神经外科麻醉-常见问题与处理.ppt

神经外科20年重要进展裸眼显微微创解剖学模式神经功能保护神经影像学、生理学、药理学发展麻醉学与神经外科学发展相辅相成4麻醉的目标 Akinesia(immobility)制动/无体动 Amnesia/hypnosis遗忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”-刘进神经外科麻醉管理相关问题呼吸管理液体治疗激素应用维持脑血流保证脑灌注降低颅内压麻醉方法循环管理并发症防治一、血压与循环管理病例：颅脑创伤9颅脑创伤：血压调控脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被动同步改变：维持CPP在50-70mmHg 高血压：Cushing reflex，不必纠正 低血压：SBP 90mmHg，尽早纠正 新福林 去甲肾上腺素 多巴胺12颅脑肿瘤/SAH：血压调控维持/恢复有效循环血量 合理选择血管活性药物 新福林、去甲肾、多巴胺 尼莫地平、佩尔地平 避免血压剧烈波动 可能发生急性脑膨出、脑出血 药物控制（SBP180mmHg）13闭塞性脑血管病：血压调控 麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？颈动脉内膜剥脱术（CEA）术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林）术后使用药物控制(SBP220/120BP220/120BP220/120BP220/120处理处理处理处理静脉静脉静脉静脉rtPartPartPartPa溶栓溶栓溶栓溶栓 180/105 180/105 180/105 180/105动脉溶栓或取栓动脉溶栓或取栓动脉溶栓或取栓动脉溶栓或取栓140-160/90140-160/90140-160/90140-160/90并发颅内血肿并发颅内血肿并发颅内血肿并发颅内血肿SBP 120-140SBP 120-140SBP 120-140SBP 120-140蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SBP 120-160SBP 120-160SBP 120-160SBP 120-160Flexman A,Donovan A,Gelb AW.Anesthesiology Clinics.2012;30:175急性脑卒中：血压管理 急性脑卒中诊断后尽早监测血流动力学 液体治疗配合血管活性药使用，维持SBP140-180mmHg，DBP105mmHg，避免诱导期SBP140mmHg 血管再通后血压管理与神经科和介入治疗医师沟通rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领域常用药，更多用于导管相关性血栓形成病例：脑心综合症脑心综合征：处理原则 原发病（TBI、SAH）救治 保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂 对症治疗二、气道与呼吸管理 保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸物的吸引与灌洗 确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症 重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插管，呼吸支持治疗 颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤颅脑创伤病例：颈椎骨折 约1%-3%闭合性颅脑损伤合并颈椎骨折（75%发生发生于C3-C7）放射学检查包括前后位、侧位、齿状突的张口位 法制颈椎骨折、脊髓损伤的进一步加重颈椎骨折:气管插管 不能除外颈椎骨折时，推荐使用颈托 助手一，轴线固定脊椎，使枕骨紧贴背板 助手二，下压环状软骨 保留颈托或其后半部Hastings RH&Marks JD.Anesth Analg 73:471-82,1991.插管：颈椎移位置入喉镜前置入喉镜后Waltl B,et al.Anaesthesia 2001;56:221-6.过度通气降低颅内压PaCO2 pH,脑血管扩张，CBF pH,脑血管收缩，CBF PaCO21mmHg，CBF 2-4%临床应用 短时使用 预防使用 24hr内控制目标 PaCO2 35 mmHg 适度使用 30-35mmHg 严密监测 PaCO2 5cmH2O 肺复张手法（RM）避免长时间吸入高浓度氧 FiO2 40-60%28气管插管时口腔粉红色泡沫样粘液病例：TBI-肺水肿插管后双肺布满湿罗音导管内不停流出粉红色液体，SpO2 85-92%神经源性肺水肿（NPE）流行病学 颅内出血(包括SAH)：71%颅脑创伤(TBI)：1%癫痫：2%病死率：60%-100%发病机理：机制不清 血流动力学说 冲击伤理论 肺毛细血管渗透性学说NPE：治疗 积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低颅内压 呼气末正压（PEEP）从35cmH2O 开始,至满意氧合水平,一般 15 cm H2O三、液体治疗与监测血管内外水分布：渗透压血浆组织间液晶体渗透压(Kpa)胶体渗透压(Kpa)总渗透压(Kpa)724.13.1727.2723.30.53723.8 血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用 血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶体渗透压、毛细血管通透性基本原则 维护循环血容量稳定 多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖 维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低 钠离子不能通过血脑屏障 配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，维持CPP50-70mmHg以上平衡液平衡液病例：代偿性高血压掩盖血容量不足甘露醇预先容量补充平衡液平衡液琥珀酰明胶甘露醇0.9%NaCIRingers lactate胶体液晶体液葡萄糖血制品Whole blood天然胶体Albumin人工胶体GelatinDextranHESVoluvenPRBCFFPPlasma proteins液体种类的选择液体种类小结晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤林格式液：渗透浓度272275mM生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水优于林格氏液胶体：人工胶体?胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障液体治疗：监测无创监测指标 HR NIBP SPO2 尿量 颈静脉充盈度 皮肤色泽和温度有创监测指标 CVP IABP PAWP EDV SVV(FloTrac)实验室指标Hb、Hct血气、电解质血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能 UCG，TEE临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断液体治疗的动态指标每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)收缩压力变异(systolic pressure variation，SPV)脉搏压力变异(pulse pressure variation，PPV)四、糖皮质激素使用糖皮质激素 减少液体渗出（血管源性脑水肿）稳定血脑屏障 抑制炎症反应 维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）稳定神经细胞亚膜的结构 维持能量代谢和离子转运对照组甲强龙组：负荷量2g；维持量0.4mg/hr，持续48hLancet 2004;364:1321Lancet 2005;365:1957CRASH研究Corticosteroid RandomisationAfter Significant Head InjuryISRCTN74459797 10,008 例脑外伤 GCS14 多中心RCT研究神经外科：糖皮质激素应用指南 颅脑创伤：不推荐颅脑外伤后常规使用 大剂量使用增加患者死亡率 急性脊髓损伤 恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显 垂体瘤（皮质功能低下）五、麻醉方法颅脑顺应性与颅内压全凭静脉麻醉（TIVA）术前神经功能障碍颅内顺应性降低吸入全身麻醉（VIMA）术前神经功能正常颅内顺应性正常总结70