急性重症胰腺炎的救治及护理.ppt

急性重症胰腺炎的救治及护理急性重症胰腺炎的救治及护理病例介绍 1、患者倪心，男，40岁。于2013年4月10日午饭后13时许出现上腹部疼痛，进行性加重，因腹痛不能耐受于4月11日12:53来我院急诊科就诊。急诊查血常规示白细胞16.3X10E9/L，血清淀粉酶281U/L，腹部CT示考虑急性胰腺炎。患者于4月11日16:24以“急性胰腺炎，高脂血症”收入急诊综合病区。病例介绍2、急诊综合病房给予禁食水、胃肠减压、抑制胰酶（思他宁）、抑制胃酸（兰索拉唑）、抑制炎性反应（乌司他丁），抗感染（头孢地嗪钠，奥硝唑）、化痰（沐舒坦）、改善循环（丹参多酚）、维持水电解质能量平衡等对症处理。4月12日植入鼻空肠管。4月12日21时许病情加重。以“1.急性胰腺炎2.急性肾功能损伤3.腹腔积液4.凝血功能异常”转入EICU。EICU给予血液净化治疗。病例介绍3、4月13日查血气示氧分压低，考虑“ARDS”，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。4、4月18日患者呼吸平稳，成功脱机，拔除气管插管。5、4月20日患者体温恢复正常，炎性因子逐渐下降，血淀粉酶恢复正常。停血液净化治疗。逐渐增加肠内营养治疗。6、4月22日患者病情稳定，转出EICU。胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，分为胰头、胰体和胰尾，胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。胰腺二.病因常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1.胆道系统疾病 国内报道约50%以上急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒等可能累及胰腺。）、药物、妊娠等。三三.病理生理病理生理1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占50以上。以上。（1）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出胆总管、胰管壶腹部出口梗阻口梗阻 胆汁或胰液的排出受阻胆汁或胰液的排出受阻 胆汁反流入胰管胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染感染 Oddi括约肌松弛括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。急性胰腺炎。（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。活胰酶，引起急性胰腺炎。三三.病理生理病理生理2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛，酗酒使胰液分泌过度旺盛，酗酒使十二指肠乳头水肿和使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等，也括约肌痉挛等，也可造成急性胰腺炎的发生。可造成急性胰腺炎的发生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障碍。胰管，至胰液排泄障碍。3、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等入胰管等 胰管阻塞胰管阻塞 内压过高内压过高 胰管小分支胰管小分支和胰腺腺泡破裂和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质胰液外溢到间质 激活胰酶激活胰酶 急性胰腺炎。急性胰腺炎。三三.病理生理病理生理4、腹部手术与创伤、腹部手术与创伤 胰腺创伤胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。腹部血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做胃切除手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠十二指肠后壁溃疡，后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。激活胰酶，引起急性胰腺炎。三三.病理生理病理生理5、内分泌与代谢疾病：、内分泌与代谢疾病：（1）高钙血症：）高钙血症：高钙血症高钙血症所引起的胰腺炎，可能与所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶胰蛋白酶。（2）高脂血症高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的的血清血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解分解血清甘油三酯血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到512mmol/L时，则可出现胰腺炎。时，则可出现胰腺炎。三三.病理生理病理生理胆汁、胰液排出受阻、反流胰管内压增高、胰腺导管破裂、上皮受损胰酶被激活、消化胰腺组织胰腺充血、水肿及急性炎症反应胰腺细胞大量破坏，胰蛋白酶等多种酶被激活胰腺及其周围组广泛出血和坏死病理生理病理生理(patho-physiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 四.分型 依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。五.临床表现 症状：（1）腹痛 为主要表现和首发症状。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。（2）恶心、呕吐及腹胀 （3）发热 多数病人有中度（38.5）以上发热 （4）水、电解质及酸碱平衡紊乱 （5）低血压和休克5.临床表现体征：1、轻型急性胰腺炎：上腹压痛，可有肠鸣音减弱 2、重症急性胰腺炎：脉搏增快，呼吸急促，血压下降，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。Grey-Turner征或Cullen征 3、并发症：局部：胰腺脓肿和假性囊肿 全身：ARDS、急性肾衰、心衰、DM、弥漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等 由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）Cullen征六.辅助检查1.1、淀粉酶测定血AMS：612h，48h开始，持续35天尿AMS：1214h，12周逐渐恢复正常血AMS超过正常3倍可确诊，但其高低不一定与病情成正比六.辅助检查2.C反应蛋白（CRP）：胰腺坏死是CRP明显升高3.生化检查：低血钙2mmol/l，提示重症 血糖，10mmol/L反映胰腺坏死 高甘油三酯血症4.影像学检查：X线，B超，CT腹部CT对胰腺炎有重要诊断价值。七.治疗治疗原则：减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症七.治疗1、抑制或减少胰液分泌（1）禁食、禁饮，胃肠减压（2）抑酸：H2受体拮抗剂、PPI（3）生长抑素：250g/h维持2、抑制胰酶活性（1）胰酶抑制剂 加贝酯 100300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴（2）乌司他丁 对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放；抑制心肌抑制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态七.治疗3、解痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡4、抗感染重症病人常规使用抗生素七.治疗5、抗休克 维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。6、营养支持：早期 由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营养（EN）过渡 七.治疗常用肠内营养制剂：瑞先、能全力、瑞能、瑞代等七.治疗六、其他并发症的处理：急性肾衰、ARDS、DM血液滤过或透析治疗中医治疗腹腔灌洗手术治疗（处理胆道病变、胆道紧急减压引流、清除坏死处理胆道病变、胆道紧急减压引流、清除坏死组织及渗出液）组织及渗出液）八.常见护理诊断疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关有体液不足的危险：与渗血、出血、呕吐、禁食等有关营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘知识缺乏：缺乏疾病预防及康复相关知识九九.重症胰腺炎的护理要点重症胰腺炎的护理要点1.疼痛的护理2.补液的护理3.维持营养素供给4.引流管的护理5.腹腔冲洗的护理6.中药治疗的护理7.并发症的观察和护理8.心理护理1.疼痛的护理疼痛的护理（1）禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻胰腺及周围组织的刺激。（2）遵医嘱应用抑制胰酶分泌或胰酶活性的药物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奥曲肽、思他宁能有效抑制胰腺的分泌。生长抑素可用于病情较重的病人（3）遵医嘱给予解痉药和镇痛药。2.补液的护理补液的护理（1）密切观察病人生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和颜色以观察有无休克现象的发生；（2）记录每小时尿量并及时监测中心静脉压变化，根据情况补液。3.维持营养素供给维持营养素供给（1）禁食期间，根据医嘱给予胃肠外营养支持。（2）若病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可通过空肠管将肠内营养送至屈氏韧带15cm，启动肠内营养。（3）逐渐过渡到全肠内营养和经口进食。4.引流管的护理引流管的护理：病人术后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔双套管、T管、空场管、胰周引流管、尿管等。（1）明确每根引流管的部位与名称，明确标识、妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受压，保持引流通畅。（2）观察和记录引流液的色质量，有异常及时通知医生（3）保护引流管周围的皮肤，可涂抹氧化锌软膏保护，防止皮肤腐蚀（4）防止引流管牵拉皮肤产生疼痛，可用小夹子将各引流管固定于床单上（5）定期更换引流袋注意无菌操作5.腹腔冲洗的护理腹腔冲洗的护理（1）冲洗液常用生理盐水，或生理盐水加抗菌素，现用现配（2）最好选用500ml每袋的生理盐水以准确评估冲洗入量及出量，经双套管24小时匀速冲洗，如引流液浑浊可根据情况间断快速冲洗，准确记录冲洗的入量及出量。6.中药治疗的护理中药治疗的护理中药治疗对恢复肠道功能有一定效果。遵医嘱给予中药灌肠或者经空肠管注入。7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1）多器官功能障碍（2）感染（3）出血（4）胰瘘、胆瘘或肠瘘（1）多器官功能障碍）多器官功能障碍：常见ARDS和ARF1）ARDS：观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析；必要时协助医生给予气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。2）ARF：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或做血液透析（2）感染）感染1）加强监测体温和白细胞计数。体温过高时，及时给予物理降温或药物降温，并遵医嘱及时留取血培养。2）维持有效引流和冲洗3）加强基础护理和皮肤护理：协助和鼓励病人翻身、咳痰；加强口腔和尿道护理以及皮肤护理，避免胰液腐蚀而至的感染。4）遵医嘱应用抗生素（3）出血：）出血：重症胰腺炎可使胃肠道粘膜防御能 力减弱，引起应激性溃疡出血；胰液直接腐蚀大血管也可导致出血。1）护理人员应注意观察血压、心率，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽，如有出血迹象，立即报告医生，2）遵医嘱给予止血药或3）做手术、介入手术准备。（4）胰瘘、胆瘘或肠瘘）胰瘘、胆瘘或肠瘘1）胰瘘和胆瘘：腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液。2）肠瘘：腹部出现明显腹膜刺激征，且引流出粪汁样或杨内营养液8.心理护理心理护理由于发病突然、病程长、病情反复，患者易产生恐惧心理和产生悲观情绪。护理人员应为患者提供舒适的环境，讲解疾病治疗和康复的相关知识，配合家属帮助病人树立战胜疾病的信心。谢谢聆听!