关节镜的临床应用ppt课件.ppt

关节镜的临床应用关节镜的临床应用一、概述一、概述微创外科关节镜关节镜技术微创外科微创外科n n微创外科又称为“钥匙孔手术”，是当今世界外科技术发展的潮流和方向之一，目的是以最小的创伤换取最大的疗效。关节镜关节镜n n关节镜是一种高新微创技术。原理与大家熟知的胃镜与肠镜一样。它的外形只有铅笔或者筷子粗细，常用的直径只有5毫米，在皮肤上做一个不到1厘米的小切口，就可以把关节镜放入关节内，然后连接微型摄象机，通过光纤照明系统和计算机成像系统，可以把关节内情况清晰地显示在荧光屏上。关节镜技术关节镜技术 n n关节镜技术就是微创手术在骨科领域内的应用，主要应用于关节内疾病观察检查，诊断和治疗，是一种先进的现代骨科手术技术，被誉为21世纪骨科领域内的三大进展之一。n n通过关节镜可以全面仔细地观察关节内的情况，直接准确地发现病变的部位。在发现了病变之后可以立即在关节镜监视下进行手术，可以通过附加1-2个小切口，放入特制的微型器械，有的放矢的进行手术治疗。二、关节镜的设备二、关节镜的设备摄像系统摄像系统:镜头与导线镜头与导线光源系统光源系统动力系统：动力系统：电动刨削刀与磨头电动刨削刀与磨头手术操作器械手术操作器械三、关节镜的作用三、关节镜的作用n n1、诊断作用：借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带等关节内结构，为关节病提供直观的信息，等于“把医生的眼睛放入关节内”，眼见为实，有其它方法（例如X光片、CT及MRI）不可替代的作用。与胃镜与肠镜一样。n n2、治疗作用：同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和损伤修复手术，属于微创手术。(一一)关关节镜的诊断价值节镜的诊断价值n n直视 不同入路，不同角度关节镜 关节的每个角落n n放大 放大35倍 发现微小病变n n组织活检（二）关节镜手术的优点：（二）关节镜手术的优点：n n1、皮肤切口小，创伤小、出血少、痛苦小。关节镜手术仅需要1-2个或多个不到1厘米的小切口就能完成手术观察与治疗，无需大范围切开，所以手术创伤小、出血少，术后痛苦小，皮肤疤痕小、美观。n n2、手术精细、安全、风险小。由于手术入路是非神经、血管经过的地方，而且是在关节镜监视下进行针对性的手术，从而避免了对周围正常组织不必要的损伤；所以与切开手术相比很少引起大的并发症及意外损伤。n n3、观察清楚、全面、直观、准确。关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，而且具有放大效应，同时可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，因此观察关节内的病变情况比关节切开后肉眼观察更清楚、全面、直观，诊断更准确。n n4、疗效好。关节镜在关节内往往是“有的放矢”，对病变组织进行有针对性的操作、切除、修复和移植，加上术后关节活动早，恢复快，因此大部分疗效比关节切开手术好。n n5、术后早活动，康复快，并发症少。术后下地活动早，一般术后第二天就可下地活动（有些现在情况下麻醉过后即可下地活动），大大增强了患者康复的信心；并减少术后并发症(关节粘连，肌肉萎缩，静脉炎，血栓，伤口感染等)，关节功能恢复快，从使患者能早日恢复工作。n n6、住院时间短，费用低。由于手术创伤小，恢复快，所以住院时间短，约1周，减少医疗费用。四、关四、关节镜节镜术应用部位术应用部位n n关节腔内病变：髋、膝、踝、肩、肘、腕六大关节n n关节腔外病变：肩峰撞击综合征、肩袖损伤、肩锁关节脱位、网球肘、臀中肌挛缩、腘窝囊肿等五、膝关节镜手术的适应症五、膝关节镜手术的适应症 n n（一）膝关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确（虽然做了抽血化验、X光片、CT及MRI等检查）的膝关节肿痛、损伤及关节内病变的检查或活检，以获取直观的病情资料，以明确诊断。n n（二）骨关节炎的关节冲洗和关节清理。膝关节骨性关节炎（膝关节骨性关节炎（OA）是中老年患）是中老年患者的常见病、多发病，随着老龄化社会的者的常见病、多发病，随着老龄化社会的到来，本病更加突出。到来，本病更加突出。年龄：中老年或关节创伤史年龄：中老年或关节创伤史膝关节疼痛：膝关节疼痛：上下楼、下蹲、起立关节肿胀：关节滑膜增生及炎症，关节积液膝关节不稳：膝关节不稳：打软腿、跛行、跛行、绞锁症状：半月板损伤、游离体、软骨片绞锁症状：半月板损伤、游离体、软骨片临床表现=膝内、外翻及屈曲畸形膝内、外翻及屈曲畸形=增生的增生的骨骨赘赘=关节肿胀、发热关节肿胀、发热=关节间隙压痛关节间隙压痛体征体征=髌骨半脱位髌骨半脱位=髌骨研磨试验髌骨研磨试验=髌骨活动受限髌骨活动受限=浮髌试验阳性浮髌试验阳性=过伸试验阳性：过伸试验阳性：半月板前角损伤半月板前角损伤软骨下骨硬化、髁间棘变尖，游离体软骨下骨硬化、髁间棘变尖，游离体膝关节骨赘形成膝关节骨赘形成关节间隙狭窄负重位负重位卧卧 位位髌骨半脱位髌骨半脱位，骨赘形成，骨赘形成 关节镜下病理改变n滑膜组织增生肥厚滑膜组织增生肥厚n软骨剥脱软骨下骨裸露软骨剥脱软骨下骨裸露n游离体游离体n半月板磨损、撕裂半月板磨损、撕裂n增生的骨赘增生的骨赘髌髌上上囊囊、髁髁间间窝窝和和髌髌股股关关节节滑滑膜膜组组织织增增生生肥肥厚厚，呈呈白白色色细细长长的的纤纤维维状状绒绒毛毛，滑滑膜膜血血管管翼翼迂曲充血、水肿呈纺锤状、葡萄状。迂曲充血、水肿呈纺锤状、葡萄状。增增生生的的滑滑膜膜组组织织发发生生炎炎症症：产产生生过过多多的的滑滑液液，形成关节积液形成关节积液滑膜组织滑膜组织滑膜组织增生肥厚，充血水肿滑膜组织增生肥厚，充血水肿关节镜下关节镜下滑膜滑膜病理改变病理改变髁间纤维髁间纤维束带束带滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎关节软骨退变关节软骨退变髌髌骨骨内内外外侧侧面面、股股骨骨髁髁和和胫胫骨骨平平台台应应力力负负重重区区软软骨骨退退变变，早早期期呈呈黄黄色色，晚晚期期呈呈皱皱纹纹状状，皱皱折折、膨膨胀胀隆隆起起、龟龟裂裂或或斑斑片片状状剥剥脱脱，软软骨骨下下骨骨裸裸露露，凹凹凸凸不不平平呈呈弹弹坑坑状状、鹅鹅卵卵石路面样石路面样。关节软骨磨损关节软骨磨损 应力区软骨剥脱应力区软骨剥脱软骨下骨裸露软骨下骨裸露软骨剥脱游离体游离体半月板退变半月板退变由于软骨剥脱，凹凸不平，半月板由于软骨剥脱，凹凸不平，半月板继发性退变。变薄、无光泽，绒毛继发性退变。变薄、无光泽，绒毛增生，游离缘毛糙或犬齿样增生，游离缘毛糙或犬齿样,有的前有的前角卷纤维束状损伤角卷纤维束状损伤关节软骨退变的相应部位半月板磨损关节软骨退变的相应部位半月板磨损关节镜下关节镜下半月板半月板病理改变病理改变半月板前角磨损半月板前角磨损骨赘骨赘适应症 早、中期骨关节炎 滑膜增生，肿胀明显，反复关节积液，保守治疗无效 有弹响、交锁 -半月板撕裂或游离体 股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带，关节不能伸直 髌骨半脱位关节清理术关节清理术由于由于OAOA关节软骨磨损、破坏，骨关节软骨磨损、破坏，骨赘形成和滑膜增生，赘形成和滑膜增生，关节液中含关节液中含有微结晶、软骨降解微粒大分子有微结晶、软骨降解微粒大分子成分、炎性因子和成分、炎性因子和P P物质。物质。关节镜清理术的意义关节镜清理术的意义n清除致痛因子和剥脱的清除致痛因子和剥脱的软骨软骨碎霄碎霄n磨削影响关节活动的骨性阻挡磨削影响关节活动的骨性阻挡n切除破裂半月板，解除绞锁因素切除破裂半月板，解除绞锁因素n修整磨损、修整磨损、剥脱、剥脱、裸露软骨裸露软骨n阻断炎症恶性循环和功能紊乱阻断炎症恶性循环和功能紊乱n减轻症状，改善功能，提高生活质量减轻症状，改善功能，提高生活质量 关节清理术目的关节清理术目的刨刨削削清清理理突突入入髌髌股股关关节节、股股胫胫关关节节和和髁髁间间窝窝内内增增生生肥肥厚厚的的滑滑膜膜组组织织，刨刨削削磨磨损损毛毛糙糙的的半半月月板板表表面面，部部分分切切除除或或修修整整破破损的半月板解除绞锁因素损的半月板解除绞锁因素选择性有限化选择性有限化关节清理术关节清理术对对骨骨性性关关节节炎炎尽尽可可能能不不要要进进行行过过多多的的关关节节内内骚骚扰扰。应应进进行行选选择择性性、有有限限化化的的膝膝关关节节清理术，有利于功能恢复清理术，有利于功能恢复 过度的清理不利于功能恢复过度的清理不利于功能恢复 骨骨关关节节炎炎是是一一种种老老年年性性、退退行行性性改改变变，任任何何一一种种方方法法也也无无法法阻阻止止人人体体的的老老化化，关关节节清清理理术术只只能能减减轻轻症症状状，延延缓缓关关节节退退变变进进程程，不不可可能能彻彻底底解解决决关关节节退退变变，创创伤较大的清理术不利于关节功能恢复伤较大的清理术不利于关节功能恢复退行性关节炎的关节镜治疗n n关节冲洗：用大量的生理盐水冲洗，冲走关节腔内关节冲洗：用大量的生理盐水冲洗，冲走关节腔内组织胺、组织胺、5 5羟色胺及前列腺素等炎性介质（致痛因羟色胺及前列腺素等炎性介质（致痛因子）和一些酶，减低滑膜炎症子）和一些酶，减低滑膜炎症n n滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎-滑膜切除滑膜切除n n脂肪垫卡压脂肪垫卡压脂肪垫卡压脂肪垫卡压-切除切除n n内侧皱襞综合征内侧皱襞综合征内侧皱襞综合征内侧皱襞综合征-皱襞切除皱襞切除n n半月板损伤半月板损伤半月板损伤半月板损伤-部分切除或修补部分切除或修补n n软骨缺损软骨缺损软骨缺损软骨缺损-修整、钻孔、微骨折、骨软骨移植修整、钻孔、微骨折、骨软骨移植n n游离体形成游离体形成游离体形成游离体形成-摘除摘除n n骨质增生骨质增生骨质增生骨质增生-骨突磨除骨突磨除n n髁间窝交叉韧带撞击髁间窝交叉韧带撞击髁间窝交叉韧带撞击髁间窝交叉韧带撞击-髁间窝扩大、髁间窝扩大、ACLACL紧缩紧缩n n髌股关节轻度脱位髌股关节轻度脱位髌股关节轻度脱位髌股关节轻度脱位-外侧支持带松解外侧支持带松解关节内电动刨刀刨削滑膜 半月板软骨刨削游离体摘除游离体摘除 软骨面修整软骨面修整微骨折微骨折钻孔骨软骨移植切除影响关节运动的骨赘股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带,关节不能伸直髁间窝狭窄髁间窝狭窄撞击撞击类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节n n多见于中多见于中年年女性女性n n我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生血管翳形成血管翳形成软骨、骨软骨、骨破坏破坏基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎临床特征l l以对称性、慢性、进行性多关节炎为以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征特征l l病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异l l有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害l l关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等和肌腱等l l最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失RA的关节表现僵僵痛痛肿肿畸畸障障关节长时间静止后出现的僵关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉硬现象，如胶粘样感觉n95 RA有晨僵有晨僵n持续持续6周，每天周，每天1小时以上小时以上 n时间和炎症程度成正比时间和炎症程度成正比nRA活动性指标之一活动性指标之一意义意义机制机制水肿液积聚在关节内水肿液积聚在关节内概念概念1.晨僵晨僵n多发性多发性特征特征n对称性对称性n活动后加重活动后加重减轻减轻n自发痛与活动痛自发痛与活动痛n周围性周围性2.关节痛与压痛关节痛与压痛原因原因意义意义n关节腔积液关节腔积液n软组织炎症软组织炎症 n滑膜肥厚滑膜肥厚n确定关节炎确定关节炎 的主要体征的主要体征特征特征n多发性多发性n周围性周围性n对称性对称性 3.关节肿关节肿n纤维纤维/骨性强直骨性强直 n肌腱韧带损伤肌腱韧带损伤钮钮扣扣花花尺尺侧侧偏偏斜斜原原因因天天鹅鹅颈颈4.关节畸形关节畸形级级 能胜任日常生活中各项活动能胜任日常生活中各项活动级级 生活自理和工作，非职业活动受限生活自理和工作，非职业活动受限级级 生活自理，但职业和非职业活动受限生活自理，但职业和非职业活动受限级级 生活不能自理，且丧失工作能力生活不能自理，且丧失工作能力5.关节功能障碍关节功能障碍类风湿结节诊断要点实验检查n活动期活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多细胞和血小板增多n血沉及血沉及C C反应蛋白升高反应蛋白升高n类风湿因子阳性类风湿因子阳性诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期类风湿性关节炎的诊断标准治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨以减少或延缓骨破坏。破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是大限度的提高患者的生活质量，是最高目标最高目标治疗方案药物治疗NSAIDsNSAIDs(非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药)糖皮质激素糖皮质激素(肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素)DMARD(DMARD(慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药)一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤类风湿性关节炎的关节镜治疗类风湿性关节炎的关节镜治疗n n适合于早、中期患者n n手术方法 关节镜下滑膜切除术n n治疗效果n n影响疗效的因素n n手术时机的选择滑膜切除术的作用机理滑膜切除术的作用机理 类风湿性关节炎，病变首先侵犯关节滑膜 炎症 血管翳形成 关节软骨和止持结构的破坏 清除大量的病变滑膜和炎症介质 止痛、消肿、改善关节功能 预防或阻止关节软骨的进行性破坏?影响滑膜切除术疗效的因素影响滑膜切除术疗效的因素 1.1.病期病期 早期疗效明显优于中晚期早期疗效明显优于中晚期 Horiuchi:Horiuchi:Larsen 1-2 Larsen 1-2级级 远期疗效好远期疗效好 Larsen 3-4 Larsen 3-4级级 疗效差疗效差 Jerosch:Jerosch:病程在病程在4 4个月个月2 2年之间者疗效年之间者疗效 明显优于明显优于 4 2,2年者年者 2.2.病型病型 非破坏型的疗效优于破坏型非破坏型的疗效优于破坏型 (短期内破坏的关节数超过短期内破坏的关节数超过2020个个)3.3.滑膜切除的彻底性滑膜切除的彻底性 4.4.风湿活动的控制情况风湿活动的控制情况 5.5.术后康复术后康复手术时机的选择及手术前后的处理手术时机的选择及手术前后的处理n n手术时机手术时机 早期早期 规范的内科治疗规范的内科治疗3 36 6个月无效个月无效 关节软骨无明显破坏关节软骨无明显破坏 Larsen Larsen分级在分级在1 12 2级级n n术前准备术前准备 药物使用药物使用 消炎镇痛药消炎镇痛药 糖皮质激素糖皮质激素n n术后处理术后处理 抗风湿治疗不变抗风湿治疗不变 肢体功能锻炼肢体功能锻炼滑膜增生、充血关节内电动刨刀刨削滑膜痛风痛风n n持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风的发病机制痛风异质性的（heterogenous)疾病 痛风性急性关节炎痛风性急性关节炎高尿酸血症高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：肾脏病变：慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症高尿酸血症n n高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUAHyperuricimia,HUA)：是指：是指：是指：是指37370 0C C时时时时血清中尿酸含量血清中尿酸含量血清中尿酸含量血清中尿酸含量男性超过男性超过男性超过男性超过416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过女性超过女性超过357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。n n这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。改变。改变。改变。无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风病程分期 痛风痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织组织痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制n n尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1等等）和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引引起起关关节节软骨溶解和软组织损伤软骨溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗93痛风急性发作诱因跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘94痛风性关节炎受累关节 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点n n反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节n n大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液n n最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点n n痛风性肾病：痛风性肾病：n n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。n n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。n n尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿酸性肾结石：20202525并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病n n痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。n n痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风临床表现痛风临床表现X X线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查血尿酸血尿酸n血尿酸增高血尿酸增高 男男420mol/L、女女357mol/Ln 急性发作时也可正常急性发作时也可正常n 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作辅助检查 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查关节液检测X线：线：B超：超：早期正常早期正常 静脉肾盂造静脉肾盂造影影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学痛痛 风风X线检查 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗综合性治疗 n n改善生活方式n n积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 n n避免应用使血尿酸升高的药物 n n应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议饮饮 食食 控控 制制n n饮食控制：n n 低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）n n 多吃新蔬菜，水果（豆类适量）n n 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）n n多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。n n坚持运动，控制体重 避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 n n如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。n n对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物 n n包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。n n丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者n n苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱 化 尿 液抑制尿酸合成抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇代表药物为别嘌呤醇n n用法：成人初始剂量一次用法：成人初始剂量一次50mg50mg，一日，一日1 12 2次，每次，每周可递增周可递增5050100mg100mg，至一日，至一日200200300mg300mg，分，分2 23 3次服，一日最大量不得大于次服，一日最大量不得大于600mg600mg。n nCcr60ml/minCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/50mg-100mg/日日n nCcr15ml/min Ccr15ml/min 禁用禁用 n n注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。治疗目标血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl)1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风急性期治疗理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗急性痛风性关节炎的治疗（1）n n控制急生炎症控制急生炎症控制急生炎症控制急生炎症n n没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用n n药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs)(禁用阿司匹林禁用阿司匹林)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)n n及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停重新审视秋水仙碱n1天后疗效下降天后疗效下降n疗效疗效/毒性比值狭窄，毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较有腹泻，肝肾毒性较常见常见n静脉应用有致命毒性静脉应用有致命毒性n单纯单纯NSAIDs足可控制足可控制n目前已主张不作为首选目前已主张不作为首选n n急性发作时，本期不行降尿酸治疗 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，尿酸迅速波动可导致关节炎加重 血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，而加重炎症反应。而加重炎症反应。n n已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（2）间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗n n 生活方式调整n n预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗n n 最小有效剂量，1个月 6个月n n高尿酸血症高尿酸血症n n急性痛风一次以上发作急性痛风一次以上发作n n痛风石形成痛风石形成n n慢性痛风石性关节炎（影像学证实）慢性痛风石性关节炎（影像学证实）n n尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损n n发作时关节液中发作时关节液中MSUMMSUM微结晶微结晶 降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可n n急性发作平熄急性发作平熄n n长期甚至终身使用长期甚至终身使用长期甚至终身使用长期甚至终身使用n n监测不良反应监测不良反应n n目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸药物 种类种类种类种类 适用于适用于适用于适用于安全性安全性安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸尿尿酸尿尿酸尿尿酸600mg/24h600mg/24h无肾石无肾石无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸尿尿酸尿尿酸1000mg/24h1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效排尿酸药无效排尿酸药无效较好较好较好较好有严重事有严重事有严重事有严重事件报告件报告件报告件报告123 降尿酸药物关节镜下清理术治疗痛风性关节炎关节镜下清理术治疗痛风性关节炎n n镜下病理特点 滑膜增生 大量尿酸盐沉积 软骨破坏、软骨下骨囊肿形成n n治疗方法 关节清理、冲洗 刮除结晶体、囊肿刮除植骨n n疗效 止痛效果良好 内科治疗无效者应考虑手术色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)n是一种较少见的关节内滑膜增生性病变,其病理改变以关节滑膜过度增生形成绒毛结节及含铁血黄素沉着为特征。n n病因不明病因不明.n好发于青壮年,3040 岁为发病高峰期,男女间发病率无明显差异。n可发生于任何滑膜关节,通常为单关节发病,双侧或多关节受累者极少见。膝关节最易受累,约占80%,n n易复发、介于良性与恶性之间，关节镜滑膜清术易复发、介于良性与恶性之间，关节镜滑膜清术后需配合放疗后需配合放疗临床表现临床表现n n关节肿胀、进行性疼痛、功能受限、僵硬。n n关节肿胀（揉面感），可扪及大小不等结节状肿块。浮髌试验阳性。n穿刺活检抽出液体常为血性或咖啡色。MRIMRI表现表现n不规则增厚滑膜和多发绒毛结节。增厚滑膜和绒毛结节在T1WI部分表现为低信号,部分呈等信号,T2WI 均为低信号n均可见程度不等的关节腔积液n积液在T2WI 上呈明显高信号,以髌上囊尤为明显n部分病例在髌上囊高T2 积液信号中见低信号绒 毛结节影 n部分病例可见髌下脂肪垫受累n部分病例可见前后交叉韧带表面有不规则增厚的低信号滑膜覆盖n软骨或骨受侵,表现为不规则凹陷状缺损,缺损区信号与增厚滑膜一致,周围有低信号硬化边,相邻骨髓腔内可见程度不等的水肿信号。n部分病例可见增强扫描显示增厚的滑膜、绒毛结节及骨内病变均呈不均匀明显强化n局限型PVNS 表现为单发结节状软组织肿块,伴关节积液。肿块位于髌下囊,在T1WI 和T2WI 上均呈低信号,边界清楚,无邻近骨的破坏手术所见手术所见n n弥漫型PVNS 均可见滑膜广泛增厚,呈结节状或绒毛状突起,绒毛结节大小不等,呈红褐色或黄棕色,部分侵入关节软骨或骨端关节面下。关节腔积液呈淡黄色或咖啡色。n n局限型PVNS 术中见关节滑膜充血水肿,髌下囊内见黄褐色肿块。镜下主要表现为滑膜增生呈绒毛状或结节状,内见大量含铁血黄素沉着。病理病理n其病理分型为弥漫型和局限型。局限型PVNS 大体病理表现为边界清晰的局限性结节,单个多见,带蒂或无蒂,颜呈黄色或棕黄色。弥漫型PVNS 表现为滑膜表面呈绒毛状,颜色呈黄色、红棕色等。病变范围广泛,可累及关节囊和周围软组织内的血管和神经。镜下所见两者相似:表现为滑膜细胞增生,滑膜下有多核巨细胞、巨噬细胞和成纤维细胞,各种细胞内外均有含铁血黄沉着。结节病灶由多个纤维化的绒毛聚集而成n。MRI 分型与病理分型一致滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病n n它是一种原因不明的疾病,起源于滑膜、滑囊及腱鞘。n n有认为是一种滑膜的良性肿瘤;亦有认为是由外伤、炎症、滑膜化生或迷走的胚胎组织所致。滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病n滑膜软骨瘤病的特征 滑膜多发的软骨性、骨软骨性结节或游离体滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-临床临床n n滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊、腱鞘内所滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊、腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体。发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体。n n临床上以关节疼痛、肿胀、关节交锁或出现捻发临床上以关节疼痛、肿胀、关节交锁或出现捻发音为主要表现。音为主要表现。n n此病好发于关节，周身大关节易受累，尤以膝、此病好发于关节，周身大关节易受累，尤以膝、髋、肘、肩关节多见，掌指和指间关节滑囊及腱髋、肘、肩关节多见，掌指和指间关节滑囊及腱鞘偶有发生。鞘偶有发生。n n本病多见于青年人，男多于女，多为单侧发病。本病多见于青年人，男多于女，多为单侧发病。滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-临床临床n n受累大关节的滑膜增生，形成多数带蒂的突起。n n游离端的细胞化生为软骨小体，脱落后形成关节腔内游离体。n n后期软骨结节可发生钙化或骨化。滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-临床临床n n关节腔内的游离体可因关节活动而改变其在关节腔内的位置，犹如老鼠一样在关节内窜动，故关节内游离体又被称为关节鼠。滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-X线影像线影像n nX X线：线：n n I I 期：软骨结节未钙化或骨化期：软骨结节未钙化或骨化 仅发现软组织肿胀仅发现软组织肿胀n n II II、III III 期：游离体钙化，典型表现：期：游离体钙化，典型表现：关节腔，滑囊内及腱鞘处见钙化或骨化小结节样影关节腔，滑囊内及腱鞘处见钙化或骨化小结节样影 游离体密度：均质性增高，周边环状钙化而中心透亮，游离体密度：均质性增高，周边环状钙化而中心透亮，呈呈“石榴籽石榴籽”样样 游离体数目大小不定，可从数粒到数百粒不等。游离体数目大小不定，可从数粒到数百粒不等。n n “四不一四不一”：大小、密度、形态、数目不一。：大小、密度、形态、数目不一。滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-X线影像线影像n nCT：可以更清晰地显示病灶的分布，对指导手术有价值。n nMRI：也可以清晰显示病灶的分布，还可以显示未钙化的结节。多个结节聚集可类似软组织肿块。膝关节滑膜软骨瘤病膝关节滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病-病理病理n n病理学检查病理学检查n n滑膜局限或广泛受累，瘤体大小不一，数目不等，滑膜局限或广泛受累，瘤体大小不一，数目不等，呈灰白色半透明小体，直径从呈灰白色半透明小体，直径从1mm-3mm1mm-3mm不等。不等。n n单发的巨大结节称为巨大孤立性滑膜软骨瘤，也单发的巨大结节称为巨大孤立性滑膜软骨瘤，也可见到。可见到。n n镜下软骨细胞常增生活跃，核肥硕或呈双核，极镜下软骨细胞常增生活跃，核肥硕或呈双核，极易误诊为软骨肉瘤。易误诊为软骨肉瘤。n n原发的滑膜软骨瘤病关节表面正常，继发者关节原发的滑膜软骨瘤病关节表面正常，继发者关节表面常有退行性变。表面常有退行性变。滑膜软骨瘤病的关节镜治疗滑膜软骨瘤病的关节镜治疗n n滑膜切除，游离体清除n n效果良好 游离体残留 术前检查，弄清游离体数目术中所见术中所见n n手术可见关节囊内带蒂小骨块，多呈砂粒状，数个至数十个大小不等，灰白色，质硬。n n滑膜表面可见许多大小不等的黄色结节，坚硬透明。n n关节腔内可见中等量微黄色积液。滑滑膜膜软软骨骨瘤瘤病病 滑膜皱襞综合征滑膜皱襞滑膜皱襞n n胎儿早期膝关节腔由薄膜分割为髌上囊、内侧及外侧股胫关节腔。n n胎儿晚期，间隔渐消失，膝关节成为一个相连的单腔。n n这些在胎儿早期存在的隔膜如果在出生后直至成人时仍不消失，便成为滑膜皱