AKI新进展2.ppt

LOGO目录vAKI诊断和分期诊断和分期vAKI的流行病学和高危因素的流行病学和高危因素vAKI的处理原则的处理原则LOGOv第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析v疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高v发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）v死亡率：总体死亡率50%左右v面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗 背背 景景LOGOv近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（急性肾衰竭（Acute Renal FailureAcute Renal Failure，ARFARF）急性肾损伤（急性肾损伤（Acute Kidney InjuryAcute Kidney Injury，AKIAKI）v“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段但还未进入肾衰竭阶段 v意义更贴切地反映疾病的本质更贴切地反映疾病的本质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 LOGOLOGOLOGOAKI的诊断标准的诊断标准v2012年年KDIGO（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新发布了最新的、全球统一的的、全球统一的AKI诊断及分期标准诊断及分期标准vAKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在在48小时内，小时内，SCr(血清肌酐）增加血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推测在之前的或，已知或推测在之前的7天内，天内，SCr增加到基线值增加到基线值的的1.5倍（即：增加基线值的倍（即：增加基线值的50%及以上）及以上）尿量尿量0.5ml/kg/h,持续达持续达6小时小时1，KDIGO AKI指南LOGOAKI的分期v2012年年KDIGO发布的最新发布的最新AKI的分期诊断标准的分期诊断标准：分期分期 SCr 尿量尿量基线值的基线值的1.5-1.9倍倍或或增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持续持续6-12小时小时2是基线值的是基线值的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h,持续时间持续时间12小小时时3是基线值的倍是基线值的倍或或血清肌酐增加到血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄或在年龄18岁患者岁患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 250%50%v预后不佳预后不佳 ICUICU透析病人即使存活，透析病人即使存活，25%25%在在3 3年内进展至年内进展至ESRDESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan R,Kellum JA.Nat Rev Nephrol.2011LOGOAKI的流行病学-1v AKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000-50/10,000人人住院患者AKI发生率为：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%1，KDIGO AKI指南LOGOAKI的流行病学的流行病学-2v AKIAKI发病率高，死亡率高：发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%2%住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%15.7%v除此之外除此之外,AKI,AKI患者住院时间更长患者住院时间更长,医疗花费也更高医疗花费也更高LOGOAKI的危险因素v当患者暴露于当患者暴露于AKI的损伤因素下或的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者易感性因素增加，使得患者发生发生AKI的风险明显增加的风险明显增加1v具有具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者v具体的具体的AKI损伤因素和易感因素如下：损伤因素和易感因素如下：导致非特异性导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素的损伤因素和易感因素1损伤因素易感因素脓毒血症脓毒血症脱水状态或容量不足脱水状态或容量不足危重疾病危重疾病高龄高龄循环性休克循环性休克女性女性烧伤烧伤黑种人黑种人创伤创伤CKD(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)心脏外科手术心脏外科手术(尤其是尤其是CPB*)慢性疾病慢性疾病(心脏心脏,肺和肝脏肺和肝脏)非心脏大手术非心脏大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物癌症癌症放射对比剂放射对比剂贫血贫血植物和动物毒素植物和动物毒素*CPB:心肺分流术LOGOAKI和AKI高风险患者管理原则v由于目前没有特异性治疗措施可以逆转由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，所以，早期的识别和管理至关重要早期的识别和管理至关重要v实际上，识别处于实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局患者有更好的临床结局LOGOAKI和AKI高风险患者总的管理原则vKDIGO的的AKI指南，推荐了针对指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者各期及高风险患者总的管理原则总的管理原则1，KDIGO AKI指南LOGOAKI其它治疗原则-能量与蛋白质v危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖6.11-8.27 mmol/l vAKI任何分期的总能量摄入：任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d v不要为了避免或延迟开始不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入而限制蛋白摄入 v建议：建议：非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d v优先使用胃肠方式对优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养病人提供营养1，KDIGO AKI指南LOGOAKI其它治疗原则-扩容与利尿v存在存在AKI风险或已经发生风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 v推荐不要使用利尿剂预防推荐不要使用利尿剂预防AKIv除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI 1，KDIGO AKI指南LOGOAKI其它治疗原则-药物治疗v推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKIv建议不使用非诺多泮来预防或治疗建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKIv建议不使用心房钠尿肽预防或治疗建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI v推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防）预防或治疗或治疗AKI v建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防）来预防AKI v推荐不使用口服或静脉推荐不使用口服或静脉NAC预防术后预防术后AKI 1，KDIGO AKI指南LOGOAKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素v建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染v建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而非每日多次剂量疗采用每日单次剂量，而非每日多次剂量v建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时小时的病人，进行血药浓度监测的病人，进行血药浓度监测v建议适当时局部用药代替静脉用药建议适当时局部用药代替静脉用药 1，KDIGO AKI指南LOGOAKI治疗争议焦点治疗争议焦点LOGO利尿剂使用与否利尿剂使用与否容量负荷的管理容量负荷的管理关于关于AKI液体治疗中的争议液体治疗中的争议LOGO 利尿剂有益利尿剂有益利尿剂无益利尿剂无益实验研究显示小剂量呋实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺血再灌塞米可以减少缺血再灌注注AKIAKI引起的细胞凋亡引起的细胞凋亡利尿剂有利于保持液体利尿剂有利于保持液体平衡平衡一些小型研究显示利尿一些小型研究显示利尿剂能使少尿性剂能使少尿性AKIAKI转变为转变为非少尿型，从而减轻肾非少尿型，从而减轻肾脏损伤脏损伤过度使用利尿剂导致过度使用利尿剂导致容量容量GFRGFR增加其他药物对肾脏增加其他药物对肾脏的毒性反应的毒性反应越来越多的研究显示越来越多的研究显示大剂量利尿剂增加心大剂量利尿剂增加心衰衰/肾衰患者的死亡率肾衰患者的死亡率液体治疗争议液体治疗争议1：利尿剂应该使用吗？：利尿剂应该使用吗？LOGO袢利尿剂能缩短肾脏袢利尿剂能缩短肾脏替代治疗时间替代治疗时间 (-1.4day，p=0.02)不改善患者死亡率不改善患者死亡率 不提高患者脱离透析不提高患者脱离透析率率荟萃分析显示利尿剂不能降低荟萃分析显示利尿剂不能降低AKI死亡率死亡率Bagshaw SM,et al.Crit Care Resusc 2007,9:68.死亡率森林图：组间死亡率无区别死亡率森林图：组间死亡率无区别LOGO随机、盲法、对照的二期临床试验随机、盲法、对照的二期临床试验研究目前已启动，预计将在研究目前已启动，预计将在20122012年完成年完成 在伴早期在伴早期AKIAKI的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供一定的循证医学证据一定的循证医学证据LOGOSPARK研究研究v入选标准入选标准ICU患者AKI早期，即RIFLE分级为RISK全身炎症反应综合症（SIRS）满足两条及以上，且持续时间在24小时以内v观察指标观察指标肾损伤的生物学指标如NAGLAKI持续时间容量平衡情况电解质和内环境稳定是否需要肾脏替代治疗肾脏恢复情况以及生存率LOGO液体治疗争议液体治疗争议2：关于容量的管理：关于容量的管理“干干”点儿好还是点儿好还是“湿湿”点儿好？点儿好？创伤创伤/术后细胞外术后细胞外容量降低容量降低液体再分布，第液体再分布，第三间隙体液丢失三间隙体液丢失应该补液应该补液创伤后代谢反创伤后代谢反应链发生异常应链发生异常水钠潴留水钠潴留限制输液限制输液LOGO严格的液体管理能减少危重症患者死亡率严格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量变量标准疗法标准疗法（n=133,%）EDGT（n=130,%）相对风险相对风险（95%CI）P值值住院死亡率住院死亡率 所有病人所有病人59(46.5)38(30.5)0.58(0.38-0.87)0.009 重症脓毒症重症脓毒症19(30)9(14.9)0.46(0.21-1.03)0.06 脓毒性休克脓毒性休克409(56.8)29(42.3)0.60(0.36-0.98)0.04 脓毒症综合征脓毒症综合征44(45.4)35(35.1)0.66(0.42-1.04)0.0728天死亡率天死亡率61(49.2)40(33.3)0.58(0.39-0.87)0.0160天死亡率天死亡率70(56.9)50(44.3)0.67(0.46-0.96)0.03液体早期目标管理（液体早期目标管理（EGDT）研究）研究Rivers E,et al.N Engl J Med,2001;345:1368-77.LOGO液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响 Alsous F,et al.Chest,2000,117,1749-1754.LOGO液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系vAKI患者液体过负荷导致血液稀释，引起诊断分期延迟，患者液体过负荷导致血液稀释，引起诊断分期延迟，低估真实低估真实Scr水平水平Macedo E,et al.Crit Care,2010,14:R82LOGOAKI患者中液体负荷与死亡率的关系患者中液体负荷与死亡率的关系v液体负荷（液体负荷（%FO）=（总入液量（总入液量-总出液量）总出液量）/基础体重基础体重LOGOPICARD研究：液体负荷与研究：液体负荷与AKI患者预后不良相关患者预后不良相关v19992001年，前瞻年，前瞻性队列研究性队列研究v396例需要透析的例需要透析的AKI患患者者v结果结果透析开始时%FO10%：死亡率2倍透析停止时%FO10%：死亡率2.5倍 Bouchard J,et al.Kidney Int 2009,76:422-427.LOGOvFACCT研究研究(Fluids and Catheters Treatment Trial)v最大的有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究最大的有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究v1000例例ALI患者患者v结果结果严格的液体限制管理策略能够减少肾脏替代治疗的需严格的液体限制管理策略能够减少肾脏替代治疗的需要，但不能降低死亡率要，但不能降低死亡率N Engl J Med 2006;354:2564-75.LOGOFACCT研究结果研究结果结果结果限制液体管理限制液体管理宽松液体管理宽松液体管理P值值60天死亡率天死亡率(%)25.528.40.360天内透析率天内透析率(%)10140.06无呼吸机天数无呼吸机天数(头头28天天)14.60.512.10.50.001无无ICU天数天数 头头7天天 头头28天天0.90.113.40.40.60.111.20.40.0010.001无器官衰竭天数无器官衰竭天数头头7天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍头头28天天 心力衰竭心力衰竭 CNS衰竭衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍3.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.00.518.80.521.50.522.00.422.00.43.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.10.417.20.521.20.521.20.521.50.40.040.020.450.120.230.850.030.590.180.37LOGOFACCT后续分析：伴有后续分析：伴有AKI的的ALI患者患者调整调整液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量利尿剂剂量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P无无(单因素单因素)1.73(1.472.03)0.0010.38(0.230.63)0.001Full model +液体平衡液体平衡 +利尿剂剂量利尿剂剂量1.61(1.292.00)1.56(1.251.95)0.0010.0010.54(0.310.94)0.73(0.421.26)0.0280.255final model1.61(1.321.96)0.0010.48(0.280.81)0.007FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比者的死亡危险比full model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分、评分、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均CVP、休克、随机分、休克、随机分组前液体平衡量及利尿剂剂量、首次诊断组前液体平衡量及利尿剂剂量、首次诊断AKI时间、时间、AKI分期等因素的影响分期等因素的影响final model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评评分、首次诊断分、首次诊断AKI时间、每天平均时间、每天平均CVP、有无休克等因素的影响、有无休克等因素的影响ALIALI患者发生患者发生AKIAKI后，正液体平衡与死亡率增加相关后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的液体平衡下才能体现液体平衡下才能体现Grams M,et al.CJASN,2011,6:966LOGOFACCT后续分析：伴有后续分析：伴有AKI的的ALI患者患者亚组亚组n液体平衡液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量利尿剂剂量(100mg/d)OR(95%CI)pOR(95%CI)P性别性别 男男 女女1771291.42(1.131.78)2.80(1.734.54)0.0030.0010.69(0.361.31)0.13(0.030.63)0.2530.001液体管理液体管理 宽松宽松 限制限制1371691.83(1.292.60)1.54(1.162.03)0.0010.0020.29(0.061.32)0.51(0.280.90)0.1090.021头头7天内无尿天内无尿 是是 否否1141921.77(1.272.45)1.61(1.202.15)3mg/dl 是是 否否1351711.55(1.192.01)1.91(1.342.71)0.0010.0010.51(0.251.04)0.46(0.211.03)0.0650.059FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比者的死亡危险比-亚组分析亚组分析正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关利尿剂在女性、严格的液体管理及发生利尿剂在女性、严格的液体管理及发生AKIAKI的的1 1周内无尿的周内无尿的患者更能获益患者更能获益LOGOAKI治疗争议给我们带来的启示治疗争议给我们带来的启示v现有证据显示利尿治疗无明显益处现有证据显示利尿治疗无明显益处我们在临床实践中不要过多盲目地使用利尿剂，必须在保证液体平衡的情况下才能酌情使用未来应该开发新的靶点（如炎症、氧化应激、生长因子等）药物来治疗AKI v液体负荷过重是重症液体负荷过重是重症AKI或非或非AKI脓毒症患者增加死亡的脓毒症患者增加死亡的独立影响因素独立影响因素在AKI的液体管理中应注意保持液体平衡，使液体负荷10%LOGOIHD还是还是CRRT？何时开始何时开始CRRT？多大剂量的多大剂量的CRRT？关于关于CRRT存在的争议存在的争议LOGOvCRRT的可能优势的可能优势持续的控制液体平衡血流动力学稳定性高在急性肺损伤中可达到最佳液体平衡CRRT争议之一：争议之一：IHD还是还是CRRT？持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰有利于肾功能恢复有利于肾功能恢复LOGO研究名称类型例数比较死亡率肾功能恢复注释Lins et al(2009)多中心多中心RCT316CVVHDF vs IHD58%vs 63%35%vs 20%排除血流动力学排除血流动力学不稳定的患者不稳定的患者Vinsonneauet al(2006)多中心多中心RCT359CVVHDF vs IHD32%vs 33%63%vs 60%Uehlinger et al(2005)单中心单中心RCT125CVVHDF vs IHD47%vs 51%50%vs 42%研究提早结束研究提早结束Augustine et al(2004)单中心单中心RCT80CVVHD vs IHD68%vs 70%13%vs 10%Kielstein et al(2004)单中心单中心RCT39CVVHF vs 日间延日间延长透析长透析40%vs 40%未报道未报道Mehta et al(2001)多中心多中心RCT166CVVHDF vs IHD66%vs 48%30%vs 48%IHD未作到随机未作到随机化化John et al(2001)单中心单中心RCT30CVVHF vs IHD70%vs 70%未报道未报道ICU中中CRRT与与IHD的比较研究的比较研究以上研究没有显示以上研究没有显示CRRTCRRT优于优于IHDIHDLOGOv现有的研究难以提供对重症现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模患者理想透析模式的绝对规范式的绝对规范所有既往的对照研究均存在这样那样的局限对血流动力不稳病人进行IHD和CRRT对照研究不符合伦理学价值v在缺乏绝对信服数据下，在缺乏绝对信服数据下，AKI病人管理的关键在病人管理的关键在于对于对AKI不同阶段采用最适合病人的治疗方式不同阶段采用最适合病人的治疗方式CRRT争议之一：争议之一：IHD还是还是CRRT？LOGOKDIGO指南关于指南关于RRT模式选择的建议模式选择的建议v对对AKI患者采用连续和间断患者采用连续和间断RRT作为辅助治疗（未分级）作为辅助治疗（未分级）v我们建议对血流动力学不稳定的病人采用我们建议对血流动力学不稳定的病人采用CRRT，而非间，而非间断断RRT（2B）v建议对于急性脑损伤的建议对于急性脑损伤的AKI患者，采用患者，采用CRRT而非间断而非间断RRT（2B）v研究推荐研究推荐需要大样本、科学设计的RCTs进一步了解对AKI患者SLED、PD这些RRT疗法的地位。这些研究应当对治疗剂量、液体、膜材、抗凝以及时机等做到标化。LOGO Early is better？Early is not better？CRRT争议之二：开始治疗时机争议之二：开始治疗时机有利于尿毒症毒素有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制代谢紊乱的控制容量控制容量控制对其他非肾脏器官功对其他非肾脏器官功能支持能支持减轻炎症减轻炎症/氧化应激氧化应激反应反应改善预后改善预后需要插管需要插管/创伤性操创伤性操作作存在潜在的导管感染存在潜在的导管感染风险风险血源性病毒感染风险血源性病毒感染风险过度医疗过度医疗LOGO开始出现症状？开始出现症状？开始出现症状？开始出现症状？生化生化生化生化/标志物指标？标志物指标？标志物指标？标志物指标？进入进入进入进入ICUICU？根据根据根据根据AKIAKI分期？分期？分期？分期？目前各项研究对于开始目前各项研究对于开始RRT的时机各不相同，的时机各不相同，未达成一致意见未达成一致意见如何定义如何定义“开始时机开始时机”？LOGOKDIGO指南对于指南对于RRT开始时机的建议开始时机的建议v当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT（未分级）（未分级）v当决定行当决定行RRT时，需评估时，需评估RRT能解决的临床问题以及实能解决的临床问题以及实验室指标验室指标 不仅仅是不仅仅是BUN和和Scr（未分级）（未分级）v研究推荐研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）LOGOKDIGO指南对于停止指南对于停止RRT时机的建议时机的建议v当不再需要当不再需要RRT时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢复到满足病人需要，或者是复到满足病人需要，或者是RRT已无治疗目标（未分级）已无治疗目标（未分级）v不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少RRT的疗程和频度的疗程和频度（2B）v研究推荐研究推荐确定AKI病人RRT停止成功与否的临床参数（如肾功能、液体负荷、高分解代谢）需要大型RCT研究来确定AKI患者更加可靠的长期预后（如死亡率，生存质量）的预测因素（包括临床疾病严重度评分、生化指标、治疗设备参数），来帮助进行是否停止治疗的判断LOGO研究类型例数比较死亡率死亡率终点Tolwani et al(2008)单中心单中心RCT200CVVHDF(前稀释前稀释)20ml/Kg h vs 35ml/Kg h56%vs 49%（p=ns）出出ICU或或30天天Saudan et al(2006)单中心单中心RCT204CVVHF(1-2.5L/h)vs CVVHDF(1-2.5L/h+1-1.5L/h HD)59%vvs 39%（p=0.005）28天天Bouman et al(2002)双中心双中心RCT106CVVHF 72-96L/天天 vs 24-36L/天（早）天（早）vs 24-36L/天（晚）天（晚）26%vs 31%vs 25%(p=ns)30天天Roncon et al(2000)单中心单中心RCT425CVVHF（后稀释法）（后稀释法）20ml/Kg h vs 35ml/kg h vs 45ml/Kg h41%vs 57%vs 58%15天天CRRT争议之三：剂量争议之三：剂量各项研究结果不一，没有足够证据显示增加各项研究结果不一，没有足够证据显示增加CRRT剂量可以降低死亡率，促进肾功能恢复剂量可以降低死亡率，促进肾功能恢复LOGOvRENAL 研究研究vATN 研究研究近年两项大型随机对照大样本研究近年两项大型随机对照大样本研究LOGOvATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻随机平行对照研究 对象:合并AKI或其他脏器衰竭或脓毒血症的危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法 CRRT、IHD、SLEDD根据心功能评分SOFA2，接受IHD；SOFA2，接受CRRT主要终点事件:60天死亡率N Engl J Med.2008,359,7-20.ATN研究研究LOGOvRENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻随机平行对照研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日澳大利亚和新西兰的35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组:高剂量组治疗组和低剂量治疗组N Engl J Med.2009,361,16271638.RENAL研究研究LOGO项目项目ATN研究研究RENAL研究研究60天死亡率天死亡率52.5No report90天死亡率天死亡率No report44.7High-dose CRRT(ml/Kg/h)3540Low-dose CRRT(ml/Kg/h)2025RRT依赖依赖-28天天（%）45.213.3RRT依赖依赖-60天天（%）24.6No reportRRT依赖依赖-90天天（%）No report5.6ATN和和RENAL研究结果研究结果LOGO研究研究类型类型例数例数比较比较死亡率死亡率死亡率死亡率终点终点注释注释RENAL(2009)多中心多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀（后稀释法）释法）45%vs 45%p=ns90天天ATN(2008)多中心多中心RCT1124CVVHDF（前稀（前稀释法）释法）35ml/Kg h 或或 SLEDD 6次次/周周 或或IHD 6次次/周周 vs 20ml/Kg h 或或SLEDD 3/周或周或IHD 3次次/周周52%vs 52%p=ns60天天根据日间心根据日间心脏脏SOFA指指数选择肾脏数选择肾脏替代方式替代方式ATN vs.RENAL研究结果研究结果大剂量肾脏替代治疗不能使生存率获益，不能大剂量肾脏替代治疗不能使生存率获益，不能降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭LOGODelivered CRRT Dose:Best Practice Window Kellum and Ronco,Nature Revs Nephrol 2010ATN及及Renal研究仅能说明剂量在研究仅能说明剂量在2035 ml/kg/h之间并没有区别，之间并没有区别，而范围之外的剂量该如何掌握呢而范围之外的剂量该如何掌握呢?LOGOIVOIRE研究研究v研究研究CVVH治疗脓毒症治疗脓毒症AKI强度和剂量问题强度和剂量问题v多中心、随机、对照研究多中心、随机、对照研究v治疗时间为治疗时间为96小时（根据中心的经验讨论而定）小时（根据中心的经验讨论而定）v预期使死亡率降低预期使死亡率降低15%hIgh VOlume in Intensive caRE studyCVVH常规剂量组：常规剂量组：35ml/kg/h（根据当时最新循证医学）（根据当时最新循证医学）CVVH高剂量组：高剂量组：70ml/kg/h（根据中心经验讨论）（根据中心经验讨论）LOGOv截至截至2009年年12月，已有月，已有140人入组人入组 v前前100人根据人根据SOFA、SAPS II和和 LOD评分预评分预测的死亡率达测的死亡率达68%v实际的实际的28天和天和90天死亡率天死亡率39%和和48%组间数据以及最终结果待揭晓组间数据以及最终结果待揭晓实施情况和初步结果实施情况和初步结果LOGOCRRT处方剂量能完全达到吗？处方剂量能完全达到吗？v多数情况下，如处方剂量多数情况下，如处方剂量是是35ml/kg/h，有效达，有效达成剂量常有成剂量常有20%的折扣的折扣凝血和临床问题是治疗中断的最常见因素RRT剂量达成的差异不仅产生在不同病人间，在同一病人的不同治疗天间也会出现研究研究达成剂量达成剂量Ronco(2000)95%Saudon(2006)83%Tolwani(2008)79%ATN(2008)88%RENAL(2009)85%Vesconi S,et al.Critical Care 2009,13:R57LOGOCRRT暂停的主要原因暂停的主要原因v为有效完成处方剂量，设计剂量应增加为有效完成处方剂量，设计剂量应增加2030%，用以补偿损失的，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能治疗时间和滤器效能Claure R,et al,Clin J Am Soc Nephrol 2011,6:467-475LOGOKDIGO指南关于指南关于CRRT剂量的建议剂量的建议v建议经常测评实际达成剂量来调整处方。（建议经常测评实际达成剂量来调整处方。（1B）v根据患者需要，提供可以达到电解质、酸碱和液体平衡需根据患者需要，提供可以达到电解质、酸碱和液体平衡需要的要的RRT剂量。（未分级）剂量。（未分级）v建议对建议对AKI患者患者CRRT达成的流出液量至少为达成的流出液量至少为20-25ml/kg/h(1A)。这常需要给以。这常需要给以25-30ml/kg/h。（未分级）（未分级）v研究推荐研究推荐综合液体控制、酸碱和电解质平衡等各方面因素，来确定AKI患者的理想剂量。确定对AKI不同亚组人群RRT理想剂量的标准，如心脏术后或脓毒症。LOGO关于关于CRRT争议的启示争议的启示vATN和和RENAL研究确立了研究确立了CRRT的循证基础，并提供丰的循证基础，并提供丰富的临床应用信息富的临床应用信息这些研究是CRRT作为广泛接受并应用于临床的见证，并证明CRRT是血流动力不稳AKI患者的标准治疗v现有证据显示早期现有证据显示早期RRT介入和介入和AKI病人预后改善相关病人预后改善相关v现有证据显示高剂量治疗（现有证据显示高剂量治疗（35ml/kg/h）不能使肾脏替）不能使肾脏替代治疗获益，目前的推荐剂量（流出液量）是代治疗获益，目前的推荐剂量（流出液量）是20-25ml/kg/hv关于关于RRT模式、开始时机及剂量尚缺乏绝对信服的数据，模式、开始时机及剂量尚缺乏绝对信服的数据，现有的最佳规范是现有的最佳规范是KDIGO指南的推荐意见指南的推荐意见LOGO小小 结结vAKI诊断和分期诊断和分期：KDIGO的诊断标准基于血清肌酐的变化和尿量，明确的分期给出肾脏替代治疗的时机vAKI的流行病学：的流行病学：在ICU中发病率高，医源性的发病率高vAKI高危因素和处理原则：强调高危因素和处理原则：强调预防，无治疗AKI的药物应慎用利尿剂，注意保持液体平衡 CRRT最低治疗剂量为2530ml/kg/hLOGO