医学伦理学复习讲义.pdf

第一讲：道德与医德道3e（一）中国文化中的道德“道”：在中国文化中其原意是道路，后 引申为道理、准则。“道”是中国文化 的核心范畴老庄的“出世”之“道”与孔子的“入世”之“道”，二者共同构成了中国传统文 人文化心理平衡的两极。“德”：训诂为“得”，即道之舍，得道 的状态就是德，反之既缺德。“道”、“德”从战国时期开始逐渐合用，演化为今天意义上的道德。G（三）道德 的定义道德是以善恶为评价形式，依 靠社会舆论、传统习俗和内心 信念，用以调节人际关系的心 理意识、原则规范、行为活动 的总和。（教材P1）（四）道德 的起%史 后逻 辑历史是指在一维的时间中客观 发生的现象。逻辑是指人类在思索客观现象 时形成的思维联系。历史与逻辑的同一是人类建立 知识系统时遵循的一个重要规 律。e道德与法律是现代社会两种最 重要的社会规范。法律是“底线”道德（五）道德 与法律对于个体自我而言，道德优先 于法律。您对于社会现象而言，法律优先 于道德。iR口识与践 行自然科学（闻见之知）/道德（德性之知）为什么关注道德问题：知识的 兴趣/实践的焦虑道德是一种应该（ought to be）,是一种实践精神，知行合一是道德的最高要求（七）主流 道德 与非 主流 道德主流道德：主流社会倡导的道 德规范，它往往有利于整个社 会的稳定、有序与和谐，是个 人社会化的重要内容。尊非主流道德：亚文化群体与个 人所认同的道德规范，它往往 对主流道德持批判态度，并给 予负面评价。二者常处于不和谐的状态中，身处多元社会的我们对此应给 予更多的理性思考和道德宽容。医学 道德e（一）职业道德：w公共生活-社会公德目职业生活 职业道德e家庭生活家庭美德（三）医学 道德 的定医学道德是医务人员 在从事医学职业活动 中应遵循的道德规范 的总和。（三）医学 道德 的特占 八、（教材P5）1.医学道德的普遍性2.医学道德的稳定性3.医学道德的继承性1.医 学 道 德 的 普 遍医学道德的普遍性源于医学所承担 的使命：解除痛苦、恢复健康“医学是随着人类痛苦的最初表达 和减轻这痛苦的最初愿望而起生；由于最初需要解释人体发生的各种 现象和以人类心灵为主题进行最初 的辛勤探索而成为科学。”（卡斯 蒂格略尼）医学痛苦道德“尽量减少和消除痛苦为社会 道德提供了最初的、也是源 源不断的动力。”（何怀宏良心论）痛苦的还原效应与医德的普遍性我国改革开放前的医德教育强调阶 级性而忽视了普遍性&“医生的社会责任所要求的许多判 断可以完全不是 医学方面（四）医学 需要 搐德的判断，而是建立在社会考察 和社会价值上的决定。”（美）坎梅尼克“医乃仁术”百、1、医学的本质与目的2、医学技术的进步3.医学模式的转变4、市场经济的深入5、医患双方价值观的多元化1、医学 本质 与目的目 类别根本目的成功标准活动原则科学获得知识 认识真理认识论标准逻辑原则医学促进实践 增进健康实践论标准经验原则吉论：医学需要科学，但医学本身并不是科学；需要伦理原则的引入。eRonald Munson:Why Medicine Cannot Be a Science?（中夕卜医学哲学 1998年5月第一卷第二期）技术挑战社会伦理技术造成医患隔阂2、医学 技术 的进步医学向生物、心理、社会模式 的回归再次凸显了医学道德的 作用。3、医学 模式 的转变4、市场 经济 的深入市场经济的道德意义：促生负 责任的道德主体缪卫生领域市场失灵（信息不对 称、主体不平等、需求多刚性）e市场改革不配套带来的弊病（权力扭曲市场）软医生:患者:5、价值 观的 多元化人生价值 利益意识 专业意识期望值 权利意识 需求多样_-、伦理 学e（一）伦理学的含义：伦理学是以人类道德意识、思 想、行为和现象为研究对象的 学科。(二)伦理 学的 分类&元伦理学(meta-ethics)：从语言 和逻辑的角度研究道德，意在求逻 辑之真。描述伦理学(descriptive ethics):以描 述的方法研究道德现象，意在得历 史之真。规范伦理学(normative ethics)：是 历史最悠久、生活最常用的伦理学。主要研究道德规范的来源、内容和 根据，意在促行为之善。&应用伦理学(applied ethics)：是道 德规范在各专门领域的运用。&行动者(agent)蟀美德论(Virtue ethics):关注行 为者德性是否美好三范理的要论别 务员德范其施法e(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主 义，时刻为病人着想，千方百计为病人 解除病痛。e(2)尊重病人的人格与权利，对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状 况，都应一视同仁。(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文 明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医 谋私。(5)为病人保守医密，实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。e(6)互学互尊，团结协作。正确处理同 行间的关系。(7)严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水.医 学生 誓词 健康所系，性命相托。e当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓：e我志愿献身医学,热爱祖国，忠 于人民，恪守医德,尊师守纪，刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。e我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣 洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰 辛,执著追求,为祖国医药卫生 事业的发展和人类身心健康奋 斗终生。(二)医德 规范 的作用(P55)缪1.医学道德体系的重要内容e 2.进行医学道德评价的直接尺度e 3.实施医院管理的重要机制e 4.进行医德修养的主要内容(三)医德 规范 基本 内容(P5 6)1、e 2、电3、电4、5、6、7、救死扶伤、忠于职守 钻研医术、精益求精 平等交往、一视同仁 举止端庄、语言文明 廉洁行医、遵纪守法 诚实守信、保守医密 互尊互学、团结协作第五讲医患关系B社会方面医务人员A患者方面、患系本义性一医关基含匕质（一）基本 含义医患关系是医疗活动中最重 要、最基本的社会关系。医患关系的含义：狭义/广义 狭义的医患关系：医生与患 者在医学职业活动中形成的社 会关系。广义的医患关系：以医生为 主的群体（医疗者一方）与以 患者为中心的群体（就医者一 方）在医学职业活动中形成的 社会关系。医患 关系 的扩 展缪A.医疗者一方的扩展：医疗机 构内部分工体制的扩展、医疗 机构本身的扩展、非医疗人员 的加入（如投资者、职业经理 人）等等 B.就医者一方的扩展：患者、患者家属、NGO、非医学需 求者等等C.医学职业领域的扩展：预防、治疗、康复、研究等等医疗 领域 的 NGO“社会”概念的两种用法：由复数 个体组成的群体性生活/建立在个体 自主基础上群体性生活。会型的患系 社转下医关计划体制下的国家、个人二元 格局缪公民社会下的国家、社会、个 人三元格局期社会向市场经济的转变，必然 带来医患矛盾的增多和复杂化,这种日益复杂化的医患矛盾难 以在旧有的二元格局中获得解 决。公民社会的发育将为医患 的和谐贡献出新的力量和途径。这尤其表现在医疗领域NGO 的发展上。NGO：Non-governmental Organization,有时也用NPO(Non-Profit Organization o NGO可分为“公益性”和“互助性”两类。NGO 有助 于医 患和 谐资金互助、医患协调再社会化信息交换心理支人二）医 关系的 构成技术面修技术面是医患关系的基础。e非技术面对医患和谐具有重大 影响。e非技术面有诸多复杂的社会因 子构成。e各社会因子会随着历史和体制 的变化而相互消长关于医患关系的性质，学界存 在不同的观点：（三）医患 关系 的性质医关的律定患系法认eA：是民事法律关系？B：是行政法律关系？C：是消费合同关系？wD：是医患法律关系？e为什么医患关系在法律认定上 会出现重大分歧？?医患 关系 的道 德本 质e医患关系在法律认定上的模糊,根源在于医患关系与一般的社 会关系不同，它具有独特的道 德属性。e医患关系的本质就是一种道德 信托。e在高度不对称性的关系中托付 生命与健康。国医关陷了任机 中的患系入信危期制度信任/人际信任走出信任危机，医方该做更多、患系历演 二医关的史变e（一）古代医患关系的特点:缪医患关系直接性 诊治由医生 直接与病人进行，医患关系比 较密切。期医患关系稳定性医生对患者 疾病全面诊治，患者也把诊治 寄于一个医生。上医患关系主动性医生更积极 主动的了解病人的全部生活。二现医关发的种势1近代患系展三趋e医患关系的物化趋势医疗设备 出现在医患之间，使医患间的交流 减少。的医患关系的分解趋势 医生只对某 系统和某疾病负责。号患者与疾病分离趋势医生只重视 疾病，忽视患者的心理等各种表现。三代患系现1当医关的e尽管越来越多的人意识到了近现代 以来医患关系发展趋势的弊端，但 很显然，这种现实仍将延续。当代 医患关系在继续近现代以来的趋势 外，还出现了以下特征：&更加商业化患者自主、平等、参与的意识高涨医患关系范围不断扩大9医患关系对社会的影响增大实Szasz一Hollender 模 式Veateh模式Braunstein模式主动/被动指 导/合作相 互参回纯技术型 权威型.契约型传统型人道型四患系模1医关的式Szas z-Holl ende r缪主动一被动模式：出现于急症 抢救治疗中指导一合作模式：出现于急性 或感染性疾病的治疗中相互参与模式：出现在慢性疾 病的管理中。缪21世纪，相互参与模式会成为 主流，其原因有二：一是平等 思想的深入；二是慢性病的流 行。Vetc h模 式纯技术模式:又称工程模式，在这种 模式中，医生仅仅充当一名“应用 科学家”的角色，从事医疗工作只 管技术，不问其他。权威模式:又称教士模式。医生充当 家长式的角色，具有很大的权威性,诊疗中各种决定权都掌握在医生手 中，包括医学决定权和道德决定的 权力。契约模式:指医患之间的关系是一种 有关双方责任与利益的约定。Brau nstei n模 式传统模式：医生是权威，作出 决定，病人则听命服从，执行 决定的医患关系。期人道模式：A.病人比疾病重要;B.注重病人的心理和社会需求;C.尊重病人参与治疗的主动性;D.医生富有同情心、关切和负 责的态度。E.医生是教育者、引导者和顾问。传统模式应该向人道模式转变。e从这种对医患关系模式的分类 中，我们可以看到未来医患关 系的主要理想型：在生物、社会、心理医学模式 下的，以契约为基础的、相互 参与的、充满医学人道主义精 神的医患关系。氏患 互动O（一）医患的心理互动：医患认知交往：在治疗过程中，医患双方对疾病治疗的认知程度是 不平衡的医患情感交往：在治疗过程中，医患双方对疾病治疗的情感表现与 诉求是不一样的医患意志交往：在治疗过程中，医患双方的意志表现是不同的良生要做处 理性、热情、自制 心理互动延伸为行为互动二患动落与衡 1医互的差平e落差的存在是互动得以出现的 前提，这主要表现在认知、情 感和意志三个方面。w这种落差是从医生指向患者的。互动的目的就在于帮助患者从 落差中走出来，与医生共同面 对疾病、恢复健康。三患动障与除 1医互的碍消 社会阶层、e职业背景I社会距离 教育程度,性别差异J 医患之间的社会距离越远，其互动 出现障碍的可能性就越大。这就提醒医生：当面对的患者与自身社会距离越大 时，越应高度注意医患关系非技术 面中可能出现的互动障碍，根据患 者的情况选择恰当的互动策略。e医患纠纷是医患关系恶化的表 现。e医患纠纷伤害医患关系的道 德基础、患纷 四医纠缪医疗过失纠纷（引发法律责任）非医疗过失纠纷（影响医患和 谐）（一）医患 纠纷 小类缪医疗部门自身的缺陷 缪患者就医行为的缺陷（二）医患 纠纷 发生 的原因第六讲医患权利义务患系医权 医关与患e医患权利与义务是医患关系的 重要内容，是医学伦理学的基 本范畴。一般来说，医生的权利义务与 患者的权利与义务是基本对应 的。义、权利 与义 务（一）权利权利是指受到法律认可或道德辩护 的要求或利益。权利是一种可能性和资格，它意味 着行为上的自由。通常，权利可以 行使，也可以放弃。但有有一些基本的权利是不容许放 弃的，因而带有义务的特征，比如 生命权利、人格尊严的权利。德利法权 道权与律e道德权利是指能够获得道德辩 护的应有权利，狭义的道德权 利并不具有法律的外在强制力。在法制的社会里，许多道德权 利都已经转化为法律权利，获 得了法律强制力的保障。利应有权利相互 关系法律权利实有权利e对道德权利的认识是逐渐深化 的。伦理学曾长期关注义务问 题，引入“权利”概念只是近 代的事情。但与以权利为本位 的法律不同，道德往往更为强 调义务。e对实有权利的认识与评估会促 使人们根据道德权利来落实和发展法律权利。不符合道德发展要求的法律权 利会逐渐消亡。利权的别 权与力区 权利：Right 权力：Power权利与权力经常被人混用，但实际 上二者有着重大的区别。令权利自由/权力支配电权利义务/权力服从争权利正当性基础（道德与法律 理由）/权力-物质性基础（力量、职权、专业），权力具有自我膨胀的特性，用而常 出现权力压制权利的现象。k&以权利制约权力。（二）义务义务是指依据法律或道德要求必须进 行的作为或不作为。根据是否必须作为，义务分为命令性 义务与禁止性义务。法律义务以国家强制力为后盾，不履 行法律义务会引发法律责任和法律制 裁。义务是对自由的限制。因此法律义务.必须得到道德的辩护。道德义务的强制力不是来自于法律,而是来自于社会舆论和内在良心。在今天，道德义务与法律义务相互补 充。患者 权利e（一）患者权利问题的由来e关于病人权利的讨论最早始于 法国大革命时期（“天赋人 权”）。在此以前，病人只是 同情和怜悯的对象。e 1946年纽伦堡法典明确 提出了病人的知情同意权。1946年，美国通过了一个要求 医院符合一定标准的法案，赋 予州在法律上有对医院的医疗 质量进行监督和保障病人权利 的权力。e 1972年美国医院协会采纳了 病人权利法案.e 1981年第三十四届世界医学会 通过了病人权利宣言.e 1986年第三十八届世界医学会 通过的医师专业的独立与自 由宣言中也提到了病人的权 利。（二）患者 的权基本医疗权 疾病认知权 知情同意权 保护隐私权 监督医疗权 责任豁免权 要求赔偿权1.基 本医 疗权基本医疗权是一项基本人权。它是 指社会成员要求国家和政府给予基 本医疗保障与医疗救济的权利。e对基本医疗权的承认已经成为文明 国家的共识。令“中华人民共和国公民在年老、疾 病或者丧失劳动能力的情况下，有 从国家和社会获得物质帮助的权利O 国家发展为公民享受这些权利所需T的社会保险、社会救济和医疗卫 生事业。”（宪法卷45条第1.款）基医权两误 对本方的种误解一：承认基本医疗权意味 着国家负担社会成员的全部医 疗服务。误解二：承认基本医疗权意味 着可以无偿的要求医疗机构满 足社会成员的医疗需求。解e基本医疗权的实现主要有赖于 一个国家在医疗卫生方面的宏 观保证。这包括：本疗的观证 基医权宏保制定、落实符合国情的、公正 的医疗卫生制度，保障卫生资 源的合理分配。缪发展、完善广覆盖、多层次的 医疗救济制度。本疗的观证 基医权微保在具体的医疗机构日常工作中,基本医疗权也有所反映。比如“对急危患者，医师应当采取 紧急措施进行诊治；不得拒绝 急救处置。”（执业医师法 第24条）e 医疗机构对危重病人应当立 即抢救。对限于设备或者技术 条件不能诊治的病人，应当及 时转诊。”（医疗机构管理 条例第31条）2.疾 病认知权e疾病认知权是指患者从医疗机 构和医务人员处获得所患疾病 的性质、严重程度、治疗安排 和预后情况等信息的权利。目告知的内容暮语言和方式期无自主意识病人的告知（选择 恰当的代理人）e保护性医疗医生（医院）对病人的告知应 做到：全面告知通俗告知精确告知真实告知知，和IWpj 意权(Informed consent)义是指患者在获得充分的信息告知，后决定如何行为的权利。脑权的区别在于，知情同意权更加 患者同意或拒绝的选择权利。的法理精神，医生为患者实施治疗、袭性治疗，其行为由形式的不合法 质上的合法要同时具备以下三个要 国家法律的许可和保障；(2)具有;(3)患方的承诺。e由来：人体实验（1946纽伦 堡法典）知情同意的证明：效用/自主 性知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意 的能力士知情同意的例外：紧急情况例 外/病人放弃例外/治疗特权例 夕卜由者 知情 同意 权的e 医疗机构施行手术、特殊检 查或者特殊治疗时，必须征得 患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意并签字；无法 取得患者意见时，应当取得家 属或者关系人同意并签字；无 法取得患者意见又无家属或者 关系人在场，或者遇到其他特 殊情况时，经治医师应当提出 医疗处置方案，在取得医疗机 构负责人或者被授权负重人员 的批准后实施。”（医疗机 构管理条例第33条）彻情意目是么 要知同的的什缪误解1:要患者签署知情同意 书是医院推脱责任的防范之举。误解2：患者知情同意权的贯 彻应该帮助患者解除医疗风险。e贯彻知情同意权的目的并不是 为了消除医疗风险，而是为了 使医患双方、特别是患者方面 对将要采取的治疗及其风险有 一个充分的了解，并在此基础 上做出尽可能合理的选择。4.保 护隐 私权e保护隐私权是指患者要求医方 不得侵犯自身隐私的权利。缪隐私：一个人不容许他人随意 侵入的领域（身体距离/私人 信息）争隐私范围的扩大：遗传信息期保护病人隐私的理由：尊重与 主/有利于治疗（效用）隐私的侵犯：无意/有意/强迫_-、患者 的义 务e患者曾经纯然是一个义务的载 体。其利益并不具有权利的性 质，而仅仅是在医家的同情、怜悯中获得保障。e义务按照对义务承担者要求强 度的不同可分为：消极义务/积极义务/扩展性义务保持生命健康的义务（消 极义务）积极配合诊疗的义务（积 极义务）支持医学科研的义务（扩 展性义务）、生权与务 四医的利义缪（一,）医生的权利e执业医师法第21条：医师 在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行 医学检查、疾病调查、医学处 置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健 方案；按照国务院卫生行政部门规 定的标准，获得与本人执业行 为相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医 学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享 受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工 作提出建议，依法参与所在机 构的民主管理。医生 的义 务电1.医生对患者的义务（P77）令承担诊治的义务解除痛苦的义务解释说明的义务e医疗保密的义务医生 的保 密义 务e与患者的保护隐私权相对应 暮保密的理由：见保护隐私权 暮为病人保密/对病人保密 尊保密的例外：危害病人/危害他人/危害社会第七讲生命伦理生命 伦理 学概 述（一）定义是一门应用伦理学，它根据道 德价值和原则，运用伦理学方 法，在跨学科和跨文化的多元 条件下，对当代生命科学和卫 生医疗活动中的伦理学维度（包括道德观点、决定、行动、政策等）进行系统研究。生伦学兴二命理的起期20世纪60年代，首先在美国接 着在欧洲兴起 1971 年 Van Pansselar Potter生命伦理学：通向未来的桥 梁e 1971年 华盛顿乔治敦大学肯 尼迪伦理学研究所(Kennedy Institute of Ethics)1969年 纽约海斯汀中心(The Hastings Center)三命理兴的技景 1生伦学起科背e A.纽伦堡审判与纳粹医生的罪 行 B.原子弹爆炸与反核运动 C.寂静的春天与环保思潮科态出的变 对技度现转社会公众：理性、乐观3反思、客观缪科学家共同体：倾向科学中立 3强调科学家的社会责任（四）且 乐缪A.医疗费用的快速攀升e B.医疗新技术的广泛应用及其 产生的社会问题 C.医疗体制改革D.医疗丑闻的不断揭露 E.民权运动的开展（病人权利 运动、消费者权益运动、女权 运动等）五命理与学理概的同 1生伦学一医伦学念异 两种不同观点：生命伦理包括 医学伦理医学伦理包括 生命伦理e这种分歧说明生命伦理学还不 是一个成熟的分支学科。题（一）！e生育控制 是对人的生育权利的 限制，包括对正常人生育权利 的限制和对异常特定人的生育 权利的限制。前者通常是一个 国 家为 了 控制 人 口 数量而制 定 的一种普遍政策,后者则是为 了 提高人 口 质量,对一些严重 影响后代生命质量的特定育龄 夫妇实行生育限制。生育控制 的主要方法包括避孕、人工流 产、绝育。（二）避孕 的伦 理争议A避孕是否会引发性乱？B鼓励避孕是否会导致人工流产 泛滥？C避孕分离了婚姻与生育，这样 会不会最终导致家庭的瓦解，影响人种的延续？关键在于社会调控(三)人工 流产 的伦 理争 I议 Roe V.Wade 案(1973)胎儿是不是人？胎儿地位问题一直 是个争论不休的问题。爹亲生命派(Pro-lifer)/亲选择派(Pro-choicer)0现在解决人工流产争议的通行办法是：划分妊娠期，禁止性别选择，在一定程 度上承认胎儿的特殊权利。四育的理议 1绝中伦争e绝育由于较少涉及到胎儿问题,因此争议稍小。缪主要问题在于强制绝育（非自 愿绝育），特别是对严重遗传 性疾病患者和智力严重低下者 的非自愿绝育上。五国划育策伦评 1我计生政的理缪我国实行计划生育近30年，大 大缓解了我国的人口压力，支 持了我国社会的可持续发展。e计划生育政策在执行中存在一 些问题，比如强制性问题、“学而优则生”问题、公民权 益保护问题等。学而 优则 生现在，随着社会经济和人口环 境的变化，许多省市都开始修 改本地的计划生育条例。其中 有人提出：应该允许双方都拥 有硕士（或同等学力）及其以 上高等学历的夫妻生育第二胎。请谈谈你对这个提议的看法？六划育政走法聿1计生从策向律2002.9.1人口与计划生育法 开始实行。不得侵犯公民合法权益男女平等以避孕为主知情同意社会保障国家奖励开征社会抚养费严禁性别鉴定和性别选择少数民族也要计划生育、乐的理题 三安死伦问01.安乐死的定义e现实生活中存在对安乐死的种 种误用，应该严格限定安乐死 的定义。e安乐死特指出于对患者生命的 尊重，在患者处于濒死状态无 法救治、极度痛苦时，由患者 本人或亲友提出要求，经医生 和有关机构认可，使用医学方 法终止患者生命或停止救治任 其死亡。乐定应括要：安死义包的素尊A、安乐死的对象；B、安乐死行动的理由;尊C、安乐死对象的意愿;尊D、安乐死行动与死亡 的关系；尊E、安乐死的实施方法。缪主动安乐死/被动安乐死您自愿安乐死/非自愿安乐死安死类3.乐分反安死理 4对乐的尊义务论理由：生命神圣/医学 目的/违背血缘情感结果论理由：阻碍医学发展/滑坡论证e自主/仁爱/有利/公正5.支 持安 乐死 的理才论:丽 夏沃问题：谁更有资格担任代理人？被动真的比主动更道德吗?、因究应中伦问 四基研与用的理自由意志 责任T因定问1基决论电秩序题二因私歧问1基隐与视e基因信息随着基因研究的深入 逐渐成为一种新的个人隐私。基因歧视是当代存在的社会歧 视问题在基因领域的延伸。L基 因歧 视的 含义e基因歧视是指随着科学技术的 发展，人们有可能从基因的角 度对人类全体的遗传倾向进行 预测，这些遗传信息的揭示和 公开，将对携带某些“不利基 因”或“缺陷基因”者的升学、就业、婚姻等社会活动产生不 利的影响。2.基 因歧 视是 不公 正的e基因歧视可以是针对一个人、一个家族或一个种族。携带有 肿瘤、心血管病等疾病高发基 因，或嗜烟酒、犯罪倾向基因 以及智商、性格、生理基因，只能说是有某种倾向，即或是 机体发育期中的重要随机事件,或也许终生不表现，因而，在社会活动中受到不利影响和歧 视是不公正的。电联合国经社会理事会2004年7 月21日全体会议通过。基 因隐 私权 与不 歧视日于殖胞基治问1关生细的因疗e生殖细胞的基因治疗涉及的主 要是一个代际公正的伦理问题。四于因究应的本识1关基研和用基共e人类基因组是人类共同遗产的一部 分令坚持人权的国际规范尊重参加者的价值、传统、文化和 人格接受和坚持人的尊严和自由（知情 同意）&应用于疾病的治疗和预防，而不用 于“优生”3保护个人基因组的隐私，反对基 因歧视；期应努力促进人人平等，民族和睦和 国际和平五滋防中伦问1艾病治的理（一）预防 中伦 理问题 A、关于筛查的问题e普遍性/选择性缪强制性/自愿性 定向的自愿筛查最能得到伦理 辩护 B、关于报告、追踪与隔离的 问题缪C、关于行为改变、法律、教，育的问题不安全行为/不道德行为/非法 行为 D、替代疗法与综合治理口疗的理题 1治中伦问缪社会的治疗义务目中止治疗问题用药的依从性问题缪新疗法的试验目地坛医院TNP试验事件(2004)保护受试者权益：独立的伦理 审查受试者的知情疗的验 新法试滋防的本则 艾陶冶某一京e艾滋病目前是“不治之症”，但可 以预防e艾滋病具有明显的生物心理一 社会彳生质患艾滋病或感染病毒与道德问题无 关e预防和控制艾滋病及其病毒感染的 蔓延关系到每个人防控的目的是维护个人及其家庭的 健康、幸福和尊严，也是为了社会 的发展和安定争防控政策应该是有效的，合乎伦理 的第八讲医德修养与评价、医德 修养e（一）含义e是指医务人员在长期的医学工 作中根据一定的道德原则和规 范自觉、有意识地努力学习和 践行医学道德，培养自身医德 判断与实践能力，形成一定医 德品质的过程。修养我国的道德传统非常注重“修乔。e孟子.尽心：“存其心，养其性，所以事天也。天寿不贰，修身以俟之。”期北宋时正式提出“修养”概念。（程颐）道德修养是一个有意识地自律 过程。式e每个医务人员在内心中都有着 自己的道德观念。缪这种道德观念在内容、形成、性质、表现等方面都可能是因 人而异的。e道德观念形成的方式可以分为 两类：一是自觉形成的，二是 不自觉形成的。前者即“道德 修养”。（二）医德 品质 的构成医德思志医德情感医德认知医德信念医德评价医德行为（三）医德 修养 的过 I程3.1 提高医德认知3.2 培养医德情感3.3 锻炼医德意志3.4 树立医德信念3.5 养成医德习惯医德 习惯缪习惯有两种：一种是不自觉地 形成的，一种是在有意识的培 养中形成。e医德习惯是医务人员在长期地 有意识地学习、思考和实践中 形成的稳定品质和自动化行为。四个特点：稳定性；自动化；有意识形成；无意识表现EE0A.自省缪B.克己w C.忠恕目D.慎独0E.力行自省e自省就是医务人员对自己的品 行是否合乎医学道德进行自我 反思，通过自我反省随时了解、认识自己的思想、意识、情绪 与态度。期反省是自己的良心对自己品行 的审视，是对医学道德品行的 全面自我检查（“内自讼”），实质上就是一个自我评价的过 程。e“君子求诸已，小人求诸 人”（论语卫灵公）克己丑指医生人员自觉培养自我克 制、自我约束的能力。颜渊问仁。子曰：“克己复礼为仁。一日克己复礼，天下归仁焉。为仁由己，而由人乎哉？颜淋曰：“请问其目。”子曰：“非礼勿视,非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动。”颜渊曰：“虽不敏，请事斯语 莫。”（怖颜渊）忠恕就是指医务人员要求时常 根据自己内心的体验来推测别 人的思想感受，达到推己及人 的目的。“其恕乎，人。“(己所不欲，勿施与 论语卫灵公)慎独e慎独就是医务人员在自己独处、无人监督的情况下，按照医学 道德规范的要求行事。慎独是 医务人员最难做到、同时也是 最重要的躬行方式，它是对个 人内心深处比较隐蔽的意识、情绪进行管理和自律的一种修 余方式。中庸：“莫见乎隐，莫显 乎微，故君子慎其独也。二一力行力行即道德实践，就是要求医 务人员努力将道德贯彻于自身 的职业工作中。论语开宗明义第一句话就 是：子曰：“学而时习之，不 亦说乎？”五德想境1E理与e医德理想是指医学共同体所向 往的理想人格，是医务人员道 德修养的目标。医德理想的含义：一是指一定 的医德原则和规范的概括和结 晶；二是指一定时期医学上理 想人物的道德品质，即通常大 家所说的医德楷模。3医德 境界e“境界”是一个佛教用语，用 来指称人的精神状态和涵养程 度。e医德境界是指医务人员从一定 的医德观念出发，在医德修养 过程中所形成的医德修养水平 和医德品质状况。四种 医德 境界道德关乎对利益的再调整，据 此可分：尊一是崇尚自我、注重私利的医 德境界二是人我两惠、公私兼顾的医 德境界期三是先人后己、克己奉公的医.德境界四是鞠躬尽瘁、死而后已的医 德境界医德 评价（一）含义医德评价是人们根据一定的医 德标准，通过社会舆论、内心 信念和传统习俗对医务人员或 医疗卫生部门的行为所做的善 恶判断。评价主体德价构 医评的成分类方法很多。按照评价主体 的不同，大体可分：（二）医德 评价 的类 I型医务人员的评价 非医务人员的评价 医学团体的评价社会评价三前德价存的此一 1当医评中在一缪A.在个体作出的评价中，非理 性的成分居多，理性的成分偏 少。e B.在医学团体评价和社会评价 中，评价的医德标准理想性偏 多，现实性不足。问题标准的选择本身也是多样性的，通常医务行为要获得正面的医 德评价应符合以下标准：A.符合严格的医学技术要求B.遵守起码的医学道德规范C.尊重和促进患者合法的权益（五）医德 评价 的依 I据期行为的构成：行为者一行为二后果暮A、动机与效果尊B、目的与手段A、动机 与效 果动机论：是伦理学中义务论的 一种表现。它认为对行为的道 德评价应依据于该行为者的动 机。善良的动机是保证行为合 乎道德的根本。缪后果论：是与义务论相对的一 种伦理学理论。它认为行为结 果的好坏是行为是否合乎道德 的判断依据。动机论和后果论都存在一些逻 辑漏洞，无法回应全部现实问 题。含义动机：是引起人们行为趋向的,具有一定的目的的主观愿望和 意向，是追求某种预期目的的 自觉意识。效果：是人们在动机的指引下 行动所产生的结果。善的动机好的效果机效的型杆 动与果模分恶的动机坏的效果种辑型医评 四逻类的德价e出于善良动机并达到好的效果 的医务行为能得到医学道德的 高度评价。e出于善良动机但出现坏的效果 的医务行为，医德评价时则需 具体分析坏的效果出现的原因。如果医务行为本身没有过错则 可以得到医德辩护。出于恶的动机的医务行为得不 道医德的正面评价。动机 的分 析动机具有隐蔽性e动机具有多重性对动机的判断：一次性遭遇一多重博弈效果 的分 析期后果也是多重的，有时后果之 间会产生冲突，这就使医务人 常员面临一个道德困境。双重效应原则：两害相权取其 轻，两利相较取其大。B、目的 与手 段目的：医务人员在职业活动中 期望达到的目标。缪手段：医务人员为达到某种目 的而采取的方法和途径。在目的与手段的关系上，首先 应该遵循的是不能以目的证成 手段。电手段选择应遵循的原则(P223)暮有效性&优化性目一致性社会性（六）医务 人员 自我 牺牲 行为 的评 彳介e总结1e自我牺牲是一种非常崇高的道 德境界。您提倡医务人员自我牺牲，提倡 无私奉献是我国医学道德的主 流。期提倡自我牺牲的必要性：由于 医务工作的特殊性，与其他行 业相比，医学的确需要医务人 员更多地做出自我牺牲。就社会而言，自我牺牲是一种 迫不得已社会的改良应首先着重于制度总结 2的改进。e自我牺牲的提倡与正当权益的 保障相配套。场济件如提医人的我牲 市经条下何倡务员自牺e 1.今天仍然有必要大力提倡自 我牺牲奉献行为。e 2.提倡自我牺牲应注重激励医 务人员的自觉性，而不宜采取 单位组织的方法。缪3.完善保障机制，在注重精神 奖励的同时也不能忽视物质奖 励。（七）医德 评价 的方式（P2社会舆论 传统习俗 内心信念八德价制公E 1医评与度He制度公正是医德评价的背景性 因素。但制度缺陷不应成为个体败德 的借口。e制度总是在与个体的互动中逐 渐完善的，这可能是一个漫长 的改革过程。（九）职业 道德 与个道德与幸福的关系是伦理学的 一个重要问题。道德属于价值层面，幸福属于 经验层面。幸福感：物质层面/精神层面 德福一致需要制度的保障，也 需要个人的努力。福