产后出血规培课件.ppt

产后出血产后出血 定义 胎儿娩出后阴道出血量不小于等于500ml定 义产后出血存在多种定义，至今没有一种满意的定义。妇产科学（中国）定义的变迁WHO定义：胎儿娩出后24小时内失血量500ml者称产后出血;（）ACOGCNGOF/SRARQueensland Clinical Guideline定 义中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血防止与处理指南()：产后出血是指胎儿娩出后24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml;定 义严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。值得注意的是，出血速度也是反应病情轻重的重要指标。重症产后出血状况包括：出血速度150 ml/min;3 h 内出血量超过总血容量的50%：24h 内出血量超过全身总血容量。胎儿娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。产后出血的现实状况WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的重要原因。产后出血的现实状况目前我国产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不精确经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗措施需规范指导，提高急救成功率产后出血的现实状况“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可防止或发明条件可防止的，其关键在于初期诊断和对的处理”。子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tonetone）70%70%胎盘原因胎盘原因（tissuetissue）10%10%软产道裂伤软产道裂伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因子宫收缩乏力最常见子宫收缩乏力最常见(70%)(70%)全身原因：产妇精神过度紧张；临全身原因：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或克制产后使用镇静剂、麻醉剂或克制子宫收缩的药物过多；体质弱或子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；合并全身慢性疾病；产科原因：产程延长、体力消耗大；产科原因：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；血；子宫原因子宫原因:子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维过度伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频导致肌纤术史、产次过多、过频导致肌纤维损伤）维损伤）胎盘原因胎盘原因 （10%10%）1.1.胎盘滞留胎盘滞留2.2.胎盘胎膜粘连胎盘胎膜粘连3.3.胎盘植入胎盘植入 4.4.胎盘部分残留胎盘部分残留软产道裂伤软产道裂伤(20%)(20%)1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不妥或没有接产分娩，血肿凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科原因:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.所有的妊娠都存在不可预料的危险性15%的活产会出现重要产科并发症40%怀孕妇女会出现并发症15%会出现危及生命的并发症把每一种孕产妇都当高危孕产妇管理临床体现及诊断临床体现及诊断临床体现临床体现:1.胎儿娩出后阴道多量流血胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状失血性休克等症状诊诊 断断（失血量的估计）（失血量的估计）诊断产后出血的关键在于对失血量有对的的测量和估计，错误低估将丧失急救时机。忽然大量的产后出血易得到重视和初期诊断，而缓慢的持续少许出血和血肿易被忽视。诊诊 断断（失血量的估计）（失血量的估计）失血量的绝对值会对不一样体重者意义不一样，因此，最佳能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算措施：非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or 非孕体重（Kg）10%失血量的测定和估计1、称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：防止羊水流到敷料上，影响精确计量失血量的测定和估计 2、容积法、容积法 接血，实量接血，实量 用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接搜集阴道流出的血量，再用量杯测直接搜集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。量其总出血量。该法简朴，与称重法相配合可得出比较该法简朴，与称重法相配合可得出比较精确的失血量。精确的失血量。失血量的测定和估计 3、面积法：、面积法：血湿面积按血湿面积按10cm10cm10ml 简朴易行，但主观性较强，计量欠精确。简朴易行，但主观性较强，计量欠精确。失血量的测定和估计 4、根据失血性休克程度估计出血量、根据失血性休克程度估计出血量监测生命体征，尿量和精神状态：监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量失血量占血容量比例（比例（%）脉搏脉搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收缩压收缩压10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040显著下降失血量的测定和估计监测生命体征，尿量和精神状态：监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容失血量占血容量比例（量比例（%）脉压差脉压差毛细血管再充毛细血管再充盈速度盈速度尿量尿量（ml）中枢神经系中枢神经系统症状统症状30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺少0嗜睡或昏迷失血量的测定和估计休克指数休克指数休克指数估计失血量估计失血量（ml）估计失血量占血容量估计失血量占血容量的比例（的比例（%）0.9500150ml/min3小时内出血量超过血容量的50%24小时内出血量超过全身血容量产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同步检查子宫收缩状况、休克程度、出血的比例和膀胱与否充盈等鉴别出血的原因子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块血块胎盘原因胎盘原因间歇性，色暗红，有凝血块，多伴间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力有宫缩乏力看胎盘看胎盘产道损伤产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不亲密，鲜红色，与子宫收缩关系不亲密，与裂伤程度有关与裂伤程度有关注意有无血肿注意有无血肿凝血功能障碍凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不一样程度休克辅助检查辅助检查1.1.血常规：血常规：HGBHGB，HCTHCT，甚至，甚至RBC RBC 2.DIC2.DIC指标：指标：PTPT延长，延长，APTTAPTT延长，纤维蛋白延长，纤维蛋白原下降，原下降，D D二聚体二聚体3.3.超声检查：理解宫腔内积血、胎盘残留和超声检查：理解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等状况子宫旁有无血肿等状况并发症并发症1.1.贫血贫血2.2.感染感染3.3.多脏器损伤多脏器损伤4.DIC4.DIC5.5.远期并发症：席汉氏综合症（远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan Sheehan syndrome)syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退死，继发严重的垂体功能减退。处理原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染；纠正贫血处 理 流 程急救方案1、预警期一级急救方案2、处理期二级急救方案3、危重期三级急救方案子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血措施，详细措施有：(1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (3)止血药物 (4)手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫双手压迫和按摩子宫宫缩剂缩宫素缩宫素卡贝缩宫素卡贝缩宫素卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麦角新碱其他：卡前列甲酯以及麦角新碱宫缩乏力的产后出血一线治疗药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报 药物药物 剂量剂量用法用法注意事项注意事项缩宫素缩宫素(Oxytocin)静脉：静脉：1040U/L生理盐生理盐水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持续性持续性 避免未稀释者快速静避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压脉给药，可致低血压 麦角新碱麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg 每每24h 高血压者禁用高血压者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动有腹泻、发热、心动过速过速 地诺前列酮地诺前列酮（prostin E2）栓剂：阴道或直肠栓剂：阴道或直肠20 mg针剂：针剂：0.51mg宫体注射或点滴宫体注射或点滴每每2h 低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，用时解冻用时解冻 米索米索(Cytotec,PGE1)直肠：直肠：8001000ug 止血药物 推荐使用氨甲环酸，推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋其具有抗纤维蛋白溶解的作用白溶解的作用 1次次 1.00g静滴或静注，静滴或静注，1日用量为日用量为0.75-2.00g。宫腔填纱宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎动脉栓塞动脉栓塞子宫切除术子宫切除术子子宫次全切次全切子子宫全切全切胎盘原因胎盘原因 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘。有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜考虑行子宫切术考虑行子宫切术;若出血不多若出血不多,需保留子宫者需保留子宫者,可保守治可保守治疗疗,目前用甲氨蝶呤治疗目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效介入治疗效果甚佳果甚佳.胎盘植入的处理软产道裂伤出血的处理 应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可亲密观测，采用冷敷、压迫等保守治疗。软产道裂伤出血的处理 及时精确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合外阴血肿外阴血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充对应的凝血因子一旦确诊应迅速补充对应的凝血因子1.1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板：产后出血尚未控制时若血小板计数低于（血小板计数低于（50-7550-75）109/L109/L或血小板减少出现不可控制的渗血或血小板减少出现不可控制的渗血时使用时使用,治疗目的是维持血小板计数治疗目的是维持血小板计数在在50109/L50109/L以上。以上。2.2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h6-8h内分离血浆并迅速冰冻，几乎内分离血浆并迅速冰冻，几乎保留了血浆中所有的凝血因子、血保留了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-10-15ml/Kg;15ml/Kg;凝血功能障碍的处理3.3.冷沉淀：输注冷沉淀重要是为纠正纤维冷沉淀：输注冷沉淀重要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg0.1-0.15U/Kg4.4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g1g可提高可提高血液中纤维蛋白原血液中纤维蛋白原0.25g/L0.25g/L，1 1次可输入次可输入纤维蛋白原纤维蛋白原2-6g2-6g凝血功能障碍的处理补充凝血因子的重要目的：补充凝血因子的重要目的：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均间均1.51.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在平在1g/L1g/L以上。以上。出血性休克处理出血性休克处理1.对的估计出血量，判断休克程度对的估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同步，针对出血原因行止血治疗的同步，积极急救休克积极急救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素防止感染应用广谱抗生素防止感染出血性休克处理出血性休克处理休克纠正的指标：1 1、收缩压、收缩压 100mmHgmmHg2 2、脉搏、脉搏 30mmHgmmHg4 4、尿量、尿量 30ml/hml/h产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。后出血中起着非常重要的作用。目的：增长血液的携氧能力和补充丢失目的：增长血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。的凝血因子。产后出血的输血治疗1 1、悬浮红细胞悬浮红细胞 HGB100g/L HGB100g/L不考虑输注红细胞不考虑输注红细胞 HGB60g/L HGB60g/L输注红细胞输注红细胞 HGB70g/L HGB80g/LHGB80g/L产后出血的输血治疗2 2、凝血因子、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的状况下，血量较大并存在凝血功能障碍的状况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化有条件的医院还可考虑使用重组活化因子（因子（rFarFa）作为辅助治疗的措施。）作为辅助治疗的措施。应用剂量：应用剂量：90 ug/kg90 ug/kg 可在可在15-30min15-30min内反复给药内反复给药预预 防防 加强产前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)积极治疗血液系统疾病及多种妊娠合并症 产前积极治疗基础疾病，充足认识产后出血的高位原因，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和急救条件的医院分娩。(产后出血防止与处理指南)预预 防防(产后出血防止与处理指产后出血防止与处理指南南)一、防止性使用宫缩剂：是防止产后出血一、防止性使用宫缩剂：是防止产后出血最重要的常规推荐措施。最重要的常规推荐措施。首选缩宫素首选缩宫素应用措施：头位胎儿前肩娩出后、胎位异应用措施：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终1 1个胎个胎儿娩出后，予缩宫素儿娩出后，予缩宫素10 U 10 U 加入加入500ml500ml液液体中以体中以100-150ml/h100-150ml/h静脉滴注或缩宫素静脉滴注或缩宫素10 10 U U肌肉注射。肌肉注射。预预 防防(产后出血防止与处理指产后出血防止与处理指南南)防止剖宫产产后出血还可以考虑应用卡防止剖宫产产后出血还可以考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（贝缩宫素，其半衰期长（40-50min40-50min），），起效快（起效快（2min2min），给药简朴，），给药简朴，100ug100ug单剂单剂静脉推注可减少治疗性宫缩素的应用，静脉推注可减少治疗性宫缩素的应用，其安全性与缩宫素相似。其安全性与缩宫素相似。假如缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新假如缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。碱或米索前列醇。谢谢！谢谢！知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！