NTproBNP的临床应用.ppt

NTproBNP的临的临床应用床应用钠尿肽大事记钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）19951995年年HuntHunt首先报道了首先报道了NT-NT-proBNPproBNP测定测定20022002年年1111月月1919日，日，FDAFDA批准全球首个全自动批准全球首个全自动NT-NT-proBNPproBNP诊断试剂上市诊断试剂上市20052005年年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标20072007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南20082008年年2 2月月NT-NT-proBNPproBNP国际共识问世国际共识问世利钠肽系统利钠肽系统心房利钠肽（心房利钠肽（ANP，28肽）肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。B型利钠肽（型利钠肽（BNP，32肽）肽）主要存在于心脏中。心房和心室肌细胞是主要存在于心脏中。心房和心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。C型利钠肽（型利钠肽（CNP，22或或53肽）肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和和BNP，心脏组织，心脏组织中几乎没有中几乎没有CNP。D型利钠肽（型利钠肽（DNP）可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽，是可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽，是ANP和和BNP的进化前体。的进化前体。脑钠肽（脑钠肽（BNP）的生理：）的生理：分布分布BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中心心脏脏含含量量最最高高。脑内以延髓含量最高心脏BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，约为左心房的3倍心脏释放的BNP60%来自心心室室，但心室内BNP的含量仅为心房的1%2%，这是由于心室的BNP大量分泌仅少量贮存所致房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉与肺静脉壁内亦含少量BNP脑钠肽（脑钠肽（BNP）的生物化学（）的生物化学（1）合成与分泌合成与分泌BNP作为激素原由心肌细胞合成，称之为proBNP（BNP前体）在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放在血容量负荷过多时触发它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液BNP/NT-proBNP升高的相关因素升高的相关因素左室高负荷充血性心衰射血分数降低症状性或无症状心衰、心梗、急性冠脉综合症等肺动脉楔压升高心功能代偿性或失代偿性功能不全脑钠肽（脑钠肽（BNP）的生物化学）的生物化学(2)proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPCOOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)血浆渗透压 增加血容量ANP/BNP肾素肾素血管紧张素血管紧张素 II醛固酮醛固酮钠的流失水的排泄钠的排泄肾小球滤过率 外周血管阻力+-+-后叶加压素后叶加压素(抗利尿激素抗利尿激素)心肌扩张利钠肽的生物功能利钠肽的生物功能脑钠肽的生理功能脑钠肽的生理功能作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性充血性/慢性心衰患者血中慢性心衰患者血中BNP和和NT-proBNP含量增高含量增高用于心衰的诊断用于心衰的诊断BNP/NT-proBNP的代谢的代谢BNP的代谢途径肾脏 中性内肽酶 C型钠尿肽受体NT-proBNP的代谢肾脏其他目前还不清楚的代谢途径BNP和NT-proBNP的代谢均会受到肾功能的影响BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同，肾功能不全时二者均会升高NT-proBNP与与BNP的生物学特性对比的生物学特性对比NT-proBNPNT-proBNPBNPBNP优越性优越性半衰期半衰期60120分钟20分钟NT-proBNP检测早期或轻度心衰敏感性更高稳定性稳定性常温72小时常温4小时4C 24小时血样送至实验室的时间更充分清除清除肾脏（部分），主要经其他未知机制受体,NEP,肾脏及可能存在其他途径在肾功能不全患者未发现区别化验方法化验方法NT-proBNP 检测方法为罗氏唯一专利所有多种(Biosite,Bayer,Abbot)所有试验室数据可以共享BNP/NT-proBNP的临床应用的临床应用诊断：判断左室功能不全，用于心衰的诊断、鉴别诊断优化心血管病的诊断流程危险分层判断预后治疗监测、指导治疗NT-proBNPNT-proBNP在急性呼在急性呼吸困难鉴别中起到吸困难鉴别中起到一定的作用一定的作用，尤其，尤其对于门诊、急诊科对于门诊、急诊科医生来说是一非常医生来说是一非常有用的诊断手段。有用的诊断手段。NT-proBNP诊断考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常ECG,胸片胸片,脑钠肽脑钠肽提示心脏病提示心脏病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384症状、体征怀疑心力衰竭不正常不正常超声-多普勒 继续2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性阴性预预测值测值阳性阳性预预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界合适界值值年年龄龄分分层层Januzzi,et al,Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查NTproBNP450pg/mL -病人 900pg/mL -病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005NT-proBNP检测的影响因素检测的影响因素:肾功能衰竭肾功能衰竭?ICON研究显示肾功能对肾功能对NT-proBNP的影响的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远的水平的影响程度远小于心力衰竭对小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度.因此研因此研究结论指出究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值检测诊断急性心衰的三重界值:当患者年龄当患者年龄75岁时岁时,合适的界值是合适的界值是1800pg/ml无需根据肾功能对其进行调整。无需根据肾功能对其进行调整。研究显示：无论BMI多少，性别，是否有糖尿病，NT-proBNP检测的三重诊检测的三重诊断界值和排除界值同样适用。断界值和排除界值同样适用。因此我们需要牢记因此我们需要牢记排除界值排除界值300pg/ml和和诊断界值诊断界值450/900/1800pg/ml 慢性和急性心力衰竭病死率分析慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长短期和长期预测期预测稳定和不稳定性冠心病稳定和不稳定性冠心病的危险评的危险评估估NT-proBNP预后 NT-proBNP的预后意义短期长期充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:长期Januzzi et al.Arch Intern Med 2006N=182Decrease 30%-25%Decrease 30%-30%Increase 30%-80%6 个月Bettencourt P et al.Circulation 2004;110:2168NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者充血性心力衰竭的预后无论是何种原因引起的呼吸困难无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预水平升高是很强的预后不良后不良(包括死亡包括死亡)的预测指标的预测指标.所以不管诊断如何所以不管诊断如何,对急性呼吸困难对急性呼吸困难者推荐检测者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭急性心力衰竭,5000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml。虽然急性心力衰竭患者就诊时的急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后值高效评估预后,但从但从逻辑的角度看逻辑的角度看,经过治疗后的经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义值有较大的意义.所以推所以推荐系列检测荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对对ACS患者进行系列患者进行系列NT-proBNP检测检测的动态危险评估的动态危险评估Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110尽管入院时患者尽管入院时患者NT-proBNP为低水平为低水平(基础值基础值 250 ng/L),但是但是在以后的在以后的7272小时内快速下降，说小时内快速下降，说明在以后的明在以后的2727天内心脏病属低度天内心脏病属低度危险。危险。若患者若患者NT-proBNP 持续在高水持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。平，说明患者心脏病危险在增加。急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对对ACS患者进行系列患者进行系列NT-proBNP检测检测的动态危险评估的动态危险评估Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的病情评估的标志标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成水平的升高与其危险性成比例比例,即升高水平越高即升高水平越高,危险性越高危险性越高.因因ACS就诊的患者推荐就诊即时就诊的患者推荐就诊即时(或尽早或尽早)检测检测NT-proBNP.第一次第一次的的NT-proBNP水平升高水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介应考虑早期介入治疗入治疗.入院入院24-72小时应再次检测小时应再次检测NT-proBNP,出院后应出院后应3-6个月再测个月再测,这比这比入院时仅测一次提供更充分的信息入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续值持续250pg/ml提示不良预后提示不良预后.NT-proBNP的变化可以指导治疗的变化可以指导治疗对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗经观察显示经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNPNT-proBNP下降下降30%30%是合理的目标是合理的目标.如果没有测基线时的水平如果没有测基线时的水平,治疗目标为治疗目标为NT-NT-proBNP5000pg/mlproBNP5000pg/ml因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标包括临床情况和生化指标,测量测量NT-proBNP的频率最理想为三的频率最理想为三个时间点个时间点:-基线基线/就诊时就诊时(为诊断为诊断,分类和指导初始治疗分类和指导初始治疗)-治疗后治疗后2-3天天 -感觉到病情稳定后感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治以评估出院的可行性和治 疗强度疗强度其他科室的应用对于心电图、心脏彩色多普勒正常的人，但有心功能不全因素的高龄人来说，可以检测出他们的真正的心功能，从而防止出现术中或术后因液体进入过多及过快诱发的心衰。防止出现不良后果乃至医疗纠纷。烧伤病人体液重吸收期的心脏负荷的评估，从而指导利尿的便用。总结：NT-proBNP检测对心衰的诊断，治疗及预后评估都有相当重要的指导意义。