上臂三神经.pptx

上臂三大主神经上臂三大主神经神经解剖神经解剖又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管受压引起。腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腕横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道一、腕管综合征一、腕管综合征 1.应用解剖一、腕管综合征一、腕管综合征2.病因手和腕长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，使管腔狭窄是最常见的原因；其次是腕部急性损伤、桡骨远端骨折、月骨脱位，可引起正中神经急性或继发受压，某些全身疾病可通过腕管内容物增大，引起自发性正中神经损害一、腕管综合征一、腕管综合征 a.外源性压迫 b.官腔本身变小 c.官腔内容物增多 体积增大一、腕管综合征一、腕管综合征 c.体检：拇 食 中指感觉迟钝或过敏。大鱼际肌萎缩，拇对掌无力。一、腕管综合征一、腕管综合征正中神经腕横韧带c.体检：Tinel征阳性 一、腕管综合征一、腕管综合征1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及扣击部位的点状自痛感。其原理是在神经损伤之后，轴突在髓鞘没有再生时，会出现一种兴奋的放化过程，从而表现在查体上的异常改变。Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位；另外在神经修复以后，或是神经恢复的过程中，可以检查神经修复后的再生情况。TinelTinel征：征：c.体检：屈腕试验阳性 屈腕试验是屈腕检查正中神经器官，检查是否有疼痛。用于诊断腕管综合征 检查结果为阴性。没有出现疼痛。异常结果正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。一、腕管综合征一、腕管综合征 d.电生理检查图 SEPs(左侧正中神经刺激,N20在C3、P3明显,C3、C4分别为C3、C4后2 cm)一、腕管综合征一、腕管综合征电生理检查是临床上最常使用的辅助检查手段，包括EMG（肌电图肌电图）、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。神经损伤之后，瓦勒氏变性大约需要4周才能逐渐完成，因此在神经损伤之后，电生理检查4周之内一般不能得到正确的结果。通常应在神经损伤后4周，再进行电生理检查。电生理检查电生理检查e.MRI检查一、腕管综合征一、腕管综合征 4.鉴别诊断 颈椎病（神经根型)一、腕管综合征一、腕管综合征 4.鉴别诊断 旋前圆肌综合征一、腕管综合征一、腕管综合征4.鉴别诊断 胸廓出口综合征一、腕管综合征一、腕管综合征 5.治疗 a.保守治疗 常采用封闭治疗和夹板固定的方法一、腕管综合征一、腕管综合征 5.治疗 b.手术治疗 （包括经内窥镜腕管松解（包括经内窥镜腕管松解减压）减压）适应证适应证 手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活。手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活。桡侧桡侧3 3个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全丧失者。丧失者。大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。电生理提示正中神经腕部卡压。电生理提示正中神经腕部卡压。保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者。保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者。一、腕管综合征一、腕管综合征 5.治疗 b.手术治疗一、腕管综合征一、腕管综合征 5.治疗 b.手术治疗一、腕管综合征一、腕管综合征 5.治疗 b.手术治疗一、腕管综合征一、腕管综合征患者 女性 34岁患者 男性 42岁 腕部尺管综合征，又称腕部尺管综合征，又称Guyon Guyon 管管 尺尺 神神 经经 卡卡 压压 1.历 史 回 顾 1861 Guyon 1861 Guyon 描述了该结构描述了该结构 1908 Hunt 1908 Hunt 1965 DuPont 1965 DuPont 尺管综合征尺管综合征 Guyon Guyon 管管 综综 合合 征征二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征2.Guyon管的解剖 位于小鱼际区的近端位于小鱼际区的近端 豌豆骨和钩骨钩之间豌豆骨和钩骨钩之间 上方为腕掌侧韧带上方为腕掌侧韧带 尺侧为豌豆骨内侧尺侧为豌豆骨内侧 桡侧为钩状骨桡侧为钩状骨 深层为钩豆骨关节面深层为钩豆骨关节面二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征3.Guyon 管的内容物 内有尺动脉、尺神经通过内有尺动脉、尺神经通过 动脉在桡侧，神经在尺侧动脉在桡侧，神经在尺侧 尺神经分在此为深、浅两支尺神经分在此为深、浅两支二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征4.病 因 常见原因分为四大类常见原因分为四大类 肿块肿块(特别是腱鞘囊肿特别是腱鞘囊肿)(28.9%)(28.9%)创伤创伤(包括急性和慢性包括急性和慢性)解剖变异解剖变异 血管疾病血管疾病二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征 5.症 状 手尺侧一指半麻痛手尺侧一指半麻痛 手部肌肉萎缩手部肌肉萎缩 手部精细动作受到影响手部精细动作受到影响二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征6.体 征 手尺侧一个半手指感觉改变手尺侧一个半手指感觉改变 手掌背侧感觉正常手掌背侧感觉正常 手内在肌肌萎，手内在肌肌萎，肌力减退肌力减退 爪形手爪形手二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征7.诊 断 询问病史询问病史 手部运动和感觉功能检查手部运动和感觉功能检查 辅助检查辅助检查二、二、腕部尺管综合征腕部尺管综合征二.Guyon 管 尺 神 经 卡 压周围神经卡压综合征周围神经卡压综合征肘管综合征肘管综合征：又称迟发性尺神经炎，较为常见三、肘管综合征肘管综合征病因1.1.尺神经脱位 因为尺神经沟浅，约半数病人在屈肘时尺神经滑出尺神经沟而位于皮下，工作、学习等伏案时，人们多习惯将肘部平放在桌面，致使尺神经处于慢性受压状态。2.2.肘外翻 任何原因引起的肘外翻畸形，使尺神经张力增大，于肘关节活动过程中受到牵拉和摩擦，神经鞘逐渐增厚而导致神经受到卡压肘管综合征3.3.其他 陈旧性骨折造成血肿机化、骨块移位、增生、囊肿、肿瘤等均可造成尺神经受压。肘管综合征小手指及环指的一半麻木或疼痛，叩击尺神经有放射感，于尺神经沟内可触及变硬、滑动的尺神经，屈肘时症状加重。肘管综合征临床表现肘管综合征临床表现严重者手内在肌萎缩、瘫痪，甚至出现爪状手畸形。小指及环指屈曲无力，夹纸试验阳性。肘管综合征临床表现肘管综合征临床表现右手爪型手、骨间肌萎缩右手爪型手、骨间肌萎缩无尺神经脱位，症状轻微者，只需改变习惯，避免肘部尺侧受压即可缓解。如有肘外翻畸形、尺神经损害症状明显者，应行手术治疗。松解神经周围粘连，切开增厚的神经外膜行神经松解，然后将尺神经移位于肘前。肘管综合征的治疗肘管综合征的治疗桡神经：由第58对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。四、四、桡神经桡神经的解剖的解剖1.由于桡神经在上臂贴近肱骨在前臂也较靠近桡骨因而骨折时常同时受伤；在骨折愈合过程中也常被埋于骨痂中。2.牵拉或压迫而使其受伤例如上肢外展过久或头枕上臂入睡等。3.枪弹伤，切割伤。在战时或角斗时直接致伤。4.手术损伤：例如桡骨头切除术或肱骨手术时致伤。原因原因高位损伤(腋下发出肱三头肌分支以上)导致完全性桡神经麻痹，上肢各伸肌完全瘫痪,肘、腕、掌指关节均不能伸直，前臂伸直时不能旋后，手旋前位，肱桡肌瘫痪使前臂在半旋前位不能屈曲肘关节。肱骨中1/3(肱三头肌分支以下)受损，肱三头肌功能完好。损伤肱骨下端或前臂上1/3，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌功能保存。前臂中1/3以下损伤，仅伸指瘫痪，无垂腕。接近腕关节损伤(各运动支均已发出)，无桡神经麻痹症状。分型分型临床表现（一）运动:上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。（二）感觉 桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍 1、有外伤史。2、肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及拇外展 呈垂腕畸形。手背虎口处感觉障碍。3、肘以下完全性损伤者，不能伸拇、外展拇及伸指，无垂腕畸形。4、肌电图检查有助于诊断。5、腕下垂和腕关节不能背伸。6、拇指不能桡侧外展，掌指及指间关节不能伸直或过伸。7、手指掌指关节不能背伸。8、手指桡侧皮肤感觉多数是减退，有少数是正常或缺失。9、神经损伤平面在腋上时肘关节不能伸直。10、肱桡肌及前臂背面或上臂后面的伸肌群肌肉萎缩。疾病诊断疾病诊断推拿治疗推拿治疗（1）常用穴位及部位曲池、手三里、阳溪、合谷、外关、阳池诸穴，及前臂背侧。（2）常用手法滚法、拿法、指揉法、捻法、抹法、摇法、擦法等。疾病治疗疾病治疗（3）操作方法：患者取仰卧位或坐位，医生可取坐位或立位。在前臂背侧施 以滚法从近端到远端直至手背及手指背侧，上下多次往返滚动，治疗重点是前臂伸肌群约10分钟。拿前臂伸肌与指揉曲池、手三里、阳溪、外关、阳化诸穴，拿合谷相结合，并交替使用，约5分钟。分别捻、抹拇、食、中、环、小指诸掌指，及指间关节，摇动腕关节及诸掌指关节，以防止诸指呈半屈曲位僵直性挛缩。最后以擦法施以前臂桡侧背部，以热力度结束治疗。神经内、外膜松解术神经内、外膜松解术：显露神经两断端，在4倍手术显微镜下探查，发现神经连续性存在，但周径改变、变粗、颜色失去光泽，呈黑褐色改变，质地变硬、纤维化、弹力差。说明神经内有瘢痕形 成，除此之外，神经表面有束带压迫、水肿、纤维化，与周围粘连形成瘢痕，术中结合应用电刺激及肌电图检查，证实桡神经纤维传导功能存在，所以采用神经内、外膜松解术，并于术中行电刺激治疗5-10min。手术治疗桡神经缝合术桡神经缝合术：当神经完全断裂，缺损小于神经干周径4倍，行神经断端直接吻合（束外膜缝合术）。断端间吻合口不要缝合太紧，仅仅相接触即可，利于轴浆流的通过，促进神经再生 桡神经移植术桡神经移植术：神经缺损大于神经周径的4倍，周围软组织条件许可时作I期神经移植，取腓肠神经，作二股或三股行电缆式移植。影响桡神经修复疗效的几个因素影响桡神经修复疗效的几个因素：桡神经损伤手术修复总的疗效是满意的，影响其疗效的主要因素有：(1)在黄金时间内修复，最好时机是3个月。(2)手术探查修复时应在显微镜下操作，采用无创技术。(3)术中应用电刺激技术及肌电图检测，准确判断桡神经损伤的性质、病损类型及神经损伤的范围长度。(4)在行桡神经端-端吻合术或桡神经移植术时，吻合口不可太紧，只要相接触即可。因为远断端在神经修复过程中，有趋化因子分泌，诱导神经纤维长入远断端，而且有利于轴浆流的通过，利于神经的再生。(5)神经吻合口张力不能太大，否则影响神经血供及轴浆流的通过，影响其神经再生。a、药物治疗药物治疗全身应用神经营养药物如激素、多种B族维生素、细胞色素C、能量合剂、神经生长因子等治疗 b、物理治疗物理治疗局部可给予红外线、电磁波、TDP、按摩 康复治疗伸腕伸指功能重建：1.旋前圆肌缝合在桡侧腕长腕短2尺侧腕屈肌和掌长肌分别修复伸2-5指和拇指功能重建功能重建加速神经再生；防治肌肉萎缩；手内部肌功能恢复 谢谢谢！谢！