重症医学管理与营养支持管理.pptx

重症医学管理与营养支持管理重症医学管理与营养支持管理安徽省立医院急救中心安徽省立医院急救中心刘宝刘宝安徽省立医院急救中心安徽省立医院急救中心 ICU安徽省立医院急救中心安徽省立医院急救中心 ICUContents我们所面临的任务与挑战我们所面临的任务与挑战1科主任的战略管理意识科主任的战略管理意识2营养支持治疗管理营养支持治疗管理必要性必要性34特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 我们所面临的任务与挑战我们所面临的任务与挑战引进国外先进的治疗技术和理念 与国际接轨与国际接轨力争国内领先，可持续发展开创新技术，提出新理论吸引省内外疑难危重病人普及新技术新理论会诊学术交流中小城市、中小医院的现状中小城市、中小医院的现状病人（源）外流人才外流医院众多，公私并立，低端竞争无烟工业的衰败纯属个人观点，欢迎批评指正！纯属个人观点，欢迎批评指正！演变的原因演变的原因人才得不到重视资深专家的引退中青年专家的外流青黄不接人才自我修炼不足新技术新理论引进消化吸收缓慢交流途径单一满足于蝇头小利，借酒浇愁百年老店消失对周边地区的辐射力日渐减小未来发展趋势未来发展趋势强势医院的崛起强势医院的崛起周边省份医院、私立医院产生强大的人才与病员磁场医院内强势科室的竞争医院内强势科室的竞争 大鱼吃小鱼，快鱼吃慢鱼大鱼吃小鱼，快鱼吃慢鱼宿迁模式浙江、苏南模式提高的可能性提高的可能性形成属于自己的学术形式建立科室在所在医院的优势地位请进来，送出去制药工业、企业的支持和关注自我修炼、自我提高Contents我们所面临的任务与挑战我们所面临的任务与挑战1科主任的战略管理意识科主任的战略管理意识2 营养支持治疗管理营养支持治疗管理必要性必要性34 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用科主任能做什么？科主任能做什么？科主任的战略管理意识科主任的战略管理意识 医院管理年评价指南：医院管理年评价指南：把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平。把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，加强医院的内涵建设，并接受政府和百姓对我们的评价、检查和监督。科室内部的分析科室内部的分析 国家政策变了，市场格局变了，消费群体变了，消费心理变了，我们有什么变化？我们对自己有多少了解？我们对自己科室或医院的资源了解了多少？哪些是科学类人才，哪些是技术类人才？我们发挥了他们多少才能？如何让这些资源发挥尽可能大的作用？如何挖掘你身边的金矿？科室内部的分析科室内部的分析科室利润增长的因素如何分析？我们懂得市场的规律和法则吗？我们了解政府和病人吗？我们能满足哪些？不能满足哪些？我们对学科的技术状况了解多少？我们是处在盆地、丘陵还是高原？如何打造高原？我们连自己都不能很好的认识，我们能认识市场？我们能进入市场？科室的竞争性战略科室的竞争性战略科室的竞争性战略科室的竞争性战略 竞争的基础就是维护好自己现有的市场，焦点是争夺病人。要研究哪些特性能为病人所接受，技术水平？品牌？服务？价格？环境？路径？流程？关键是什么？技术、服务和环境？虽然对于很多老百姓选择大医院是慕名，但是，良好的服务非常重要。科室的竞争性战略科室的竞争性战略 一个科室的竞争地位不仅取决拥有资源的数量和质量，更重要的是取决于其资源的利用效果。战略上资源的安排包括：合理分配：统一、集中、重点 有效的整合：专业的细分、协调、配合、平衡 适度借用：技术、人才、联盟。科室的竞争性战略科室的竞争性战略 竞争性战略要点就是行业的细分。真正的市场机会只有在对行业进行细分时才能凸现出来。市场细分的另一个面是跨学科的竞争，使得行业的边界变得模糊。这些变化既是机会，也是威胁。科室的竞争性战略科室的竞争性战略 亲情化服务、人性化服务、诚信服务是竞争市场的主要三大法宝。医疗、护理最优化；病人利益最大化；医源性损伤、院内感染和医疗事故的发生率最低化以及科室管理目标化是凸现竞争实力的基石。竞争性战略目标的难点是合理性与可能性，独特性与差异性，可操作性与灵活性，制定后的行动与坚持。科室的发展战略科室的发展战略科室的发展战略科室的发展战略 管理战略、市场战略、技术战略、成本战略是科室发展的主要4大战略。知识领先、创新理念、全员参与、持续改善、数字管理、追求卓越是科室发展战略的核心部分。科室的发展战略科室的发展战略 科室的发展管理战略还包括学科的模式转变。医院应该设计医院的发展方向，重点科室要研究在全国、全省有哪些竞争对手，最好的竞争对手情况如何，应该制定怎样的竞争策略等。如何追求学科的差异化，学科要有鲜明的特色。如何将近期目标和远期目标协调起来，树立品牌意识。科室的发展战略科室的发展战略 数字管理是摆脱经验管理的最好方法。省立医院是全省的医疗中心？全院一种模式的管理合理吗？哪几种模式适合我院？精确的数字有助于我们科学的定位与决策。发展什么？放弃什么？支持什么？重点在哪里？都会从数字中得到有益的提示。科室的发展战略科室的发展战略人才是我们持续竞争的优势，搞好服务，持续改善是科室发展管理战略中的重要环节。一定要高度重视人才结构、人才培养、健全管理体系，真正体现优质服务。我们现在的许多医院的提升自己的竞争优势往往集中在比较竞争优势上，如科室的规模、地段、床位数、先进的设备等，较少注意持续竞争优势。科室的发展战略科室的发展战略核心竞争力的本质是一种超越对手的内在能力，是医院或科室独有的、比竞争对手强大的、具有持久力的某种优势。是集体的学习能力而不是某一个单一的、独立的技能和技术。核心竞争力的核心是知识、管理和良好的制度。科室的发展战略科室的发展战略现代医疗市场的竞争不仅仅靠技术，很大程度上要靠科学的管理和实用的有价值的创新性管理。例如：1、走动管理；2、危机管理；3、无缺陷管理；4、职务分析管理；5、开发管理。追求更新技术与更高质量，在医疗水平、医疗设备、病人服务、公众形象以及经营理念上不断进行开发与创新。经济学中的水桶理论经济学中的水桶理论科室管理如此科室管理如此 一个由许多块长短不同的木板箍成的木桶，决定其容 水量大小的并非是其中最长的那块木板或全部木板长度的平均值，而是其中最短的那块木板。要想提高木桶的整体容量，不是增加最长的那块木板的长度，而是要下功夫增加最短 营养支持治疗亦然如此营养支持治疗亦然如此Contents我们所面临的任务与挑战我们所面临的任务与挑战1科主任的战略管理意识科主任的战略管理意识2 营养支持治疗管理营养支持治疗管理必要性必要性34 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用器官移植器官移植器官移植器官移植 20202020世纪世纪世纪世纪4060406040604060年代年代年代年代MurrayMurrayMurrayMurray肾移植肾移植肾移植肾移植营养支持营养支持营养支持营养支持20202020世纪世纪世纪世纪50-7050-7050-7050-70年代年代年代年代MoorMoorMoorMoor和和和和 RhoadsRhoadsRhoadsRhoads奠定的基础奠定的基础奠定的基础奠定的基础疼痛疼痛疼痛疼痛感染感染感染感染麻醉麻醉麻醉麻醉 19191919世纪世纪世纪世纪40404040年代年代年代年代 Morton Morton Morton Morton 乙醚乙醚乙醚乙醚抗生素抗生素抗生素抗生素 20202020世纪世纪世纪世纪40404040年代年代年代年代 Fleming Fleming Fleming Fleming 青霉素青霉素青霉素青霉素无菌术无菌术无菌术无菌术 19191919世纪世纪世纪世纪80808080年代年代年代年代 Lister Lister Lister Lister 和和和和PasteurPasteurPasteurPasteur营养支持-医学历史上的第5个里程碑 出血出血休克休克休克休克危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织 器官结构与功能；器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功 能，增强抗病能力，从而影响疾病的发展与转归能，增强抗病能力，从而影响疾病的发展与转归；这是实现重症病人营养支持的总目标。这是实现重症病人营养支持的总目标。别让不懂营养的医生害死病人！别让不懂营养的医生害死病人！这里的治疗少了什么？这里的治疗少了什么？临床营养的主要问题临床营养的主要问题欧洲国家医院营养治疗的欧洲国家医院营养治疗的5 5大不足大不足营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人全部医护人员中营养相关教育不足全部医护人员中营养相关教育不足患者对营养支持缺乏影响力和相关知识患者对营养支持缺乏影响力和相关知识不同科室的医护人员缺乏相互协作不同科室的医护人员缺乏相互协作医院的管理层缺乏参与。医院的管理层缺乏参与。Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249Needs营养供给与需求的差异营养供给与需求的差异创伤和应激的患者创伤和应激的患者DaysEnergy&nutrientsGap is filledfrom body reserves.Magnitude of gap correlates with poorer outcomes!SupplyPhysiologicrange临床营养支持临床营养支持肠外肠外 制剂制剂 器械器械 肠内肠内 制剂制剂 器械器械Contents我们所面临的任务与挑战我们所面临的任务与挑战1科主任的战略管理意识科主任的战略管理意识2 营养支持治疗管理营养支持治疗管理必要性必要性34 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐意见推荐意见1 1：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（氨酰胺（A A级）级）推荐意见推荐意见2 2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（发生率。（B B级）级）(1)(1)4545Powell-Tuck J,Jamieson CP,Bettany GEA,et al:A double blind,randomised,controlledPowell-Tuck J,Jamieson CP,Bettany GEA,et al:A double blind,randomised,controlled(2)(2)trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition.Gut 45:8288,1999trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition.Gut 45:8288,1999特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐意见推荐意见3 3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充道补充谷氨酰胺谷氨酰胺可使其获益。可使其获益。(C(C级级)(1)(1)4646Jones C,Palmer TE,Griffiths RD:Randomized clinical outcome study of critically ill patientsJones C,Palmer TE,Griffiths RD:Randomized clinical outcome study of critically ill patients(2)(2)given glutamine-supplemented enteral nutrition.Nutrition 15:108-115,1999given glutamine-supplemented enteral nutrition.Nutrition 15:108-115,1999.4747Peng X,Yan H,You Z,et al.Effects of enteral supplementation with glutamine granules onPeng X,Yan H,You Z,et al.Effects of enteral supplementation with glutamine granules onintestinal mucosal barrier function in severe burned patients.Burns 2004;30:135-139.intestinal mucosal barrier function in severe burned patients.Burns 2004;30:135-139.特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用推荐意见推荐意见6 6：对对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（可添加药理剂量的鱼油。（B B级）级）5050Heller AR,Rossel T,Cottschlich B,et al.-3FAs improve liver and pacreas function in posHeller AR,Rossel T,Cottschlich B,et al.-3FAs improve liver and pacreas function in pos cancer patients.Int J Cancer 2004;111:611-616 cancer patients.Int J Cancer 2004;111:611-616 5151Heller AR,Rossler S,Litz Rainer,et al.Omega-3 fatty acids improve the diagnosis-related Heller AR,Rossler S,Litz Rainer,et al.Omega-3 fatty acids improve the diagnosis-related clinical outcome.Crit Care Med.2006;34(4):1-8.clinical outcome.Crit Care Med.2006;34(4):1-8.特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用精氨酸在精氨酸在ICUICU重症病人的应用重症病人的应用推荐意见推荐意见4 4：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C C级）级）4848Dent DL,Heyland DK,Levy H,et al:Immunonutrition may increase mortality in criticallyDent DL,Heyland DK,Levy H,et al:Immunonutrition may increase mortality in criticallyill patients with pneumonia:Results of a randomized trial.Crit Care Med 30:A17,2003ill patients with pneumonia:Results of a randomized trial.Crit Care Med 30:A17,2003推荐意见推荐意见5 5：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B B级）级）4949Brown RO,Hunt H,Mowatt-Larssen CA,et al:Comparison of specialized and standardBrown RO,Hunt H,Mowatt-Larssen CA,et al:Comparison of specialized and standardenteral formulas in trauma patients.Pharmacotherapy 14:314-320,1994enteral formulas in trauma patients.Pharmacotherapy 14:314-320,1994重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。（，并应避免低血糖发生。（A A级）级）5252Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patientsVan den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patientsN Eng J Med,2001,345:1359-1367N Eng J Med,2001,345:1359-1367 5353 Pittas AGPittas AG,Siegel RD,Siegel RD,Lau JLau J，et al.Insulin therapy for critically ill hospitalized patients:a et al.Insulin therapy for critically ill hospitalized patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Intern Med.2004 Oct 11;164(18):2005-11meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Intern Med.2004 Oct 11;164(18):2005-11生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用推荐意见推荐意见1 1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（长激素。（C C级）级）推荐意见推荐意见2 2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（长激素。（B B级）级）5454Ramirez RJ,Wolfe SE,Barrow RE,Herndon DN.Growth hormone treatment in paediatricRamirez RJ,Wolfe SE,Barrow RE,Herndon DN.Growth hormone treatment in paediatricburns:a safe therapeutic approach.Ann Surg 1998;228:439-448.burns:a safe therapeutic approach.Ann Surg 1998;228:439-448.5555 Knox JB,Wilmore DW,Demling RH,Sarraf P,Santos AA.Use of growth hormone for Knox JB,Wilmore DW,Demling RH,Sarraf P,Santos AA.Use of growth hormone for postoperative espiratory failure.Am J Surg 1996;171:576-580.postoperative espiratory failure.Am J Surg 1996;171:576-580.关注危重病人营养支持管理关注危重病人营养支持管理 有没有短板？有没有短板？联合营养的合理选择和应用全合一的营养支持治疗的选择新型脂肪乳剂的临床应用结构脂肪乳结构脂肪乳药理性营养素的临床应用 3 3脂肪酸脂肪酸 谷氨酰胺谷氨酰胺血糖控制与强化胰岛素治疗精氨酸生长激素