚基相同亚基相同,二者受体分子结构十分相同二者受体分子结构十分相同,故故HCGHCG和和TSHTSH与与TSHTSH受体结合存在交叉反应。受体结合存在交叉反应。绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等等HCG HCG 刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢。受体而出现甲亢。血血FT3FT4FT3FT4增高，增高，TSHTSH降低，降低，TSAbTSAb和其它甲状腺本身抗体阴性，和其它甲状腺本身抗体阴性，但血但血HCGHCG显著升高。显著升高。HCGHCG相关性甲亢往往随血相关性甲亢往往随血HCGHCG改变而消长，中止妊娠或分娩改变而消长，中止妊娠或分娩后消失。后消失。特殊甲亢的诊疗和处置第19页（二）甲亢对妊娠影响（二）甲亢对妊娠影响 母体母体 流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、充血性心衰、甲状腺危象、感染充血性心衰、甲状腺危象、感染 特殊甲亢的诊疗和处置第20页（二）甲亢对妊娠影响（二）甲亢对妊娠影响 胎儿胎儿 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、发育异常、死胎足月小样儿、发育异常、死胎 文件报道文件报道 足月小样儿发生率足月小样儿发生率 9倍倍 死胎死胎 4倍倍 早产早产 4倍倍 甲状腺危象（母）甲状腺危象（母）10倍倍 特殊甲亢的诊疗和处置第21页（三）诊疗关键点（三）诊疗关键点1 1 原有甲亢者合并妊娠诊疗不难原有甲亢者合并妊娠诊疗不难2 2 既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加 3 3 血血FT3FT3、FT4FT4显著升高，显著升高，TSHTSH0.1mU/L0.1mU/L4 Graves4 Graves病者甲状腺本身抗体（病者甲状腺本身抗体（TRAbTRAb、TGA TGA、TMATMA）阳性）阳性注意注意 妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠 期期E2TBG E2TBG 总总T T3 3，总，总T T4 4 妊娠期不可作摄妊娠期不可作摄131131I I率检验率检验,不行不行T T3 3T T4 4检验而行检验而行 FT FT3 3 FTFT4 4检验检验.特殊甲亢的诊疗和处置第22页 （四）治疗标准（四）治疗标准 1 目标目标 在最短时间内控制症状，使甲状腺功效恢复正在最短时间内控制症状，使甲状腺功效恢复正常，尽可能确保母体及胎儿无并发症发生常，尽可能确保母体及胎儿无并发症发生 早期早期(1-3个月个月,足量足量;4-6月月(胎儿甲状腺发育成熟胎儿甲状腺发育成熟),及时减及时减 量量;7-9个月个月(大脑发育关键时期大脑发育关键时期),减至维持量，防止甲减。减至维持量，防止甲减。整个治疗期间整个治疗期间,维持甲状腺功效处于正常稍高维持甲状腺功效处于正常稍高水平。水平。2 对症处理对症处理 病情轻者给予镇静剂和休息病情轻者给予镇静剂和休息 特殊甲亢的诊疗和处置第23页（四）治疗标准（四）治疗标准3 抗甲状腺药品（抗甲状腺药品（ATD）（1）PTU 300mg/日日 为首选药品为首选药品，易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。脐带血及胎儿血与母体血清药品浓度比脐带血及胎儿血与母体血清药品浓度比0.27-0.35：1 （2）MMI 20mg/日日 脐带血及胎儿血清与母体血清药品浓度比脐带血及胎儿血清与母体血清药品浓度比0.72-1.0：1 可能引发先天性头皮缺损及其它胚胎发育不良可能引发先天性头皮缺损及其它胚胎发育不良特殊甲亢的诊疗和处置第24页 （四）治疗标准（四）治疗标准 3 抗甲状腺药品（抗甲状腺药品（ATD）减量减量 38W后，甲状腺功效恢复正常，后，甲状腺功效恢复正常，临床症状改进临床症状改进 停药停药 最小剂量维持，连续数月甲状腺功最小剂量维持，连续数月甲状腺功 能正常能正常 4 甲状腺素甲状腺素 普通不用，有争议。普通不用，有争议。5 受体阻滞剂受体阻滞剂 争议，普通不用争议，普通不用 6 131碘治疗碘治疗 孕期和哺乳期禁用孕期和哺乳期禁用特殊甲亢的诊疗和处置第25页 （四）治疗标准（四）治疗标准手术治疗手术治疗 妊娠妊娠4-64-6个月进行个月进行药品治疗失败或过敏药品治疗失败或过敏实质性多发性腺瘤实质性多发性腺瘤结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状疑有甲状腺癌变疑有甲状腺癌变特殊甲亢的诊疗和处置第26页 （五）围产期处理（五）围产期处理 加强对孕妇及胎儿监测，妊娠加强对孕妇及胎儿监测，妊娠36周时周时 应提前住院待产应提前住院待产 终止妊娠指征终止妊娠指征 重症用重症用PTU400mg/日，日，MMI30mg/日日 合并心衰合并心衰特殊甲亢的诊疗和处置第27页（五）围产期处理（五）围产期处理 产后马上留脐血测产后马上留脐血测FT3、FT4、TSH，评定新生儿甲状腺功效，酌情处理评定新生儿甲状腺功效，酌情处理 产后甲亢复发率较高，应注意观察产后甲亢复发率较高，应注意观察产后哺乳产后哺乳 乳汁中乳汁中PTU浓度为同期血浓浓度为同期血浓 度度10，产后需服药者，应停顿母乳喂，产后需服药者，应停顿母乳喂 养。养。特殊甲亢的诊疗和处置第28页四、甲亢危象四、甲亢危象特殊甲亢的诊疗和处置第29页（一）病因 是本病恶化时严重表现，病因未是本病恶化时严重表现，病因未明。可能与交感神经兴奋，明。可能与交感神经兴奋，CA反应性反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱相关。增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱相关。T3T4显著增高，但未必高于普通甲显著增高，但未必高于普通甲亢。危象发生与亢。危象发生与T3T4水平无平行关系水平无平行关系 与甲状腺素水平无平行关系与甲状腺素水平无平行关系.特殊甲亢的诊疗和处置第30页（二）诱因 感染、应激感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药品停用抗甲状腺药品,及其它严重躯体性及其它严重躯体性疾病。疾病。特殊甲亢的诊疗和处置第31页（三）临床表现和诊疗（三）临床表现和诊疗 诊疗主要依据临床表现诊疗主要依据临床表现 高热高热 T39C，大汗淋漓，脱水，休克等，大汗淋漓，脱水，休克等，HR 140240次次/分，分，AF，心衰，心衰，消化道症状加重消化道症状加重 恶心、厌食、呕吐、腹泻等恶心、厌食、呕吐、腹泻等 神志改变神志改变 焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷 循环衰竭循环衰竭：低血压或休克：低血压或休克 试验室检验仅供参考。试验室检验仅供参考。特殊甲亢的诊疗和处置第32页（四）（四）治疗治疗1.1.防治感染、去除应激原因；防治感染、去除应激原因；2.2.抢救办法抢救办法 1 1）抑制）抑制THTH合成合成 首选首选PTUPTU，首次剂量，首次剂量600mg600mg口服或胃管注入口服或胃管注入PTU PTU 200mg 3 200mg 3次次/日，症状缓解减至普通剂量日，症状缓解减至普通剂量2 2）抑制）抑制THTH释放释放 服服PTUPTU后后1-21-2小时再加复方碘口服液，首剂小时再加复方碘口服液，首剂30603060滴滴 每每6-86-8小时小时5-105-10滴；滴；或碘化钠或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴静滴12-12-二十四小时，二十四小时，一一 般般3-73-7日停药，如碘过敏改用碳酸锂日停药，如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/0.5g-1.0g/天。天。特殊甲亢的诊疗和处置第33页（四）治疗（四）治疗3 3）降低周围组织对甲状腺激素反应）降低周围组织对甲状腺激素反应 B B受体阻滞剂；受体阻滞剂；肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 另外，碘剂、另外，碘剂、PTUPTU、B B受体阻滞剂和糖皮受体阻滞剂和糖皮 质激素均可抑制外周质激素均可抑制外周T4T4向向T3T3转化。转化。特殊甲亢的诊疗和处置第34页（四）治疗（四）治疗4 4）降低血）降低血THTH浓度：浓度：还能够选择血液透析、腹膜还能够选择血液透析、腹膜 透析或血浆置换透析或血浆置换5 5）支持治疗：）支持治疗：补充能量，补液、纠正水电解质补充能量，补液、纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱等；和酸碱平衡紊乱等；6 6）对症治疗：）对症治疗：抗感染、降温、吸氧及主动治疗抗感染、降温、吸氧及主动治疗 合并症和并发症；合并症和并发症；7 7）危象控制后：）危象控制后：依据详细情况，选择适当甲依据详细情况，选择适当甲 亢治疗方案。亢治疗方案。特殊甲亢的诊疗和处置第35页五、甲亢合并糖尿病五、甲亢合并糖尿病特殊甲亢的诊疗和处置第36页（一）病因（一）病因 文件汇报：甲亢患者行糖耐量试验，文件汇报：甲亢患者行糖耐量试验，30%50%呈糖尿病曲线。普通认为：甲亢本身不呈糖尿病曲线。普通认为：甲亢本身不造成糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性造成糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。患者转为临床糖尿病。甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对糖吸收糖吸收甲亢加速胰岛素降解甲亢加速胰岛素降解甲状腺素加强儿茶酚胺作用甲状腺素加强儿茶酚胺作用,拮抗胰岛素并拮抗胰岛素并抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌同时存在遗传相关本身免疫缺点同时存在遗传相关本身免疫缺点特殊甲亢的诊疗和处置第37页（二）糖代谢紊乱类型（二）糖代谢紊乱类型1 甲亢造成糖代谢紊乱，临床比较常见甲亢造成糖代谢紊乱，临床比较常见特点：特点：（1）以餐后高血糖为主，）以餐后高血糖为主，2h后恢复后恢复 正常；空腹血糖不高或轻度升高。正常；空腹血糖不高或轻度升高。（2）胰岛）胰岛B细胞功效基本正常；细胞功效基本正常；（3）胰岛本身抗体阴性；）胰岛本身抗体阴性；（4）甲亢控制后血糖恢复正常）甲亢控制后血糖恢复正常特殊甲亢的诊疗和处置第38页（二）糖代谢紊乱类型（二）糖代谢紊乱类型2甲亢合并甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先型糖尿病，比较常见，二者可先后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。特点：特点：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有）常有2型糖尿病家族史；型糖尿病家族史；（3）B细胞功效缺点，胰岛素抵抗；细胞功效缺点，胰岛素抵抗；（4）胰岛本身抗体阴性；）胰岛本身抗体阴性；（5）口服抗糖尿病药品有效）口服抗糖尿病药品有效 （5）甲亢控制后，糖尿病可减轻但连续存在）甲亢控制后，糖尿病可减轻但连续存在特殊甲亢的诊疗和处置第39页（二）糖代谢紊乱类型（二）糖代谢紊乱类型3甲亢合并甲亢合并1型糖尿病型糖尿病特点：特点：（1）二者可先后或同时发生）二者可先后或同时发生 （2）空腹血糖和餐后血糖均显著升高）空腹血糖和餐后血糖均显著升高 （3）能够酮症或酮症酸中毒起病）能够酮症或酮症酸中毒起病 （4）B细胞功效减低，胰岛素释放呈低平曲线细胞功效减低，胰岛素释放呈低平曲线 （5）胰岛）胰岛B细胞抗体（细胞抗体（ICA、GAD-Ab）常阳性）常阳性 （6）口服抗糖尿病药品无效）口服抗糖尿病药品无效 （7）甲亢控制，糖尿病连续存在）甲亢控制，糖尿病连续存在特殊甲亢的诊疗和处置第40页（三）治疗（三）治疗1甲亢造成糖代谢紊乱甲亢造成糖代谢紊乱处理：主要控制甲亢，定时监测血糖处理：主要控制甲亢，定时监测血糖2甲亢合并甲亢合并2型糖尿病型糖尿病处理：（处理：（1）普通治疗：饮食和生活方式干预）普通治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：可药品或）甲亢：可药品或I131治疗，血糖控制治疗，血糖控制 后，需要时也可手术后，需要时也可手术 （3）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口 服药品；重型或显著消瘦者胰岛素治疗服药品；重型或显著消瘦者胰岛素治疗特殊甲亢的诊疗和处置第41页（三）治疗（三）治疗3甲亢合并甲亢合并1型糖尿病型糖尿病处理：（处理：（1）普通治疗：饮食和生活方式干预）普通治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：）甲亢：可药品或可药品或I131治疗，血糖控治疗，血糖控 制后，需要时也可手术制后，需要时也可手术 （3）糖尿病：胰岛素治疗）糖尿病：胰岛素治疗特殊甲亢的诊疗和处置第42页六、六、亚临床甲状腺功效亢进亚临床甲状腺功效亢进特殊甲亢的诊疗和处置第43页（一）概念 s-TSH s-TSH低于正常低于正常;FT3,FT4;FT3,FT4正常，无或正常，无或仅有轻微非特异性临床症状仅有轻微非特异性临床症状特殊甲亢的诊疗和处置第44页 （二）病因（二）病因 GravesGraves病早期病早期 同位素治疗后同位素治疗后 甲状腺素治疗甲状腺素治疗 自主功效性腺瘤自主功效性腺瘤 多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿 甲状腺炎甲状腺炎 碘过多碘过多 含碘药品及造影剂含碘药品及造影剂 特殊甲亢的诊疗和处置第45页 （三）患病率患病率 因为亚临床甲亢多无临床表现，而各报道因为亚临床甲亢多无临床表现，而各报道 诊疗标准不一致以及研究人群碘摄入量不诊疗标准不一致以及研究人群碘摄入量不 同，所以所报道患病率亦不相同同，所以所报道患病率亦不相同 Whickham survey 2-3%Whickham survey 2-3%FHS 3.9%(60year)FHS 3.9%(60year)Coiorado 2.1%Coiorado 2.1%滕滕卫平等卫平等 1 1.1-3.9%.1-3.9%特殊甲亢的诊疗和处置第46页 （四）临床表现 亚临床甲亢大多缺乏经典临床症状和亚临床甲亢大多缺乏经典临床症状和 体征，在少数患者可出现以下表现：体征，在少数患者可出现以下表现：1 1、心脏影响、心脏影响 房颤房颤；与；与TSHTSH正常人群相比，房颤危险正常人群相比，房颤危险 度为度为1:3.11:3.1 心率增快、房早、左室舒张功效受损心率增快、房早、左室舒张功效受损 左室射血分数下降左室射血分数下降特殊甲亢的诊疗和处置第47页 2 2、骨质疏松、骨质疏松；亚临床甲亢可加速绝经后妇亚临床甲亢可加速绝经后妇 女骨丢失，增加骨质疏松发病率以及女骨丢失，增加骨质疏松发病率以及 骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性 患者骨代谢影响尚无定论。患者骨代谢影响尚无定论。3 3、其它；、其它；有研究显示老年亚临床甲亢患者有研究显示老年亚临床甲亢患者 情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发 生率高于对照人群。生率高于对照人群。特殊甲亢的诊疗和处置第48页 （五）诊疗（五）诊疗 sTSH0.1mU/LTSH0.1mU/L，并重复一次，并重复一次 FT4 FT3 FT4 FT3 正常正常 必要时必要时TRHTRH兴奋试验兴奋试验 排除其它可造成排除其它可造成TSHTSH降低原因包含降低原因包含正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功效低下，妊娠，药品（糖皮质激素、多巴效低下，妊娠，药品（糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等胺、阿司匹林、速尿等)。特殊甲亢的诊疗和处置第49页（六）亚临床甲亢转归（六）亚临床甲亢转归 N=66 随访随访1年年特殊甲亢的诊疗和处置第50页（六）亚临床甲亢转归（六）亚临床甲亢转归 N=85 随访随访1-2年年特殊甲亢的诊疗和处置第51页 （七）治疗（七）治疗 因亚临床甲亢多数可转为正常或维持因亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分不需治疗，但应每原状，故大部分不需治疗，但应每3-6个月个月复查甲状腺功效一次。如有以下情况应予复查甲状腺功效一次。如有以下情况应予治疗：治疗：1、甲状腺素替换过量、甲状腺素替换过量调整剂量调整剂量 2、TRAb阳性阳性 3、自主功效腺瘤或多结节甲状腺肿、自主功效腺瘤或多结节甲状腺肿 4、65岁以上岁以上 5、有甲亢症状、有甲亢症状特殊甲亢的诊疗和处置第52页七、甲亢围手术期处理七、甲亢围手术期处理特殊甲亢的诊疗和处置第53页（一）甲亢手术分类（一）甲亢手术分类 1 甲亢手术治疗甲亢手术治疗 2 甲亢合并其它需手术治疗疾病甲亢合并其它需手术治疗疾病 1.择期手术择期手术 2.急症手术或限期手术急症手术或限期手术特殊甲亢的诊疗和处置第54页（二）甲亢手术治疗（二）甲亢手术治疗 药品（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基药品（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基础治疗，一些情况下需手术治疗础治疗，一些情况下需手术治疗1.适应证适应证 A，中重度甲亢，长久药品治疗无效；停药后重复复，中重度甲亢，长久药品治疗无效；停药后重复复 发，或不愿坚持服药者或不能服药者。发，或不愿坚持服药者或不能服药者。B，甲状腺巨大，有压迫症状者，甲状腺巨大，有压迫症状者 C，胸骨后甲状腺肿伴甲亢，胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D，结节性甲状腺肿伴甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢 F，怀疑合并恶性肿瘤，怀疑合并恶性肿瘤 特殊甲亢的诊疗和处置第55页（二）甲亢手术治疗（二）甲亢手术治疗 2 术前准备术前准备A 抗甲状腺药品控制症状，抗甲状腺药品控制症状，HR小于小于80次次/分分B 血血T3、T4正常正常C X片检验，了解气管压迫情况。片检验，了解气管压迫情况。D 710天前给复方碘口服液，天前给复方碘口服液，35滴，每日三滴，每日三次，抑制次，抑制T3T4释放，降低甲状腺血供，降低释放，降低甲状腺血供，降低术中出血。术中出血。E 心得安（，有助控制症状和心率，尤其患者心得安（，有助控制症状和心率，尤其患者不能服用抗甲状腺药品或轻度甲亢者。不能服用抗甲状腺药品或轻度甲亢者。特殊甲亢的诊疗和处置第56页（二）甲亢手术治疗（二）甲亢手术治疗3 手术后注意观察（近期）手术后注意观察（近期）A 创口出血创口出血B 切口感染切口感染C 呼吸道梗阻呼吸道梗阻D 声音嘶哑声音嘶哑E 甲亢危象表现甲亢危象表现F 血钙和血钙和T3T4监测等监测等特殊甲亢的诊疗和处置第57页（三）甲亢合并其它需手术治疗疾病三）甲亢合并其它需手术治疗疾病 1.择期手术择期手术 2.急症手术急症手术 特殊甲亢的诊疗和处置第58页1.择期手术择期手术（1）抗甲状腺药品控制甲亢症状）抗甲状腺药品控制甲亢症状（2）术前评价甲状腺功效，）术前评价甲状腺功效，T3T4正常，择正常，择 期手术期手术（3）术后监测甲状腺功效，继续服用抗甲状）术后监测甲状腺功效，继续服用抗甲状 腺药品腺药品特殊甲亢的诊疗和处置第59页2.急症手术急症手术 依据详细情况分析判断依据详细情况分析判断A 术前甲亢病情控制良好，依据病情安排术前甲亢病情控制良好，依据病情安排 手术。手术。B 术前甲亢未获控制，但甲亢病情较轻、术前甲亢未获控制，但甲亢病情较轻、生命体征稳定，先行手术，术后检测甲生命体征稳定，先行手术，术后检测甲 状腺功效和继续抗甲亢治疗。状腺功效和继续抗甲亢治疗。C 术前甲亢病情严重或存在甲亢危象可术前甲亢病情严重或存在甲亢危象可 能，尽可能控制甲亢危象，稳定生命体能，尽可能控制甲亢危象，稳定生命体 征，然后手术。征，然后手术。特殊甲亢的诊疗和处置第60页2.急症手术急症手术D 若甲亢症状严重若甲亢症状严重，同时又急需手术如同时又急需手术如 合并化脓性胆管炎、严重创伤、内出合并化脓性胆管炎、严重创伤、内出 血、肢体坏血、肢体坏 疽伴感染等（例疽伴感染等（例1，重症甲，重症甲 亢伴下肢脉管炎、缺血坏死和感染，两亢伴下肢脉管炎、缺血坏死和感染，两 难之处），应综合权衡手术创伤带来难之处），应综合权衡手术创伤带来 应激和合并疾病所致应激程度，并与应激和合并疾病所致应激程度，并与 外科医生、患者和家眷共同协商处理。外科医生、患者和家眷共同协商处理。特殊甲亢的诊疗和处置第61页 特殊甲亢的诊疗和处置第62页