第十八章胸部损伤病人的护理.ppt

第十八章第十八章 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理学习目标学习目标 掌握掌握掌握掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。熟悉熟悉熟悉熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。了解了解了解了解：肋骨骨折的处理原则。：肋骨骨折的处理原则。：肋骨骨折的处理原则。：肋骨骨折的处理原则。第一节第一节 概述概述【解剖生理】【解剖生理】n n胸壁胸壁n n胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔n n胸膜腔内器官胸膜腔内器官解剖生理解剖生理解剖解剖：胸壁胸壁胸壁胸壁-胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨 -肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤 胸部胸部胸部胸部 胸膜胸膜胸膜胸膜脏、壁层脏、壁层脏、壁层脏、壁层 脏器脏器脏器脏器心、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管 食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管作用作用：支撑支撑支撑支撑、保护内脏保护内脏保护内脏保护内脏、参与呼吸功能参与呼吸功能参与呼吸功能参与呼吸功能生理生理：胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为-8-10cmH-8-10cmH2 2OO胸膜胸膜是附着在肺、纵是附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织层纤维组织脏层胸膜：肺表面脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧壁层胸膜：胸壁内侧纵隔胸膜：纵隔表面纵隔胸膜：纵隔表面解剖生理解剖生理 壁层与脏层胸膜壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们十分靠近，在它们之间的部分称作之间的部分称作-胸膜腔胸膜腔.正常情况下胸膜正常情况下胸膜腔不典型的，因为腔不典型的，因为两层胸膜是互相贴两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量拢的，其中有少量起润滑作用的液体起润滑作用的液体存在存在.暴力挤压、冲撞、钝器暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤闭合性胸部损伤轻轻 重重挫伤挫伤 骨折骨折 气胸气胸 血胸血胸 心脏挫伤心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息肺爆震伤、创伤性窒息 利器、火器利器、火器开放性损伤（重）开放性损伤（重）气胸气胸 血胸血胸 呼吸、循环损伤呼吸、循环损伤 衰竭、死亡衰竭、死亡临床表现临床表现n n胸痛胸痛n n呼吸困难呼吸困难n n咯血咯血n n休克休克体征体征 n n望望望望：胸壁表面、运动：胸壁表面、运动：胸壁表面、运动：胸壁表面、运动情况情况情况情况n n触触触触：压痛、捻发音、：压痛、捻发音、：压痛、捻发音、：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位骨摩擦音、气管移位骨摩擦音、气管移位骨摩擦音、气管移位等等等等n n叩叩叩叩：积气鼓音、积液：积气鼓音、积液：积气鼓音、积液：积气鼓音、积液浊音浊音浊音浊音n n听听听听：呼吸音减弱或消：呼吸音减弱或消：呼吸音减弱或消：呼吸音减弱或消失失失失 胸部创伤的紧急处理胸部创伤的紧急处理 入院前急救处理入院前急救处理 入院后的急诊处理入院后的急诊处理胸部创伤院前急救处理胸部创伤院前急救处理n n 原则：原则：以抢救生命为首要原则以抢救生命为首要原则n n 基本生命支持基本生命支持维持呼吸通畅，给氧，控制出血，维持呼吸通畅，给氧，控制出血，维持呼吸通畅，给氧，控制出血，维持呼吸通畅，给氧，控制出血，建立静脉建立静脉建立静脉建立静脉通路，通路，通路，通路，补充血容量，镇痛补充血容量，镇痛补充血容量，镇痛补充血容量，镇痛，固定骨折部位，保，固定骨折部位，保，固定骨折部位，保，固定骨折部位，保护脊柱护脊柱护脊柱护脊柱张力性气胸需有活瓣的张力性气胸需有活瓣的张力性气胸需有活瓣的张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针胸腔穿刺针胸腔穿刺针胸腔穿刺针或闭式引或闭式引或闭式引或闭式引流流流流开放性气胸需迅速包扎和开放性气胸需迅速包扎和开放性气胸需迅速包扎和开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口封闭伤口封闭伤口封闭伤口 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难 者，予以者，予以者，予以者，予以人工辅助呼吸人工辅助呼吸人工辅助呼吸人工辅助呼吸胸部创伤院内急诊处理n n 非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅维持有效血容量维持有效血容量维持有效血容量维持有效血容量镇痛和预防感染镇痛和预防感染镇痛和预防感染镇痛和预防感染 n n 剖剖胸胸探查探查指征：指征：胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂食管破裂胸腹联合伤胸腹联合伤胸壁大块损胸壁大块损伤伤胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物第二节 肋骨骨折n n肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断n n肋骨的特点：肋骨的特点：肋骨的特点：肋骨的特点：4 4 4 47 7 7 7肋长而薄，固定、易折断，肋长而薄，固定、易折断，肋长而薄，固定、易折断，肋长而薄，固定、易折断，多见多见多见多见 1 1 1 13 3 3 3肋肋肋肋粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断 8 8 8 810101010肋肋肋肋长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成肋弓肋弓肋弓肋弓 1111111112121212肋肋肋肋前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大病病 因因n n外来暴力：外来暴力：直接暴力、间接暴力（直接暴力、间接暴力（钝器撞击、钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压跌倒、胸部前后挤压）n n老年人老年人骨质疏松：骨质疏松：咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏n n病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良良良良病理生理病理生理 单根或数根肋骨单根或数根肋骨单根或数根肋骨单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑有完整的肋骨支撑有完整的肋骨支撑有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大呼吸功能影响不大呼吸功能影响不大呼吸功能影响不大 单处骨折单处骨折单处骨折单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位尖锐的肋骨端段向内移位尖锐的肋骨端段向内移位尖锐的肋骨端段向内移位 胸膜肺组织胸膜肺组织胸膜肺组织胸膜肺组织 气胸、血胸等气胸、血胸等气胸、血胸等气胸、血胸等 刺破肋间血管刺破肋间血管刺破肋间血管刺破肋间血管 出血出血出血出血 撕破撕破撕破撕破A A 喷射性出血喷射性出血喷射性出血喷射性出血 恶化恶化恶化恶化多处多根肋骨骨折多处多根肋骨骨折多处多根肋骨骨折多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化前侧局部胸壁软化前侧局部胸壁软化前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 （连枷胸）（连枷胸）（连枷胸）（连枷胸）胸腔内压力不平衡胸腔内压力不平衡胸腔内压力不平衡胸腔内压力不平衡 缺氧缺氧缺氧缺氧 二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留 功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭 连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留吸气时吸气时呼气时呼气时反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸胸壁软化胸壁软化连枷胸的特点连枷胸的特点n n纵隔扑动纵隔扑动双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显双侧胸膜腔压力不平衡时，患侧胸膜腔内压明显高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，使健侧肺也扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。后后 果果纵隔扑动纵隔扑动影影影影响肺通气，导致体响肺通气，导致体响肺通气，导致体响肺通气，导致体内缺氧和内缺氧和内缺氧和内缺氧和COCO2 2滞留滞留滞留滞留,静脉回流受阻，严静脉回流受阻，严静脉回流受阻，严静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和重者可发生呼吸和重者可发生呼吸和重者可发生呼吸和循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭临床表现临床表现n n症状症状：疼痛、咳嗽、咯：疼痛、咳嗽、咯：疼痛、咳嗽、咯：疼痛、咳嗽、咯 血血血血;重者气促、重者气促、重者气促、重者气促、呼吸困难、发绀、呼吸困难、发绀、呼吸困难、发绀、呼吸困难、发绀、休克休克休克休克n n体征体征：压痛、肿胀、可压痛、肿胀、可压痛、肿胀、可压痛、肿胀、可 触及骨折断端及触及骨折断端及触及骨折断端及触及骨折断端及 骨摩擦感、反常骨摩擦感、反常骨摩擦感、反常骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿呼吸运动或皮下气肿呼吸运动或皮下气肿呼吸运动或皮下气肿n n诊断诊断：X-rayX-ray处理原则处理原则n n闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症症症症n n闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理包扎，处理包扎，处理包扎，处理合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸），建立人工气道，建立人工气道，建立人工气道，建立人工气道，预防感染预防感染预防感染预防感染n n开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，胸膜腔闭式引流术，胸膜腔闭式引流术，胸膜腔闭式引流术，抗感染抗感染抗感染抗感染第三节第三节 气胸气胸n n概念概念：胸膜腔内积气胸膜腔内积气胸膜腔内积气胸膜腔内积气n n病因病因：多因利器或肋骨多因利器或肋骨多因利器或肋骨多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支断端刺破胸膜、肺及支断端刺破胸膜、肺及支断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜气管后，空气进入胸膜气管后，空气进入胸膜气管后，空气进入胸膜腔所致腔所致腔所致腔所致n n分为分为：闭合性、开放性闭合性、开放性闭合性、开放性闭合性、开放性和张力性和张力性和张力性和张力性分分 类类l l 闭合性气胸闭合性气胸l l 开放性气胸开放性气胸l l 张力性气胸张力性气胸【病理生理：闭合性气胸】病理生理：闭合性气胸】（一一一一）概概概概念念念念：伤伤伤伤道道道道迅迅迅迅速速速速闭闭闭闭合合合合，胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔与与与与大大大大气气气气不相通。不相通。不相通。不相通。（二二二二）影影影影响响响响：患患患患侧侧侧侧肺肺肺肺部部部部分分分分萎萎萎萎陷陷陷陷、有有有有效效效效气气气气体体体体交交交交换换换换面面面面积积积积减减减减少少少少，影影影影响响响响肺肺肺肺的通气和换气功能。的通气和换气功能。的通气和换气功能。的通气和换气功能。少量气胸：少量气胸：少量气胸：少量气胸：30%30%30%30%中量气胸：中量气胸：中量气胸：中量气胸：30-50%30-50%30-50%30-50%大量气胸：大量气胸：大量气胸：大量气胸：50%50%50%50%小量气胸大量气胸 分类分类 1.1.小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，1212周自行吸收。周自行吸收。周自行吸收。周自行吸收。2.2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。抗感染。抗感染。处理原则处理原则【病理生理：开放性气胸】【病理生理：开放性气胸】（一）（一）概念概念：空气可经伤口：空气可经伤口自由出入胸膜腔自由出入胸膜腔。（二）（二）影响影响：伤侧肺萎：伤侧肺萎缩缩致呼吸功能障碍致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动，影响静脉回流 病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎萎萎萎缩缩缩缩。n n2.2.2.2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流n n3.3.3.3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧纵隔扑动n n吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；移向健侧；移向健侧；移向健侧；n n呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；线位；线位；线位；n n如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。临床表现和诊断临床表现和诊断 1.症状症状 2.体征体征 3.胸部胸部X线检查线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶”声声。胸部及。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难呼吸困难、发绀明显发绀明显、休克、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。处理原则处理原则 1.1.1.1.急急急急救处理救处理救处理救处理 2.2.2.2.专科处理专科处理专科处理专科处理 （1 1）清创缝合）清创缝合）清创缝合）清创缝合 （2 2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3 3）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （4 4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压给氧给氧给氧给氧输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动【病理生理：张力性气胸】病理生理：张力性气胸】n n定义定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现病人出现病人出现病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。n n病因病因：肺大肺大肺大肺大泡泡泡泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支的破裂或较大较深的肺裂伤或支的破裂或较大较深的肺裂伤或支的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂气管破裂气管破裂气管破裂。病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。n n2.2.2.2.皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿临床表现和诊断临床表现和诊断n n症状症状症状症状：极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息克、窒息克、窒息克、窒息 。n n体征体征体征体征 ：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。n nx x线检查线检查线检查线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。n n诊断诊断诊断诊断：胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此反复。反复。反复。反复。处理原则处理原则1.1.急救处理急救处理2.2.专科处理专科处理 （1 1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术37d37d （2 2）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （3 3）应用抗生素）应用抗生素）应用抗生素）应用抗生素立即减压排气立即减压排气立即减压排气立即减压排气插针排气插针排气插针排气插针排气n n患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第2 2 2 2肋间交界处肋间交界处肋间交界处肋间交界处三种气胸比较三种气胸比较第四节第四节 血胸血胸n n定义定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。胸部损伤引起胸膜腔积血。胸部损伤引起胸膜腔积血。胸部损伤引起胸膜腔积血。n n临床表现临床表现：*少量血胸（成人少量血胸（成人少量血胸（成人少量血胸（成人0.5L0.5L0.5L0.5L以下）：以下）：以下）：以下）：X X X X示肋膈角消失示肋膈角消失示肋膈角消失示肋膈角消失 *中量（中量（中量（中量（0.5-1L0.5-1L0.5-1L0.5-1L）和大量（）和大量（）和大量（）和大量（1L1L1L1L以上）出血：低血容量休克症以上）出血：低血容量休克症以上）出血：低血容量休克症以上）出血：低血容量休克症 状，伴胸膜腔积液征象状，伴胸膜腔积液征象状，伴胸膜腔积液征象状，伴胸膜腔积液征象 *血胸并发感染血胸并发感染血胸并发感染血胸并发感染 *胸部胸部胸部胸部X X X X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 *诊断：诊断：诊断：诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊胸膜穿刺抽出血液可以确诊胸膜穿刺抽出血液可以确诊胸膜穿刺抽出血液可以确诊血胸的影响血胸的影响uu 血容量减少休克血容量减少休克uu 胸膜腔内集聚肺萎陷胸膜腔内集聚肺萎陷uu 凝固性血胸凝血块机化形成纤维组织束缚凝固性血胸凝血块机化形成纤维组织束缚 肺和胸廓肺和胸廓，影响呼吸功能影响呼吸功能uu 感染脓胸感染脓胸进行性血胸进行性血胸n n 脉搏细速、脉搏细速、血血压下降压下降n n 输血、补液输血、补液n n 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺n n 胸腔闭式引流胸腔闭式引流治治 疗疗n n非非进进行行性性血血胸胸：小小小小量量量量自自自自然然然然吸吸吸吸收收收收；积积积积血血血血量量量量多多多多胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。n n进进行行性性血血胸胸：补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量抗抗抗抗休休休休克克克克，同同同同时时时时手手手手术探查。术探查。术探查。术探查。n n凝凝固固性性血血胸胸：出出出出血血血血停停停停止止止止后后后后手手手手术术术术，对对对对已已已已感感感感染染染染按脓胸处理，及时作胸腔引流。按脓胸处理，及时作胸腔引流。按脓胸处理，及时作胸腔引流。按脓胸处理，及时作胸腔引流。心脏损伤心脏损伤心脏挫伤心脏挫伤 n n临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难n n辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和结构和结构和结构和 功能变化）功能变化）功能变化）功能变化）n n处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭控制心律失常和心力衰竭控制心律失常和心力衰竭控制心律失常和心力衰竭心脏损伤心脏损伤心脏破裂心脏破裂n n临床表现临床表现临床表现临床表现：开放性损伤出血：开放性损伤出血：开放性损伤出血：开放性损伤出血-休克休克休克休克-死亡；闭合性死亡；闭合性死亡；闭合性死亡；闭合性损伤低血容量损伤低血容量损伤低血容量损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、休克、颈静脉怒张、休克、颈静脉怒张、休克、颈静脉怒张、BECKBECKBECKBECK三联症：三联症：三联症：三联症：静脉压升高静脉压升高静脉压升高静脉压升高 心博微弱、心音遥远心博微弱、心音遥远心博微弱、心音遥远心博微弱、心音遥远 动脉压降低，脉压小动脉压降低，脉压小动脉压降低，脉压小动脉压降低，脉压小n n检查检查检查检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积血及积血量）血及积血量）血及积血量）血及积血量）n n处理处理处理处理：手术抢救：手术抢救：手术抢救：手术抢救胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理n n护理评估护理评估：n n健康史：一般资料、受伤史健康史：一般资料、受伤史健康史：一般资料、受伤史健康史：一般资料、受伤史n n机体状况：机体状况：机体状况：机体状况：n n生命体生命体生命体生命体征征征征、伤口、伤口、伤口、伤口n n气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数次数次数次数n n辅助检查结果辅助检查结果辅助检查结果辅助检查结果胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理n n护理诊断：护理诊断：*气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损*心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少*疼痛疼痛疼痛疼痛*潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞*恐惧恐惧恐惧恐惧护理措施护理措施（一）现场急救（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（三）病情观察（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（六）预防感染（七七）心理护理）心理护理（一）现场急救（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。2 2、开放性气胸：立即封闭伤口。开放性气胸：立即封闭伤口。开放性气胸：立即封闭伤口。开放性气胸：立即封闭伤口。3 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。气或胸膜腔闭式引流。气或胸膜腔闭式引流。气或胸膜腔闭式引流。（二）维持呼吸功能（二）维持呼吸功能1.1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.2.吸氧吸氧吸氧吸氧3.3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽排痰排痰排痰排痰5.5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药6.6.雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入7.7.协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、拍背拍背拍背拍背，减少肺部并发症，减少肺部并发症，减少肺部并发症，减少肺部并发症8.8.必要时吸痰必要时吸痰必要时吸痰必要时吸痰9.9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸（三）病情观察（三）病情观察1.1.严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。2.2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。节律、幅度。节律、幅度。节律、幅度。3.3.有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。4.4.有无心包填塞征象有无心包填塞征象有无心包填塞征象有无心包填塞征象（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量1.1.迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。2.2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.3.剖胸止血术剖胸止血术剖胸止血术剖胸止血术 （五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适1.1.肋骨骨折：肋骨骨折：肋骨骨折：肋骨骨折：胸带固定胸带固定胸带固定胸带固定 1%1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭2.2.连枷胸：连枷胸：连枷胸：连枷胸：悬吊牵引悬吊牵引悬吊牵引悬吊牵引 内固定术内固定术内固定术内固定术3.3.非药物性非药物性非药物性非药物性4.4.遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂（六）预防感染（六）预防感染1.1.密切观察体温变化密切观察体温变化密切观察体温变化密切观察体温变化2.2.配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口3.3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.4.保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅5.5.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素6.6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素（七七）心理护理）心理护理1.1.加强病房巡视，增进与病人的交流。加强病房巡视，增进与病人的交流。加强病房巡视，增进与病人的交流。加强病房巡视，增进与病人的交流。2.2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。个问题。个问题。个问题。4.4.关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.5.介绍各项检查治疗护理相关知识。介绍各项检查治疗护理相关知识。介绍各项检查治疗护理相关知识。介绍各项检查治疗护理相关知识。胸膜腔闭式引流的护理胸膜腔闭式引流的护理n n目的目的目的目的n n原理原理原理原理n n适应证适应证适应证适应证n n胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置n n胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置n n护理措施护理措施护理措施护理措施目目 的的1.引流出引流出胸膜腔内胸膜腔内积气、血积气、血液及液及渗液。渗液。2.重建重建胸膜腔内负压胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置，保持纵隔正常位置。3.促进促进肺复张肺复张胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置（二）原（二）原 理理n n胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜是依靠水封瓶中的液体使胸膜是依靠水封瓶中的液体使胸膜是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。空气进入胸膜腔。空气进入胸膜腔。空气进入胸膜腔。（三）适应证（三）适应证n n气胸气胸n n血胸血胸n n脓胸脓胸n n心胸手术后心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置目的目的目的目的 部位部位部位部位 管径管径管径管径排液排液排液排液 腋中腋中腋中腋中/后线第后线第后线第后线第 1.52cm 1.52cm 68 68肋间肋间肋间肋间排气排气排气排气 锁骨中线第锁骨中线第锁骨中线第锁骨中线第 1cm 1cm 2 2肋间肋间肋间肋间排脓排脓排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点脓腔最低点脓腔最低点 1.52cm 1.52cm护理措施护理措施1.1.保持管道的密闭保持管道的密闭保持管道的密闭保持管道的密闭2.2.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染3.3.保持引流管通畅保持引流管通畅保持引流管通畅保持引流管通畅4.4.观察和记录观察和记录观察和记录观察和记录5.5.拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）6.6.拔管后的护理拔管后的护理拔管后的护理拔管后的护理1.保持管道的密闭保持管道的密闭（1 1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持保持保持保持管道连接处衔接牢固。管道连接处衔接牢固。管道连接处衔接牢固。管道连接处衔接牢固。（2 2）保持引流瓶直立，长管没入水中保持引流瓶直立，长管没入水中保持引流瓶直立，长管没入水中保持引流瓶直立，长管没入水中34cm34cm。（3 3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4 4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需更换引流瓶或搬动病人、送检时，需更换引流瓶或搬动病人、送检时，需更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳双钳双钳双钳双向双向双向双向夹闭引流夹闭引流夹闭引流夹闭引流管管管管。（5 5）妥善固定引流管妥善固定引流管妥善固定引流管妥善固定引流管，防止滑脱。，防止滑脱。，防止滑脱。，防止滑脱。（6 6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。引流管，并更换整个装置。引流管，并更换整个装置。引流管，并更换整个装置。（7 7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。医生进一步处理。医生进一步处理。医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染（1 1）引流装置应保持无菌引流装置应保持无菌引流装置应保持无菌引流装置应保持无菌，使用前检查有效，使用前检查有效，使用前检查有效，使用前检查有效期。期。期。期。（2 2）保持胸壁引流口处敷料清洁干