循证医学2014.5第一讲课件.ppt

n n参考书目参考书目n n王家良主编王家良主编循证医学循证医学北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2001 2001 n n王吉耀主编王吉耀主编循证医学与临床实践循证医学与临床实践北京：科学出北京：科学出版社，版社，2002 2002 n n邓可刚主编邓可刚主编循证医学证据的检索和与利用循证医学证据的检索和与利用北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，2003 2003 n n李幼平主编李幼平主编循证医学循证医学高等教育出版社，高等教育出版社，2004 2004 n n张天嵩，钟文昭主编张天嵩，钟文昭主编张天嵩，钟文昭主编张天嵩，钟文昭主编实用循证医学方法学实用循证医学方法学实用循证医学方法学实用循证医学方法学20122012n n第一节：绪论n n第二节：循证医学证据n n第三节：检索策略与技巧第一节：绪论第一节：绪论n n例例1 1：调脂治疗：调脂治疗：n n他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。n n但但9090年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。n n围绕这个问题，开展了大量的大样本围绕这个问题，开展了大量的大样本RCTRCT。n n其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究(W0SC0PS)(W0SC0PS)、n n斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)(4S)、n n胆固醇与复发事件试验胆固醇与复发事件试验(CARE)(CARE)n n缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)(LIPID)。n n结果证实此类调脂药可使结果证实此类调脂药可使LDLLDL胆固醇水平下降胆固醇水平下降2020以上，以上，使冠心病死亡危险降低约使冠心病死亡危险降低约2525。尤其。尤其4S4S试验还表明在提试验还表明在提高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心脏病死亡事件心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安，而且该药的安全性也得到了进一步证明。故从全性也得到了进一步证明。故从9090年代中期开始使用他年代中期开始使用他汀类调脂药治疗冠心病。汀类调脂药治疗冠心病。n n例如例如3 3：心肌梗死后室性心律失常是否：心肌梗死后室性心律失常是否应应常常规应规应用用类抗心律失常药。类抗心律失常药。n n过过去的去的临临床床药药理研究理研究证实证实恩卡尼恩卡尼(Encainide)(Encainide)和氟卡尼和氟卡尼(Flecainide)(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发发生率。生率。n n19871987年年-19881988年欧美多中心年欧美多中心对对23152315名患者名患者进进行了著名的行了著名的“心律失常抑制心律失常抑制试验试验”，结结果表明服果表明服药组药组患者的病死率患者的病死率(4.5%)(4.5%)显显著高于服用安慰著高于服用安慰剂剂的的对对照照组组(1.2%(1.2%，p0.05)p0.05)。从从而否定了这一疗法，美国随即禁止了而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生恩卡尼的生产产，并限制了弗尼卡的并限制了弗尼卡的应应用。用。n n例例4 4：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效n n阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代初仍有较年代初仍有较大争论。大争论。n n欧美等多国组织了欧美等多国组织了ISIS-2ISIS-2（Second International Study of Second International Study of Infarct SurvivalInfarct Survival）多中心临床试验，观察了）多中心临床试验，观察了1700017000例病人，例病人，结果证实口服阿司匹林（结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d*4162.5mg/d*4周）可显著降低周）可显著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病死率，减少非致命在天的病死率，减少非致命在梗死。梗死。n n19881988年，年，ISIS-2ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范多中心临床试验结果发表后，在世界范围内广泛使用阿司匹林治疗急性心肌梗死（围内广泛使用阿司匹林治疗急性心肌梗死（AMIAMI），使），使用率高达用率高达70%-80%70%-80%，AMI AMI 临床治疗水平大大提高。临床治疗水平大大提高。n n例5：从1950年起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选药。n n1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。循证医学循证医学创始人创始人n n科克伦(Archiebald L.Cochrane,19091988)n n费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925)n n萨科特(David L.Sackett,1934)Archiebald L.CochraneArchiebald L.Cochranen n疗效与效益：疗效与效益：健康服务健康服务中的随机对照试验中的随机对照试验 （19721972年）年）n n由于资源终将有限，因此应由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。效果的医疗保健措施。”n n“应用随机对照试验证据之应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其他任所以重要，因为它比其他任何证据来源更为可靠何证据来源更为可靠 n n1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验结果，撰写的系统评价：n n肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，减少了欧洲新生儿死亡率的减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%30-50%，从而成为，从而成为RCTRCT和和SRSR方面的一个真正里程碑，并指出其他方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。专业也应遵循这种方法。n n（链霉素）（链霉素）n nCochrane的三句名言：的三句名言：n n有效的治疗全部免费；有效的治疗全部免费；n n随机化临床试验是重要的随机化临床试验是重要的 ；n n所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估纳，并接受专家们的评估 。David L.Sackettn n20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛斯特大学（McMaster University），主要从事临床流行病学原理与方法的研究与培训。n n1992年，加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士首先（Gordon Guyatt）正式提出了“循证医学”概念：n nEvidence-based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine-A new Approach to Teaching the Practice of Medicine.JAMA,1992,268(17):2420-2425n n1993年成立Cochrane协作网广泛收集RCT的研究结果，在严格质量评价的基础上，制作和传播系统评价n n1993-1995 David Sackett任Cochrane协作网首任主席n n1997年他主编的循证医学一书更是被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读，成为循证医学的圣经。最佳最佳证证 据据临床医生临床医生 临床经验和技能临床经验和技能循证医学循证医学患者的参与患者的参与n n全世界的循证医学中心至21世纪初已发展到15个（包括中国）。n n1997年中国循证医学中心在四川大学华西医院正式（世界第15个中心）n n北京（中国中医研究院）北京（中国中医研究院）n n上海（复旦大学）上海（复旦大学）n n广州（中山大学）广州（中山大学）http:/http:/第二节：证据分级第二节：证据分级n n一、证据类型n n二、证据分级n n三、网上证据资源类型一、证据类型一、证据类型n n原始研究：原始研究：n n队列研究队列研究(Cohort study)(Cohort study)n n亦称为前瞻性研究（亦称为前瞻性研究（prospective studyprospective study）、发病率研究（）、发病率研究（incidence studyincidence study）、）、随访研究（随访研究（follow up studyfollow up study）和暴露对照研究（）和暴露对照研究（exposure control studyexposure control study）n n是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。n n产生的证据和论证强度产生的证据和论证强度逊于逊于RCTRCT，但，但可行性好可行性好，是，是病因危险因素病因危险因素及及预后研预后研究究证据的较科学的研究方案证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。试验证据的常用方案之一。n n原始研究原始研究n n病例对照研究病例对照研究(case control study)(case control study)n n亦称亦称回顾性回顾性研究（研究（retrospective studyretrospective study）n n是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组，是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组，一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况，过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况，比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究 疾病发生时间疾病发生时间疾病发生后疾病发生后前前分组情况分组情况按发病与否分成按发病与否分成病例和对照病例和对照 按暴露与否分成按暴露与否分成病例和对照病例和对照 研究类型研究类型回顾性研究是回顾性研究是前瞻性研究前瞻性研究 结果是否已经发结果是否已经发生生由果推因由果推因否，由因推果否，由因推果 n n原始研究：原始研究：n n随机对照试验随机对照试验(RCT,randomized controlled trials)(RCT,randomized controlled trials)n n采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。验设计。n n特点：特点：样本量足够大样本量足够大，减少机遇误差；除干预措施外，其他，减少机遇误差；除干预措施外，其他组间因素组间因素应该保持一致应该保持一致，避免非干预措施产生的偏倚。，避免非干预措施产生的偏倚。n n评价治疗最科学、最可靠的方法评价治疗最科学、最可靠的方法n n系统评价（系统评价（Systematic ReviewsSystematic Reviews）n n针针对对某某一一具具体体的的临临床床问问题题，系系统统全全面面的的检检索索文文献献，用用统统一一的的科科学学评评价价标标准准，筛筛选选出出符符合合标标准准、质质量量好好的的文文献献，通通过过综综合合分分析析和和统统计计学学处处理理，得得出出可可靠靠的的结结论论，用用于于指指导导临临床床实实践践。同同时时随随着着新新的的临床研究结果的出现临床研究结果的出现及时更新及时更新。n nCochraneCochrane系统评价（系统评价（cochranecochrane协作网制作发表在协作网制作发表在cochranecochrane图书馆图书馆)）n n非非cochrane cochrane 系统评价（杂志）系统评价（杂志）n nSystematic Review的格式n n题目题目n n摘要：结构式摘要：结构式n n课题背景课题背景n n研究目的研究目的n n检索策略检索策略n n选择标准选择标准n n结果结果n n结论结论课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论二、证据分级二、证据分级n n老五级新五级新九级GRADE第三节：循证检索第三节：循证检索面对如此浩瀚的信息资源，我们如何选择证据？n n一、检索步骤n n二、构建好的临床问题n n三、选择合适的数据库n n四、检索技巧n n五、评价文献质量一、检索步骤一、检索步骤确定检索用词确定检索用词选择检索途径，构建检索表达式选择检索途径，构建检索表达式是是检索目标检索目标输出检索结果输出检索结果判断检索结果是否满意判断检索结果是否满意选择合适的检索工具选择合适的检索工具否否修正检索策略修正检索策略二、临床问题的种类和结构n n一般性问题n n患者一般的知识问题：如性别，年龄患者一般的知识问题：如性别，年龄n n有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间，有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间，如何发病，临床表现如何发病，临床表现n n特殊问题n n患者存在的特殊问题（患者存在的特殊问题（如肝腹水有无感染如肝腹水有无感染）n n干预：干预：涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）n n干预措施的选择干预措施的选择（恶性肿瘤恶性肿瘤）n n干预的最后结局问题干预的最后结局问题n n患者所关心的问题n n构建循证问题的模式(PICO)n nP:P:P Population/Patients/Participantsopulation/Patients/Participants患者或人群患者或人群n nI I：I Interventionntervention干预措施干预措施n nC C：C Comparisonomparison比较因素比较因素n nOO：OOutcomeutcome结果结果干预措施干预措施病人类型病人类型对照措施对照措施临床结局临床结局干预措施干预措施病人类型病人类型1.1.构建不好的问题：构建不好的问题：2.2.构建良好的问题：构建良好的问题：问题问题1 1：抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？问问题题2 2：抗抗凝凝剂剂与与不不用用抗抗凝凝剂剂相相比比能能降降低低急急性性缺缺血血性性脑脑卒卒中中病病人人的的远远期期死死亡亡或或残残疾疾的风险的风险吗？吗？三、循证医学数据库选择三、循证医学数据库选择n n选择计算机或网络数据库n n尽可能的选择专业数据库n n尽可能的选择最佳文献数据库n n证据系统证据系统n n证据摘要证据摘要n n系统评价系统评价n n原始研究原始研究四、检索技巧四、检索技巧n n1、概念n n1.1MESH1.1MESHn n1.21.2关键词关键词n n2、检索策略与优化1.概念概念n n1.1MESHn n主题词主题词n n副主题词副主题词n n款目词款目词n n主题词（主题词（main headingsmain headings）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范化的词或词组。化的词或词组。n n如：如：Neoplasms(Neoplasms(肿瘤肿瘤)n n副主题词副主题词(subheadings)(subheadings)：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起限定作用。限定作用。n n如：如：drug therapy(drug therapy(药物疗法药物疗法)n n款目词款目词(entry terms)(entry terms)：主题词的同义词或相关词，也称入口词，作用是：主题词的同义词或相关词，也称入口词，作用是将自由词引见到主题词。款目词只是丰富和增强词表功能的一种方式。将自由词引见到主题词。款目词只是丰富和增强词表功能的一种方式。n n如：如：Vitamin C see Ascorbic AcidVitamin C see Ascorbic Acid（维生素（维生素C C 见见 抗坏血酸），其中维抗坏血酸），其中维生素生素C C即为款目词，抗坏血酸为主题词。即为款目词，抗坏血酸为主题词。n n1.21.2关键词：关键词：n n注意筛选同义词注意筛选同义词n n如心梗：如心梗：Heart attackHeart attack，myocardial infarctionmyocardial infarctionn n注意词形变化注意词形变化n n如如diet,dietsdiet,diets，dietarydietary；woman wowenwoman wowenn n注意词的拼音差异注意词的拼音差异n nIschemicIschemic（缺血的），（缺血的），IschamicIschamic（测量）（测量）n n注意缩写词注意缩写词 n nEBM(evidence based medine)EBM(evidence based medine)，SR(systematic review)SR(systematic review)n nAIDsAIDs（hearing aidhearing aid（助听器）；（助听器）；acquired immure deficiency acquired immure deficiency syndromesyndrome）2、制定和优化检索策略、制定和优化检索策略n n2.1逻辑运算符（AND、OR、NOT）n n2.2位置运算符（WITH、NEAR、IN）n n2.3范围运算符（“=”、“”）n n2.4截词符（“*”）和通配符（“？”）n n2.1布尔逻辑运算符 逻辑“与”n n文字表示为文字表示为“andand”，符号表示为，符号表示为“*”。n nA and B 或者 A*Bn nInsulin(Insulin(胰岛素）胰岛素）胰岛素）胰岛素）andand diabetes(diabetes(糖尿病）糖尿病）糖尿病）糖尿病）ABn n2.1布尔逻辑运算符 逻辑“或”n n文字表示为“or”，用符号表示为“+”。n nA or B 或者 A+Bn nCancer(Cancer(癌）癌）or or tumortumor（瘤（瘤)ABn n2.1布尔逻辑运算符 逻辑“非”n n用文字表示为“not”，用符号表示为“-”。n nA not B 或者 A Bn nHepatitis B virus Hepatitis B virus notnot human human （乙肝病毒）（乙肝病毒）（乙肝病毒）（乙肝病毒）（人类）（人类）（人类）（人类）ABn n2.1布尔逻辑运算符的优先次序n nNOT AND ORn n2.42.4截词符截词符n n“*”表示多个字符：表示多个字符：n n“？”表示一个字符表示一个字符n n涉及单复数或同根词的涉及单复数或同根词的时候应该考虑截词符时候应该考虑截词符n n后截断n n将截词符号放在一个字符串的右方，以表示其将截词符号放在一个字符串的右方，以表示其右的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。右的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。n n例如：例如：hyperthyr*hyperthyr*可查到可查到hyperthyrhyperthyre、hyperthyrhyperthyreosis（甲亢）、hyperthyrhyperthyroid、hyperthyrhyperthyroidosis、hyperthyrhyperthyroidism等。等。n nhypertensi?hypertensi?可查到可查到hypertensihypertension、hypertensihypertensive。n n2.4截词符n n前截断前截断n n后截断后截断n n中截断中截断n n 前截断n n将截词符号放在一个字符串的左方，以表示其将截词符号放在一个字符串的左方，以表示其左的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。左的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。n n例如：例如：*sightedsighted，可查到，可查到farfarsighted sighted 与与nearnearsightedsighted。n n 前截断只检索后缀相同的一类词，常用于检索化学前截断只检索后缀相同的一类词，常用于检索化学化工文献与复合词较多的文献。化工文献与复合词较多的文献。n n中截断n n将截词符号放在一个检索词的中间的一种截词将截词符号放在一个检索词的中间的一种截词方式。只允许有限截断，用于检索词的单复数方式。只允许有限截断，用于检索词的单复数或英美式不同拚法。或英美式不同拚法。n n例如：例如：wom?nwom?n，可查到，可查到WomanWoman，WomenWomen，defen?e defen?e，可查到，可查到defendefens se e，defendefenc ce e。n n限制符n n检索系统中，缩小或约束检索结果的方法成为检索系统中，缩小或约束检索结果的方法成为限制检索。常用的有特定字段的限制检索，限限制检索。常用的有特定字段的限制检索，限制符为制符为“in”in”和和“=”=”等。等。n n例如：例如：Hypertension in TIHypertension in TI，表示高血压一词在题名，表示高血压一词在题名字段字段TitleTitle中出现。中出现。n n限制符还有其他形式：限制符还有其他形式：py2000py2000表示检索表示检索20002000年前年前发表的文献记录。发表的文献记录。位置运算符位置运算符（1 1）WithWith 运算符为运算符为“（）（）”表表示示检检索索词词紧紧密密相相连连，中中间间不不能能插插入入任任何何字字母母或或词词，但但允允许有许有“”“”或或“”，前后顺序不能颠倒。，前后顺序不能颠倒。如如 X X（）（）ray ray 表示表示 X ray X ray 或或 X-rayX-ray（2）word 运算符为（运算符为（nWnW）（）（n n为自然数）为自然数）表示两词之间最多可插入表示两词之间最多可插入0-n0-n个词个词 前后顺序不能颠倒。前后顺序不能颠倒。如如：control(1w)systemcontrol(1w)system可可 以以 检检 索索 出出“control control system”“control in system”system”“control in system”等的信息。等的信息。(3)near 运算符为运算符为“（nNnN）”表表示示检检索索词词相相邻邻，中中间间可可插插入入0 0n n个个词词，前前后后顺顺序序可可以以颠颠倒倒 如如 tongue near3 basen nTongue baseTongue basen nBase of tongueBase of tonguen nBase of the tongueBase of the tongue(4)sentence 运算符为“（S）”表示检索词出现在同一个句子中.(5)(5)field 运算符为“(f)”表示两个词必须出现在同一字段内.n n作业：n n查询与生物医学或中医相关的一个或多个文献数据库n n要求：名称，网址，是否免费，书目数据库还是全文库，更新情况，使用用户，收录期刊数量n n按用户使用情况或其重要程度进行简单介绍