内科心脏瓣膜病PPT优质课件.ppt

内科心脏瓣膜病内科心脏瓣膜病 教学目的与要求教学目的与要求（1）掌握心脏瓣膜病的病理生理改变、临床掌握心脏瓣膜病的病理生理改变、临床 表现、诊断及治疗原则。表现、诊断及治疗原则。（2）熟悉心脏瓣膜病的鉴别诊断与并发症。熟悉心脏瓣膜病的鉴别诊断与并发症。（3)了解本病在我国发病趋势。了解本病在我国发病趋势。概概 述述 心脏瓣膜是由多种原因心脏瓣膜是由多种原因心脏瓣膜是由多种原因心脏瓣膜是由多种原因(炎症、炎液样变性、炎症、炎液样变性、炎症、炎液样变性、炎症、炎液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等)引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常引起心脏瓣叶、腱索及乳头肌的结构或功能异常使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的使单个或多个瓣膜发生狭窄和（或）关闭不全的一种心脏病。一种心脏病。一种心脏病。一种心脏病。病病 因因先天性：先天性：先天性：先天性：罕见罕见罕见罕见风湿性：风湿性：风湿性：风湿性：最常见，成人患病率最常见，成人患病率最常见，成人患病率最常见，成人患病率1.99 ,1.99 ,1.99 ,1.99 ,儿童患病率儿童患病率儿童患病率儿童患病率 0.25 0.25 0.25 0.25，本病多发生于，本病多发生于，本病多发生于，本病多发生于2040204020402040岁青壮年，岁青壮年，岁青壮年，岁青壮年，2/3 2/3 2/3 2/3为女性，为女性，为女性，为女性，1/31/31/31/3病人无风湿热病史。病人无风湿热病史。病人无风湿热病史。病人无风湿热病史。瓣膜受损率：二尖瓣瓣膜受损率：二尖瓣瓣膜受损率：二尖瓣瓣膜受损率：二尖瓣95%98%95%98%95%98%95%98%，其中伴有，其中伴有，其中伴有，其中伴有 主动脉瓣病约主动脉瓣病约主动脉瓣病约主动脉瓣病约20%30%20%30%20%30%20%30%，三尖瓣为，三尖瓣为，三尖瓣为，三尖瓣为5%5%5%5%，而，而，而，而 肺动脉瓣不及肺动脉瓣不及肺动脉瓣不及肺动脉瓣不及1%1%1%1%退行性：退行性：退行性：退行性：瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。瓣膜及瓣膜的装架结构钙化或挛缩等，日趋增多。其其其其 他：他：他：他：如结缔组织疾病、缺血、坏死等如结缔组织疾病、缺血、坏死等如结缔组织疾病、缺血、坏死等如结缔组织疾病、缺血、坏死等 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （mitral stenosis）正常成人正常成人正常成人正常成人二尖瓣口面积约二尖瓣口面积约二尖瓣口面积约二尖瓣口面积约46cm46cm2 2 n n轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄(瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积1.51.5、2.0cm2.0cm2 2)n n中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄(瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积1.01.0、1.5cm1.5cm2 2)n n中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄(瓣口面积瓣口面积瓣口面积瓣口面积1.0cm1.0cm2 2)风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合：风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合：风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合：风湿热可导致二尖瓣以下部位黏连融合：n n 瓣膜交界处瓣膜交界处瓣膜交界处瓣膜交界处n n 瓣叶游离缘瓣叶游离缘瓣叶游离缘瓣叶游离缘n n 腱腱腱腱 索索索索从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需从初次感染至二尖瓣形成狭窄，约需2 2年左右年左右年左右年左右 病理解剖病理解剖 二尖瓣狭窄分型二尖瓣狭窄分型 按病变程度与性质可将二尖瓣狭窄分为二型按病变程度与性质可将二尖瓣狭窄分为二型 1 1、隔膜型：、隔膜型：、隔膜型：、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，瓣膜交界处粘连，瓣叶具有弹性，但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。但活动部分受限，可伴轻度关闭不全。2 2、漏斗型：、漏斗型：、漏斗型：、漏斗型：瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的瓣膜与腱索病变较严重，有广泛的粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关粘连，明显增厚钙化，瓣叶的弹性消失，常伴有关闭不全。闭不全。闭不全。闭不全。病理生理病理生理 1、左房压升高：、左房压升高：二尖瓣瓣口狭窄二尖瓣瓣口狭窄二尖瓣瓣口狭窄二尖瓣瓣口狭窄 左房血液流入左心室受阻左房血液流入左心室受阻左房血液流入左心室受阻左房血液流入左心室受阻 左房压升高，左房扩张左房压升高，左房扩张左房压升高，左房扩张左房压升高，左房扩张 有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状有典型二尖瓣狭窄体征，无明显自觉症状 2、肺循环压升高、肺循环压升高 瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄 左房压力增高左房压力增高左房压力增高左房压力增高 肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血肺静脉和毛细血管压力增高，管腔扩张、淤血 呼呼呼呼 吸吸吸吸 困困困困 难难难难 肺肺肺肺 水水水水 肿肿肿肿 3、右室受累、右室受累 瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄瓣口狭窄 左房压持续升高，肺动脉高压加重左房压持续升高，肺动脉高压加重左房压持续升高，肺动脉高压加重左房压持续升高，肺动脉高压加重 右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚右心室压力负荷增加，右心室扩张、肥厚 右右右右 心心心心 衰衰衰衰 竭竭竭竭 临临 床床 表表 现现临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 症状：症状：症状：症状：1 1、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。、瓣口轻度狭窄：无症状或症状较轻。2 2、瓣口中度以上狭窄、瓣口中度以上狭窄、瓣口中度以上狭窄、瓣口中度以上狭窄:呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸 困难、困难、困难、困难、端坐呼吸困难端坐呼吸困难端坐呼吸困难端坐呼吸困难 咳咳咳咳 嗽：嗽：嗽：嗽：多为干咳，多在劳动后或夜间出现多为干咳，多在劳动后或夜间出现多为干咳，多在劳动后或夜间出现多为干咳，多在劳动后或夜间出现 咯咯咯咯 血：血：血：血：咯血、痰带血丝，咯粉红色泡沫样痰咯血、痰带血丝，咯粉红色泡沫样痰咯血、痰带血丝，咯粉红色泡沫样痰咯血、痰带血丝，咯粉红色泡沫样痰 声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑：少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉少见，扩张的肺动脉和左房压迫左喉 返神经所致返神经所致返神经所致返神经所致 体征：体征：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征体征肺动脉高压体征肺动脉高压体征右心衰体征右心衰体征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征：体征：体征：体征：视视视视:二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀）二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀）二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀）二尖瓣面容（两颧发红口唇发绀）心前区隆起心前区隆起心前区隆起心前区隆起 心尖搏动基本正常心尖搏动基本正常心尖搏动基本正常心尖搏动基本正常 触触触触:心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤心尖区舒张期震颤 叩叩叩叩:心界呈梨型心界呈梨型心界呈梨型心界呈梨型(肺总动脉扩张、心腰消失肺总动脉扩张、心腰消失肺总动脉扩张、心腰消失肺总动脉扩张、心腰消失)听听听听:心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进,二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音 提示二尖瓣弹性好提示二尖瓣弹性好提示二尖瓣弹性好提示二尖瓣弹性好 肺动脉高压体征肺动脉高压体征肺动脉高压体征肺动脉高压体征 肺动脉第二心音亢进、分裂肺动脉第二心音亢进、分裂肺动脉第二心音亢进、分裂肺动脉第二心音亢进、分裂 Graham-steell Graham-steell 杂音杂音杂音杂音 右心衰体征右心衰体征右心衰体征右心衰体征 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大肝大肝大 下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿 辅助检查：辅助检查：X X线检查线检查 心电图检查心电图检查 超声心动图超声心动图 (1)X X线检查线检查:左心房扩大征可见双心房影左心房扩大征可见双心房影 二尖瓣型心脏（梨型）二尖瓣型心脏（梨型）右肺下野肋隔角处出现右肺下野肋隔角处出现Kerly B线线 (2)(2)心电图检查心电图检查:二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P波（左房增大）波（左房增大）波（左房增大）波（左房增大）右心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚右心室肥厚 （3 3）超声心动图）超声心动图 二尖瓣前叶二尖瓣前叶二尖瓣前叶二尖瓣前叶EFEF斜率减慢，呈斜率减慢，呈斜率减慢，呈斜率减慢，呈“城墙样城墙样城墙样城墙样”波形；波形；波形；波形；瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。瓣叶呈同向运动；二尖瓣口缩小；左房扩大。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、诊断：、诊断：二尖瓣区的舒张期隆样杂音伴左房大，二尖瓣区的舒张期隆样杂音伴左房大，结合结合X线、超声心动图，二尖瓣狭窄做线、超声心动图，二尖瓣狭窄做 出诊断出诊断 2、鉴别：、鉴别：(1)左房粘液瘤。左房粘液瘤。(2)相对性二尖瓣相对性二尖瓣狭窄：重度主动脉狭窄：重度主动脉瓣关闭不全时的瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音。杂音。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency)(mitral insufficiency)一、病因病理一、病因病理 病病病病 因：因：因：因：风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂、老年退 行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显行性瓣膜钙化、感染性心内膜炎、左室显 著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。著扩大，先天性畸性及结缔组织疾病等。病病 理理 变变 化化 风湿性炎症风湿性炎症 瓣膜纤维化、缩短、变硬或瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短腱索粘连、融合、变粗、缩短 瓣膜关闭不全。瓣膜关闭不全。（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理 急性：急性：急性：急性：左心室收缩左心室收缩左心室收缩左心室收缩 部分血液返流部分血液返流部分血液返流部分血液返流 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 到左心房到左心房到左心房到左心房 右心衰右心衰右心衰右心衰 慢慢慢慢 性：性：性：性：在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血，室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左心室的容量负荷增加。心室的容量负荷增加。心室的容量负荷增加。心室的容量负荷增加。（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现（三）临床表现 1 1、症状：、症状：、症状：、症状：急性：急性：急性：急性：严重者发生急性左心衰严重者发生急性左心衰严重者发生急性左心衰严重者发生急性左心衰 慢性：慢性：慢性：慢性：无症状期可长达无症状期可长达无症状期可长达无症状期可长达2020年，之后发生左、右心衰。年，之后发生左、右心衰。年，之后发生左、右心衰。年，之后发生左、右心衰。2 2、体征：、体征：、体征：、体征：（1 1）视：心尖搏动向左下方移位）视：心尖搏动向左下方移位）视：心尖搏动向左下方移位）视：心尖搏动向左下方移位 （2 2）触：心尖部抬举性搏动）触：心尖部抬举性搏动）触：心尖部抬举性搏动）触：心尖部抬举性搏动 （3 3）扣：心界向左下扩大）扣：心界向左下扩大）扣：心界向左下扩大）扣：心界向左下扩大 （4 4）听：心尖部）听：心尖部）听：心尖部）听：心尖部级以上粗糙的全收缩期杂级以上粗糙的全收缩期杂级以上粗糙的全收缩期杂级以上粗糙的全收缩期杂 音，第一心音减弱音，第一心音减弱音，第一心音减弱音，第一心音减弱 3 3、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查（1 1）XX线检查：左心房和左心室均可增大。线检查：左心房和左心室均可增大。线检查：左心房和左心室均可增大。线检查：左心房和左心室均可增大。（2 2）心电图检查）心电图检查）心电图检查）心电图检查:有左心室肥厚的心电图改变。有左心室肥厚的心电图改变。有左心室肥厚的心电图改变。有左心室肥厚的心电图改变。（3 3）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：MM型可见左房室增大。型可见左房室增大。型可见左房室增大。型可见左房室增大。多普勒可见彩色返流图形。多普勒可见彩色返流图形。多普勒可见彩色返流图形。多普勒可见彩色返流图形。根据左房射流面积分为：根据左房射流面积分为：根据左房射流面积分为：根据左房射流面积分为：轻度轻度轻度轻度 8cm 8cm2 2（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 1、诊断：、诊断：根据典型杂音，左房室增大根据典型杂音，左房室增大 及超声心动图检查可以确诊及超声心动图检查可以确诊 2、鉴别：、鉴别：（1）腱索断裂、乳头肌功能不全）腱索断裂、乳头肌功能不全（2）二尖瓣脱垂）二尖瓣脱垂（3）相对性）相对性MI 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis，ASAS)病因病理病因病理 常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性有风心病、先天性畸形、老年退性有风心病、先天性畸形、老年退性有风心病、先天性畸形、老年退性性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻塞瓣口及结缔组织疾病等。塞瓣口及结缔组织疾病等。塞瓣口及结缔组织疾病等。塞瓣口及结缔组织疾病等。病理变化：病理变化：病理变化：病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、钙化。钙化。钙化。钙化。病理生理病理生理 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现 临床表现临床表现 1 1、症状：、症状：、症状：、症状：（1 1）代偿期：无症状）代偿期：无症状）代偿期：无症状）代偿期：无症状（2 2）失代偿期：）失代偿期：）失代偿期：）失代偿期：90 90 呼吸困难（肺淤血）呼吸困难（肺淤血）呼吸困难（肺淤血）呼吸困难（肺淤血）60 60 晕厥（脑缺血）晕厥（脑缺血）晕厥（脑缺血）晕厥（脑缺血）30 30 心绞痛（心肌缺血）心绞痛（心肌缺血）心绞痛（心肌缺血）心绞痛（心肌缺血）2 2、体征：、体征：、体征：、体征：（1 1）视：心尖搏动位置可左下移位。）视：心尖搏动位置可左下移位。）视：心尖搏动位置可左下移位。）视：心尖搏动位置可左下移位。（2 2）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。）触：心尖抬举性冲动，心底部收缩期震颤。（3 3）叩：心界左下扩大。）叩：心界左下扩大。）叩：心界左下扩大。）叩：心界左下扩大。（4 4）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，）听：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，主动脉第二音减弱。主动脉第二音减弱。主动脉第二音减弱。主动脉第二音减弱。（5 5）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱）其他：收缩压降低、脉压差减小，脉搏弱 3、辅助检查：辅助检查：（1）X线检查：线检查：心影可正常或左心室大，心影可正常或左心室大，升主动脉根部常呈狭窄后扩张升主动脉根部常呈狭窄后扩张（2）心电图：）心电图：左室肥大伴劳损左室肥大伴劳损（3）超声心动图：）超声心动图：主动脉开放幅度减小，主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚、钙化、瓣叶增厚、钙化、左室后壁及室间隔呈对称性肥厚左室后壁及室间隔呈对称性肥厚（三）诊断与鉴别诊断（三）诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：1、主动脉区、主动脉区级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音 2、超声心动图改变、超声心动图改变 鉴别诊断：鉴别诊断：1、肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病 2、先天性主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficency)在慢性风湿性心瓣膜病中，主动脉瓣病在慢性风湿性心瓣膜病中，主动脉瓣病变约占变约占20%35%，多见于男性。常，多见于男性。常伴有主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变。伴有主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变。病理解剖病理解剖 主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、主要为主动脉瓣叶增厚、粘连、缩短和畸形而产生关闭不全。缩短和畸形而产生关闭不全。缩短和畸形而产生关闭不全。缩短和畸形而产生关闭不全。病理生理（病理生理（1）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 左心室舒张容量增加左心室舒张容量增加左心室舒张容量增加左心室舒张容量增加 左心室代偿性肥厚扩张左心室代偿性肥厚扩张左心室代偿性肥厚扩张左心室代偿性肥厚扩张 左室舒张末压进一步增加左室舒张末压进一步增加左室舒张末压进一步增加左室舒张末压进一步增加 左房压和肺静脉压升高左房压和肺静脉压升高左房压和肺静脉压升高左房压和肺静脉压升高 左心衰和肺水肿。左心衰和肺水肿。左心衰和肺水肿。左心衰和肺水肿。病理生理（病理生理（2）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心绞痛心绞痛 心肌收缩力下降和心功能不全心肌收缩力下降和心功能不全 临床表现临床表现 1 1、症状：、症状：、症状：、症状：（1 1）急性：急性：急性：急性：轻、中度关闭不全可无明显症状，轻、中度关闭不全可无明显症状，轻、中度关闭不全可无明显症状，轻、中度关闭不全可无明显症状，重者出现急性左心衰重者出现急性左心衰重者出现急性左心衰重者出现急性左心衰（2 2）慢性：慢性：慢性：慢性：早期可无明显症状，晚期有左心衰早期可无明显症状，晚期有左心衰早期可无明显症状，晚期有左心衰早期可无明显症状，晚期有左心衰 表现表现表现表现 2、体征：、体征：（1 1）视：心尖搏动增强，向左下移位，）视：心尖搏动增强，向左下移位，）视：心尖搏动增强，向左下移位，）视：心尖搏动增强，向左下移位，颈动脉搏动明显，可见点头征颈动脉搏动明显，可见点头征颈动脉搏动明显，可见点头征颈动脉搏动明显，可见点头征（2 2）触：心尖抬举性冲动，）触：心尖抬举性冲动，）触：心尖抬举性冲动，）触：心尖抬举性冲动，（3 3）叩：心界向左向下扩大）叩：心界向左向下扩大）叩：心界向左向下扩大）叩：心界向左向下扩大 （4 4）听：胸骨左缘）听：胸骨左缘）听：胸骨左缘）听：胸骨左缘3434肋间舒张期泼水样杂音肋间舒张期泼水样杂音肋间舒张期泼水样杂音肋间舒张期泼水样杂音 主动脉瓣第二心音减弱或消失主动脉瓣第二心音减弱或消失主动脉瓣第二心音减弱或消失主动脉瓣第二心音减弱或消失 重度反流者在心尖区听到重度反流者在心尖区听到重度反流者在心尖区听到重度反流者在心尖区听到AustinFlintAustinFlint杂音杂音杂音杂音（5 5）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。）出现周围血管征：水冲脉、枪击音。（1 1）XX线检查，心影呈线检查，心影呈线检查，心影呈线检查，心影呈“靴状靴状靴状靴状”。（2 2）心电检查：左心室肥厚伴劳损。）心电检查：左心室肥厚伴劳损。）心电检查：左心室肥厚伴劳损。）心电检查：左心室肥厚伴劳损。3、辅助检查：、辅助检查：（3 3）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：）超声心动图：主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。主动脉关闭不全时不能合拢，左室内径增大。M M型超声心动图可见主动脉关闭成双线型超声心动图可见主动脉关闭成双线型超声心动图可见主动脉关闭成双线型超声心动图可见主动脉关闭成双线 多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流 （四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：胸骨左缘三胸骨左缘三胸骨左缘三胸骨左缘三四肋间舒张早期杂音四肋间舒张早期杂音四肋间舒张早期杂音四肋间舒张早期杂音 左心室扩大左心室扩大左心室扩大左心室扩大 周围血管征周围血管征周围血管征周围血管征 超声心动图改变超声心动图改变超声心动图改变超声心动图改变 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1 1）高血压动脉硬化而致主动脉扩张）高血压动脉硬化而致主动脉扩张）高血压动脉硬化而致主动脉扩张）高血压动脉硬化而致主动脉扩张（2 2）梅毒性主动脉关闭不全）梅毒性主动脉关闭不全）梅毒性主动脉关闭不全）梅毒性主动脉关闭不全（3 3）马凡氏综合征）马凡氏综合征）马凡氏综合征）马凡氏综合征（4 4）肺动脉瓣相对性关闭不全）肺动脉瓣相对性关闭不全）肺动脉瓣相对性关闭不全）肺动脉瓣相对性关闭不全 多瓣膜病变多瓣膜病变 累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有：累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有：累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有：累及两个以上瓣膜病变，可见的多瓣膜病变有：MS+AIMS+AI、MS+ASMS+AS、AS+MIAS+MI、AI+MIAI+MI、MS+PI/TIMS+PI/TI 心瓣膜病的并发症心瓣膜病的并发症 心功能不全：心功能不全：心功能不全：心功能不全：二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣病变 左、右心衰左、右心衰左、右心衰左、右心衰 主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣病变 左、右心衰左、右心衰左、右心衰左、右心衰 急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：常见于重度常见于重度常见于重度常见于重度MSMS、AIAI 心心心心 律律律律 失失失失 常：常：常：常：房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期房颤常见，出现于二尖瓣狭窄晚期 4.4.肺肺肺肺 部部部部 感感感感 染：染：染：染：常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 5.5.感染性内膜炎：感染性内膜炎：感染性内膜炎：感染性内膜炎：常见于主动脉瓣病及常见于主动脉瓣病及常见于主动脉瓣病及常见于主动脉瓣病及MIMI 6.6.栓栓栓栓 塞：塞：塞：塞：易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄易发生脑栓塞，常见于二尖瓣狭窄 7.7.心源性猝死：心源性猝死：心源性猝死：心源性猝死：常见于主动脉瓣狭窄常见于主动脉瓣狭窄常见于主动脉瓣狭窄常见于主动脉瓣狭窄 心瓣膜病的心瓣膜病的治疗治疗 1 1、病因治疗：、病因治疗：、病因治疗：、病因治疗：防防防防治治治治风风风风湿湿湿湿活活活活动动动动：发发发发作作作作期期期期常常常常用用用用青青青青霉霉霉霉素素素素800800800800万万万万静静静静滴滴滴滴qd qd qd qd 10101010天天天天，以以以以后后后后苄苄苄苄星星星星青青青青霉霉霉霉素素素素120120120120万万万万，每每每每月月月月1 1 1 1次；激素次；激素次；激素次；激素4-64-64-64-6周。周。周。周。2 2、并发症的治疗：、并发症的治疗：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：应积极控制心室率，并使应积极控制心室率，并使应积极控制心室率，并使应积极控制心室率，并使 用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物慢性右心衰：慢性右心衰：慢性右心衰：慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄用利尿剂和洋地黄用利尿剂和洋地黄用利尿剂和洋地黄心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：抗心律失常治疗。抗心律失常治疗。抗心律失常治疗。抗心律失常治疗。大量咯血：大量咯血：大量咯血：大量咯血：应取坐位，适当镇静并静应取坐位，适当镇静并静应取坐位，适当镇静并静应取坐位，适当镇静并静 注速尿降低肺静脉压注速尿降低肺静脉压注速尿降低肺静脉压注速尿降低肺静脉压感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎:运用抗生素运用抗生素运用抗生素运用抗生素栓塞：栓塞：栓塞：栓塞：做相应处理做相应处理做相应处理做相应处理 3、介入治疗：、介入治疗：球襄导管扩张术球襄导管扩张术球襄导管扩张术球襄导管扩张术 适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动适于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄 4 4外科治疗：外科治疗：对于瓣膜对于瓣膜对于瓣膜对于瓣膜严重狭窄严重狭窄严重狭窄严重狭窄又不宜行介入治疗又不宜行介入治疗又不宜行介入治疗又不宜行介入治疗 者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术者，可行直视瓣膜分离术或瓣膜置换术 对于瓣膜对于瓣膜对于瓣膜对于瓣膜严重关闭不全严重关闭不全严重关闭不全严重关闭不全者可行瓣膜修补者可行瓣膜修补者可行瓣膜修补者可行瓣膜修补 术或瓣膜置换术术或瓣膜置换术术或瓣膜置换术术或瓣膜置换术 病例n n女性女性女性女性,35,35,35,35岁岁岁岁,因因因因活动后呼吸困难活动后呼吸困难活动后呼吸困难活动后呼吸困难3 3 3 3年年年年,加重天，加重天，加重天，加重天，下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿15151515天入院。天入院。天入院。天入院。天前因受凉出现咳嗽、咯痰，呼吸困难加重，天前出现双下天前因受凉出现咳嗽、咯痰，呼吸困难加重，天前出现双下天前因受凉出现咳嗽、咯痰，呼吸困难加重，天前出现双下天前因受凉出现咳嗽、咯痰，呼吸困难加重，天前出现双下肢浮肿。肢浮肿。肢浮肿。肢浮肿。15151515年前曾有年前曾有年前曾有年前曾有游走性膝、腕和肘关节肿胀疼痛史游走性膝、腕和肘关节肿胀疼痛史游走性膝、腕和肘关节肿胀疼痛史游走性膝、腕和肘关节肿胀疼痛史，未治疗。查，未治疗。查，未治疗。查，未治疗。查体：体：体：体：BP120/43BP120/43BP120/43BP120/43（0 0 0 0）mmHgmmHgmmHgmmHg，强迫斜坡卧位，强迫斜坡卧位，强迫斜坡卧位，强迫斜坡卧位，二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容，颈静脉怒张，颈静脉怒张，颈静脉怒张，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（）。肝颈静脉回流征（）。肝颈静脉回流征（）。肝颈静脉回流征（）。双侧中下肺较多中细湿罗音，不对称双侧中下肺较多中细湿罗音，不对称双侧中下肺较多中细湿罗音，不对称双侧中下肺较多中细湿罗音，不对称。心心心心尖搏动左下移位，心界左下扩大尖搏动左下移位，心界左下扩大尖搏动左下移位，心界左下扩大尖搏动左下移位，心界左下扩大，心率心率心率心率123123123123次分，心音强弱不等，次分，心音强弱不等，次分，心音强弱不等，次分，心音强弱不等，快慢不一快慢不一快慢不一快慢不一；心尖区可闻及级粗噪的全收缩期和舒张中晚期心尖区可闻及级粗噪的全收缩期和舒张中晚期心尖区可闻及级粗噪的全收缩期和舒张中晚期心尖区可闻及级粗噪的全收缩期和舒张中晚期隆隆样杂音，向左腋下传导，不传导；主动脉瓣副区可闻及隆隆样杂音，向左腋下传导，不传导；主动脉瓣副区可闻及隆隆样杂音，向左腋下传导，不传导；主动脉瓣副区可闻及隆隆样杂音，向左腋下传导，不传导；主动脉瓣副区可闻及舒张早中期叹气样杂音，向心尖部传导。有水冲脉，枪击音和毛细血舒张早中期叹气样杂音，向心尖部传导。有水冲脉，枪击音和毛细血舒张早中期叹气样杂音，向心尖部传导。有水冲脉，枪击音和毛细血舒张早中期叹气样杂音，向心尖部传导。有水冲脉，枪击音和毛细血管搏动征（），脉搏短绌。管搏动征（），脉搏短绌。管搏动征（），脉搏短绌。管搏动征（），脉搏短绌。肝脏肋下肝脏肋下肝脏肋下肝脏肋下cmcmcmcm，剑下，剑下，剑下，剑下cmcmcmcm。双下肢膝关。双下肢膝关。双下肢膝关。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿节以下凹陷性浮肿节以下凹陷性浮肿节以下凹陷性浮肿。n n问题：n n、患者的诊断是什么？请作出完整诊断，列出诊断依据。n n、尚需要做哪些检查？目的是什么？n n、怎样治疗？完整诊断完整诊断:1、慢性风湿性心瓣膜病 联合瓣膜损害(二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全）全心扩大 快速室率心房纤颤 级心功（全心衰）2、肺部感染 Thank you Thank you very much !very much !