2.1.1失眠的临床用药及护理课件.ppt

模块二模块二 临床常见疾病用药临床常见疾病用药护理知识与技能护理知识与技能 项目一项目一 主要精神疾病和神经主要精神疾病和神经系统主要疾病用药及护理系统主要疾病用药及护理 任务一任务一 失眠的临床用药及护理失眠的临床用药及护理 学习任务学习任务知识要求知识要求掌握地西泮的作用、用途、不良反应和用药护理知掌握地西泮的作用、用途、不良反应和用药护理知识。识。熟悉巴比妥类的用途、不良反应和急性中毒解救。熟悉巴比妥类的用途、不良反应和急性中毒解救。能力要求能力要求能对常用的用药病例和处方进行分析，具有正确执能对常用的用药病例和处方进行分析，具有正确执行医嘱处方的能力。行医嘱处方的能力。具有观察药物疗效、监护不良反应和用药指导的能具有观察药物疗效、监护不良反应和用药指导的能力。力。镇静催眠药镇静催眠药 是一类对中枢神经系统有抑制作用的药物。是一类对中枢神经系统有抑制作用的药物。剂量小剂量小-大大 镇静镇静,催眠催眠,嗜睡嗜睡,抗惊厥和麻醉作用抗惊厥和麻醉作用分类：苯二氮卓类、巴比妥类及其他类。分类：苯二氮卓类、巴比妥类及其他类。知识一知识一 苯二氮卓类苯二氮卓类（BZ）1，4-苯骈二氮卓的衍生物，虽然结构相苯骈二氮卓的衍生物，虽然结构相似，但作用各有侧重，在药动学上也各有似，但作用各有侧重，在药动学上也各有差异。差异。因疗效好，安全范围大，故临床应用广泛。因疗效好，安全范围大，故临床应用广泛。代表药物：地西泮代表药物：地西泮 苯二氮卓类的代谢苯二氮卓类的代谢氯氮卓氯氮卓（I）去甲氯氮卓去甲氯氮卓*（I）地莫西泮地莫西泮*（L）地西泮地西泮（L）去甲地西泮去甲地西泮*（L）奥沙西泮奥沙西泮*（I）氟西泮氟西泮羟乙基氟西泮羟乙基氟西泮（S）去烷基氟西泮（去烷基氟西泮（L）结合物结合物肾排泄肾排泄三唑仑三唑仑（S）-羟代谢物羟代谢物（S）*=活性代活性代谢物物S=t1/2 6hI=t1/26-24hL=t1/2 24h地西泮地西泮体内过程体内过程1、口服吸收良好、口服吸收良好2、蛋白结合率高，地西泮、蛋白结合率高，地西泮99%3、脂溶性高、脂溶性高易通过生物膜屏障易通过生物膜屏障4、肝代谢，肾排泄、肝代谢，肾排泄5、代谢产物具母体相似活性、代谢产物具母体相似活性解释：生理性睡眠解释：生理性睡眠1 1慢慢波波睡睡眠眠（slow slow wave wave sleepsleep，SWSSWS）即即非非快快动动眼眼睡睡眠眠时时相相（non non rapid rapid eye eye movementmovement，NREMNREM）。）。一般表现：一般表现：（1 1）视、听、嗅、触等感觉暂时减退；）视、听、嗅、触等感觉暂时减退；（2 2）BPBP、T T下降，下降，HRHR、R R减慢，尿量减少，瞳孔减慢，尿量减少，瞳孔缩小，代谢降低，胃液分泌增多，唾液分泌缩小，代谢降低，胃液分泌增多，唾液分泌减少，发汗功能增强等；减少，发汗功能增强等；（3 3）生长激素分泌明显升高。）生长激素分泌明显升高。2 2快波睡眠（快波睡眠（fast wave sleepfast wave sleep，FWSFWS）即快动）即快动眼睡眠时相（眼睡眠时相（rapid eye movementsrapid eye movements，REMREM）或）或异相睡眠。异相睡眠。一般表现：一般表现：（1 1）各种感觉功能进一步减退；）各种感觉功能进一步减退；（2 2）骨骨骼骼肌肌反反射射活活动动和和肌肌紧紧张张进进一一步步减减弱弱；肌肉完全松弛；肌肉完全松弛；（3 3）有眼球快速转动；）有眼球快速转动；梦境梦境多发生在此时多发生在此时（4 4）脑脑内内蛋蛋白白质质合合成成加加快快，认认为为对对幼幼儿儿神神经经系统成熟有关，有利于促进精力恢复。系统成熟有关，有利于促进精力恢复。成人睡眠开始首先进入成人睡眠开始首先进入NREMNREM，持续，持续8012080120分钟，分钟，转入转入REMREM，持续，持续20302030分钟后再进入分钟后再进入NREMNREM，一夜，一夜交替交替4545次。次。药物引起的睡眠也有这两个时相，但生理参数药物引起的睡眠也有这两个时相，但生理参数不同。苯二氮卓类对不同。苯二氮卓类对REMREM影响小，故停药后影响小，故停药后反跳反跳现象轻现象轻，依赖性轻依赖性轻，且，且安全范围大安全范围大，加大剂量，加大剂量不不产生麻醉产生麻醉.每年的每年的3月月21日定为日定为“世界睡眠日世界睡眠日”3.3.抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫：本类药均有抗惊厥作用，且对多种癫痫有效。用于：用于：1）惊厥：破伤风、子痫、小儿高热、药物中毒引起者。以地西泮、三唑仑为优。2）癫痫：静注地西泮为控制癫痫持续状态的首选药；对其它癫痫则以硝西泮和氯硝西泮疗效较好。4.4.中枢性肌松：中枢性肌松：本类药通过抑制脊髓多突触反射，可产生较强的中枢性肌松作用。特点：即降低骨骼肌张力，但又不影响正常活动。此作用有助于增强全麻药的肌松效果。用于用于：1）中枢病变（脑血管意外、脊髓损伤等）所致的肌强直。2）局部病变（腰肌劳损）所致肌肉痉挛。作作 用用 机机 制制作用机制作用机制苯二氮卓苯二氮卓+苯二氮卓受体苯二氮卓受体 (+)GABA (+)GABA与受体结合与受体结合 Cl Cl通道开放通道开放频率频率增加增加 使细胞膜超极化，从使细胞膜超极化，从而增强而增强GABAGABA的中枢抑制作用中枢抑制效应的中枢抑制作用中枢抑制效应不良反应及用药监护不良反应及用药监护1.常见副作用：嗜睡、头昏，乏力等，以长效类尤：嗜睡、头昏，乏力等，以长效类尤易发生。易发生。2.毒性反应：大量大量共济失调、手震颤等。共济失调、手震颤等。过量急性中毒过量急性中毒运动失调、语言不清、肌无力、运动失调、语言不清、肌无力、昏迷、呼衰等。但致死者少见。昏迷、呼衰等。但致死者少见。静注可抑制心血管，口服无此作用。静注可抑制心血管，口服无此作用。3.过敏：皮疹、白细胞减少等。：皮疹、白细胞减少等。4.耐受性与与依赖性:久用可致，产生耐受性与诱导久用可致，产生耐受性与诱导肝药酶有关；戒断症状为：兴奋不安、焦虑、肝药酶有关；戒断症状为：兴奋不安、焦虑、失眠、精神失常等。失眠、精神失常等。不良反应及用药监护不良反应及用药监护1.应严格掌握适应症，避免滥用。应严格掌握适应症，避免滥用。2.一般采用小剂量短期给药和间断用药，若用一般采用小剂量短期给药和间断用药，若用药超过药超过23周，停药时应逐渐减量。周，停药时应逐渐减量。3.护士应视患者服药后离开，以防患者将药物护士应视患者服药后离开，以防患者将药物囤积而发生意外。囤积而发生意外。禁忌症驾驶员和机械操作人员禁用、禁忌症驾驶员和机械操作人员禁用、年老体年老体弱、肝功不良者慎用，妊娠初期（致畸）、弱、肝功不良者慎用，妊娠初期（致畸）、哺乳妇禁用（可经乳汁排泄）。哺乳妇禁用（可经乳汁排泄）。特异解毒药特异解毒药氟马西尼（氟马西尼（fumazenil）：）：苯二苯二氮卓类药物急性中毒的特效解毒药。氮卓类药物急性中毒的特效解毒药。常用苯二氮卓类药物作用比较常用苯二氮卓类药物作用比较(表表1）类别类别 药物药物 主要特点主要特点长效类长效类 地西泮地西泮 作用全面，常用。作用全面，常用。氟西泮氟西泮 催眠作用强而持久，缩短催眠作用强而持久，缩短REMREM轻，不易产生轻，不易产生 耐受性。耐受性。氯氮卓氯氮卓 作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫中效类中效类 奥沙西泮奥沙西泮 抗焦虑、抗惊厥较强，主用于抗焦虑、抗惊厥较强，主用于焦虑症焦虑症、癫痫精、癫痫精 神运动性发作。神运动性发作。劳拉西泮劳拉西泮 作用比地西泮强作用比地西泮强5-105-10倍，常作麻醉前用药。倍，常作麻醉前用药。硝西泮硝西泮 催眠、抗癫痫作用好。催眠、抗癫痫作用好。氯硝西泮氯硝西泮 抗惊厥、抗癫痫作用好。抗惊厥、抗癫痫作用好。艾司唑仑艾司唑仑 镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少，镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少，常作麻醉前给药。常作麻醉前给药。短效类短效类 三唑仑三唑仑 催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。迷达唑仑迷达唑仑 水溶性，作用强而短，常取代地西泮用于麻水溶性，作用强而短，常取代地西泮用于麻 醉前。醉前。知识二知识二 巴比妥类巴比妥类 本类药物为巴比妥酸的衍生物。主要药物本类药物为巴比妥酸的衍生物。主要药物有苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥和有苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥和硫喷妥钠等。硫喷妥钠等。作用机制作用机制巴比妥类巴比妥类+巴比妥受体巴比妥受体 (+)GABA (+)GABA与与GABAGABA受体结合受体结合 Cl Cl通道开放通道开放时间时间增加增加 中枢抑制效应中枢抑制效应 （选择性低）（选择性低）苯巴比妥类药物作用及临床应用比较表苯巴比妥类药物作用及临床应用比较表 类别药物物 脂脂溶溶性性显效效时间（m mi in n）持持续时间（h h）消除消除方方式式临床床应用用长效效类苯巴苯巴比比妥妥低低30304 40 06 68 8部分部分经肾排排泄、泄、经肝肝代代谢抗惊抗惊厥，厥，抗抗癫痫中中效效类异戊异戊巴巴比比妥妥稍稍高高15153 30 03 36 6肝代肝代谢镇静静催催眠眠短短效效类司可司可巴巴比比妥妥较高高10101 15 52 23 3肝代肝代谢抗惊抗惊厥、厥、镇静静催催眠眠超超短短效效类硫硫喷妥妥钠最最高高立立即即（静静注注）0.20.2肝代肝代谢静脉静脉麻麻醉醉药理作用和临床应用药理作用和临床应用 巴比妥类主要抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统。剂量小剂量小 大大 镇静镇静,催眠催眠,抗惊厥，抗癫痫和麻醉呼吸、血管、甚至死亡抗惊厥，抗癫痫和麻醉呼吸、血管、甚至死亡特点：安全性不及苯二氮卓类药物 较易产生依赖性 苯巴比妥仍用于抗惊厥、癫痫 硫喷妥钠用作静脉麻醉和基础麻醉等。不良反应及用药监护不良反应及用药监护 1.1.后遗效应后遗效应:服用催眠剂量的巴比妥类药物，次服用催眠剂量的巴比妥类药物，次晨可出现头晕、困倦、嗜睡、精神不振及定向晨可出现头晕、困倦、嗜睡、精神不振及定向障碍等反应。服药期间不可从事驾车、操作机障碍等反应。服药期间不可从事驾车、操作机器或登高作业等器或登高作业等,宜向病人说明。宜向病人说明。2.2.耐受性耐受性:短期内反复用药可产生耐受性，其短期内反复用药可产生耐受性，其原因可能与神经组织对巴比妥类产生适应原因可能与神经组织对巴比妥类产生适应性以及诱导肝药酶加速自身转化有关。性以及诱导肝药酶加速自身转化有关。3.3.依赖性依赖性:长期连续用药可使病人对该类药物产长期连续用药可使病人对该类药物产生生精神依赖性和身体依赖性精神依赖性和身体依赖性。形成身体依赖后，一旦停药，可出现戒断症状。形成身体依赖后，一旦停药，可出现戒断症状。因此应避免长期使用或滥用。因此应避免长期使用或滥用。不良反应及用药监护不良反应及用药监护4.4.其他其他 少数病人可引起荨麻疹、血管神经性水少数病人可引起荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶可引起剥脱性皮炎。肿等过敏反应，偶可引起剥脱性皮炎。5.5.急性中毒及解救急性中毒及解救 剂量过大或静脉注射速度过剂量过大或静脉注射速度过快，可引起急性中毒，表现为昏迷、血压下快，可引起急性中毒，表现为昏迷、血压下降、呼吸抑制等。降、呼吸抑制等。急性中毒处理急性中毒处理主要是主要是排除毒物、支持和对症治疗排除毒物、支持和对症治疗。1）排除毒物）排除毒物(口服口服3 h)：0.9%NS或或1：2000 K2MnO4溶液溶液洗胃洗胃然后用然后用1015g硫酸钠硫酸钠（禁用硫酸镁）（禁用硫酸镁）导泻导泻静滴静滴碳酸氢钠碳酸氢钠或或乳酸钠乳酸钠碱化血液和尿液碱化血液和尿液,促使药促使药物从中枢向血液转移，减少药物在肾小管的重吸物从中枢向血液转移，减少药物在肾小管的重吸收，促进药物排泄。收，促进药物排泄。利尿药利尿药或或甘露醇甘露醇加速药物排泄加速药物排泄。2）支持和对症治疗：）支持和对症治疗：通畅气道、给氧或人工呼吸、升压、保温、防感通畅气道、给氧或人工呼吸、升压、保温、防感染、防脑水肿。染、防脑水肿。知识三知识三 其他类其他类 水合氯醛水合氯醛 约约15min起效，催眠作用可持续起效，催眠作用可持续68小时，小时，不缩短不缩短REM睡眠，睡眠，醒后无后遗效应醒后无后遗效应，不易蓄积中毒；增大剂量可呈现抗惊厥作，不易蓄积中毒；增大剂量可呈现抗惊厥作用。用。临床：催眠，尤顽固性失眠或对其他催眠药无临床：催眠，尤顽固性失眠或对其他催眠药无效的效的失眠失眠；子痫、破伤风、小儿高热及中枢兴；子痫、破伤风、小儿高热及中枢兴奋药中毒所致的奋药中毒所致的惊厥惊厥。不良反应：不良反应：本药有局部刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹不适等，本药有局部刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹不适等，10%溶液稀后口服，也可溶液稀后口服，也可灌肠灌肠。久用产生耐受性和依赖性；口服久用产生耐受性和依赖性；口服45g可引起急性中毒。可引起急性中毒。消化性溃疡患者及严重心、肝、肾功能不全者慎用或禁用。消化性溃疡患者及严重心、肝、肾功能不全者慎用或禁用。镇静催眠药用药监护镇静催眠药用药监护1.了解病人疾病情况;了解病人用药史;了解病人心、肺、肝、肾功能。2.建议病人改变不利于睡眠的生活方式，尽量用非药物方法缓解焦虑和失眠问题。3.对病人进行宣教。告诉病人长期应用本类药物易产生依赖性；长期用药应逐渐减量停药。孕妇和哺乳期妇女禁用。4.指导病人根据用药目的正确服药。护士应视病人将药物服下后离开，以防病人将药物囤积而发生意外。镇静催眠药用药监护镇静催眠药用药监护5.静脉注射地西泮时应缓慢，以免引起血压过低、呼吸抑制等不良反应。肌内注射宜深部肌内注射，并注意勿误入血管。6.嘱咐病人用药后行走应缓慢，老弱者应搀扶，避免摔倒。7.对药物过量中毒病人，要注意检测呼吸、体温变化，保持皮肤干燥清洁，定时翻身，防止褥疮。小小 结结1.为什么苯二氮卓类是目前最常用的镇静、为什么苯二氮卓类是目前最常用的镇静、催眠药？催眠药？2.苯二氮卓类与巴比妥类在机制、药理作用、苯二氮卓类与巴比妥类在机制、药理作用、临床应用上有何异同？临床应用上有何异同？3.苯二氮卓类与巴比妥类中毒的处理方法有苯二氮卓类与巴比妥类中毒的处理方法有何异同？何异同？1 1巴比妥类药物中，脂溶性低者，作用出现慢，巴比妥类药物中，脂溶性低者，作用出现慢，维持时间长，因其不易进入：维持时间长，因其不易进入：A A脑组织脑组织 B B肝脏肝脏 C.C.肌肉组织肌肉组织 3 3地西泮能增强下列何药的作用？地西泮能增强下列何药的作用？A A强心药强心药 B B利尿药利尿药 C.C.麻醉药麻醉药4 4下列何药不能与巴比妥合用，否则将延缓巴下列何药不能与巴比妥合用，否则将延缓巴比妥代谢出现中毒：比妥代谢出现中毒：A A氨苄青霉素氨苄青霉素 B B氯霉素氯霉素 C C利福平利福平2 2地西泮增强地西泮增强GABAGABA与受体结合，间接开放：与受体结合，间接开放：A A钠通道钠通道 B B氯通道氯通道 C C钙通道钙通道 5 5水合氯醛临床常用于：水合氯醛临床常用于：A A焦虑症焦虑症 B.B.癫痫持续状态癫痫持续状态 C C顽固性失眠顽固性失眠 6 6水水合合氯氯醛醛与与地地西西泮泮、巴巴比比妥妥类类不不同同的的是是用用药药醒醒后无：后无：A A恶心、呕吐恶心、呕吐 B B困倦、乏力困倦、乏力 C C戒断症状戒断症状 7 7下列何项不是地西泮的作用？下列何项不是地西泮的作用？A A中枢性肌松中枢性肌松 B B抗焦虑抗焦虑 C C降温降温 8 8治疗焦虑症首选下列何药：治疗焦虑症首选下列何药：A A苯巴比妥苯巴比妥 B B地西泮地西泮 C C利多卡因利多卡因 9 9孕妇禁用地西泮是因为用后可导致：孕妇禁用地西泮是因为用后可导致：A A流产流产 B B畸胎畸胎 C C胎儿生长速度减缓胎儿生长速度减缓 1010刘刘某某，男男，2020岁岁。高高考考过过度度紧紧张张而而致致失失眠眠，就就诊诊后后诊诊断断为为神神经经衰衰弱弱。医医嘱嘱用用苯苯巴巴比比妥妥100mg100mg睡睡前前服服用用。患患者者次次晨晨出出现现眩眩晕晕、思思睡睡，此为苯巴比妥的：此为苯巴比妥的：A A后遗作用后遗作用 B B继发反应继发反应C C特异质反应特异质反应 答答 案案1、A 2、B 3、C 4、B 5、C 6、B 7、C 8、B 9、B 10、A