气管切开对吞咽的影响.pptx

气管切开是怎样影响吞咽功能的？气管切开(tracheotomy)与误吸有关，据记录，43%83%的气管切开患者有吞咽障碍症状，一般体现为误吸。Cameron和他的同事初次在气管切开患者舌面上涂上蓝色染料(亚甲蓝)，然后检查气管内的分泌物与否具有染料来证明误吸现象，成果发现随机选用的患者中，有63%患者气管内分泌物中存在染料。用闪烁显像法来对气管切开患者的误吸进行定量后，Muz等推断气管切开患者的误吸现象在封管后是可逆的。气管切开后对气道和吞咽功能会产生许多生理性变化。口腔准备期口腔准备期 在口腔准备期，食物被放置在舌上，舌与咀嚼肌配合，加工食物。此时咽与在口腔准备期，食物被放置在舌上，舌与咀嚼肌配合，加工食物。此时咽与喉的开放持续存在。假如口部的控制与协调能力差，将导致一部分食物在吞喉的开放持续存在。假如口部的控制与协调能力差，将导致一部分食物在吞咽开始之前过早滑入咽，从而引起误吸。咽开始之前过早滑入咽，从而引起误吸。口腔期口腔期 口腔期舌向上方运动，舌与硬腭的接触面扩大至后方，挤压食团向后推送流口腔期舌向上方运动，舌与硬腭的接触面扩大至后方，挤压食团向后推送流入咽。与此同步软腭提高，与向前方突出的咽后壁相接，形成鼻腔腔间隙。入咽。与此同步软腭提高，与向前方突出的咽后壁相接，形成鼻腔腔间隙。在正常的口腔期：在正常的口腔期：需要完好的双唇肌肉力量，保证合适的密闭，制止食物需要完好的双唇肌肉力量，保证合适的密闭，制止食物从口流出；从口流出；需要很好的舌运动，将食团往后推送；需要很好的舌运动，将食团往后推送；需要完好的两侧颊肌需要完好的两侧颊肌运动，以控制食物不留于两侧颊沟；运动，以控制食物不留于两侧颊沟；需要正常的腭肌保证顺畅的呼吸。假需要正常的腭肌保证顺畅的呼吸。假如上述某一种功能构造异常，会发生不一样程度的口腔期吞咽障碍。如上述某一种功能构造异常，会发生不一样程度的口腔期吞咽障碍。咽期咽期 咽期咽期(pharyngeal phase)咽期是吞咽的最关键时期，气道必须闭合以防止食团进入呼吸系统。许多咽期是吞咽的最关键时期，气道必须闭合以防止食团进入呼吸系统。许多功能活动在此期以同步的方式极快地发生，食团通过咽仅持续约功能活动在此期以同步的方式极快地发生，食团通过咽仅持续约0.81秒。生理状态下，在其他咽缩秒。生理状态下，在其他咽缩肌休息放松时，环咽肌保持持续张力性收缩，其作用是关闭食管入口，防止食物由食管反流入咽；当肌休息放松时，环咽肌保持持续张力性收缩，其作用是关闭食管入口，防止食物由食管反流入咽；当在咽期未让食团通过时，嗳气在咽期未让食团通过时，嗳气(打嗝打嗝)或呕吐期间可呈正常生理性放松状态。尽管目前对此过程不甚明或呕吐期间可呈正常生理性放松状态。尽管目前对此过程不甚明了，三个原因影响环咽肌的开放：了，三个原因影响环咽肌的开放：受迷走神经支配；受迷走神经支配；通过喉部的上抬以及前移牵拉肌肉使其开放；通过喉部的上抬以及前移牵拉肌肉使其开放；咽缩肌收缩，形成咽缩窄压力挤压食团，被动启动环咽肌开放。假如咽缩肌无力，咽缩肌收缩，形成咽缩窄压力挤压食团，被动启动环咽肌开放。假如咽缩肌无力，咽推进食团的咽推进食团的力量下降，力量下降，食团较难通过食团较难通过UES。假如咽肌不协调，。假如咽肌不协调，当当UES在吞咽过程中处在紧张状态而无法放松在吞咽过程中处在紧张状态而无法放松(失弛缓失弛缓)时，时，将会发生吞咽的协同困难，将会发生吞咽的协同困难，食物轻易反流。假如没有完好的喉保护机制，此期最轻易食物轻易反流。假如没有完好的喉保护机制，此期最轻易发生误吸。发生误吸。管切开对吞咽的影响管切开对吞咽的影响气管切开破坏了正常吞咽机制，导致误吸。常见的吞咽有关生理学变化有：气管切开破坏了正常吞咽机制，导致误吸。常见的吞咽有关生理学变化有：气道阻力的变气道阻力的变化或消失；化或消失；吞咽时无法形成声门下压力；吞咽时无法形成声门下压力；有效的咳嗽反射减弱；有效的咳嗽反射减弱；嗅觉丧失；嗅觉丧失；发音功发音功能丧失；能丧失；肌肉敏感性减少；肌肉敏感性减少；真声带关闭和协调减弱；真声带关闭和协调减弱；呼吸呼吸/吞咽循环模式的破坏；吞咽循环模式的破坏；体外原因影响；体外原因影响；吞咽时的喉抬升幅度下降。吞咽时的喉抬升幅度下降。气道阻力变化或消失气道阻力变化或消失 由于气管切开导致气道阻力由于气管切开导致气道阻力(airway resistance)下降，下降，包括呼气和吸气两方面。正常吸气时的经鼻阻力靠近包括呼气和吸气两方面。正常吸气时的经鼻阻力靠近3cmH2O/(Lmin)。气管切开患者的吸气阻力会有所下。气管切开患者的吸气阻力会有所下降，最终引起气道直径变窄和分泌物阻塞。呼气阻力则降，最终引起气道直径变窄和分泌物阻塞。呼气阻力则重要由声带阻碍产生，重要由声带阻碍产生，阻力维持在阻力维持在810cmH2O/(Lmin)，这种阻力有助于延长呼气相从这种阻力有助于延长呼气相从而维持肺膨胀。在吞咽的咽期，而维持肺膨胀。在吞咽的咽期，呼吸暂停和声门关闭呼吸暂停和声门关闭(glottic closure)是防止误吸发生的重要手段。伴随声门是防止误吸发生的重要手段。伴随声门关闭，关闭，在吞咽过程即产生正性的声门下压力在吞咽过程即产生正性的声门下压力(subglottic pressure，Psub)。这种压力在吞咽时声门关闭后出目。这种压力在吞咽时声门关闭后出目前气管内，前气管内，并到达高于大气压并到达高于大气压810cmH2O的水平。其的水平。其意义在于：意义在于：作为吞咽时上气道的屏障之一；作为吞咽时上气道的屏障之一；吞咽结吞咽结束时作为清除渗漏的动力来源；束时作为清除渗漏的动力来源；激活声门下感受器，激活声门下感受器，通过上呼吸道的外周感觉神经通路上传感觉信息，从而通过上呼吸道的外周感觉神经通路上传感觉信息，从而调整吞咽过程。而在气管切开患者，调整吞咽过程。而在气管切开患者，由于其上气道持续由于其上气道持续开放，开放，与大气直接相通，与大气直接相通，Psub只能维持在大气压水平，只能维持在大气压水平，这是气管切开患者发生渗漏这是气管切开患者发生渗漏/误吸的原因之一。有一种措误吸的原因之一。有一种措施可在气管套管口放置吞咽施可在气管套管口放置吞咽-通气通气-说话瓣膜说话瓣膜(swallowing ventilation speaking valve),如如Passy-Muir瓣膜或瓣膜或Montgomery瓣膜。瓣膜。喉上抬喉上抬 喉抬升喉抬升(laryngeal elevation)是吞咽机制中的另一种关键是吞咽机制中的另一种关键成分。正常状况下，成分。正常状况下，喉抬升后会紧贴会厌，封闭咽与气管喉抬升后会紧贴会厌，封闭咽与气管的通道。喉的垂直方向运动依赖于舌骨上肌群的收缩，这的通道。喉的垂直方向运动依赖于舌骨上肌群的收缩，这些肌肉在收缩的同步可以收缩咽腔和参与环咽肌开放。气些肌肉在收缩的同步可以收缩咽腔和参与环咽肌开放。气管切开导致喉抬升减弱的原因是气管切开后气管套管的存管切开导致喉抬升减弱的原因是气管切开后气管套管的存在阻碍了正常的喉抬升。此外，新鲜的气管切口，喉部运在阻碍了正常的喉抬升。此外，新鲜的气管切口，喉部运动会引起的不适，亦可导致喉部运动减少、抬升减弱。喉动会引起的不适，亦可导致喉部运动减少、抬升减弱。喉抬升幅度的下降会导致气道保护功能下降，从而升高误吸抬升幅度的下降会导致气道保护功能下降，从而升高误吸风险，这些都是术后常碰到的问题。风险，这些都是术后常碰到的问题。声门的关闭声门的关闭 食团运送食团运送(bolus transit)是一项与时间距离有关的功能。咽是一项与时间距离有关的功能。咽腔是食团进入食管和空气进入气管的共同通道，因此，为保腔是食团进入食管和空气进入气管的共同通道，因此，为保证吞咽的安全性，呼吸吞咽发生前必须中断，在吞咽结束后证吞咽的安全性，呼吸吞咽发生前必须中断，在吞咽结束后再重新开始。呼吸的暂停和声门关闭再重新开始。呼吸的暂停和声门关闭(glottic closure)起到起到保护气道的作用。在气管切开后声门关闭功能也也许受到影保护气道的作用。在气管切开后声门关闭功能也也许受到影响。吞咽中的声门关闭是一种重要的基本反射，受喉上神经响。吞咽中的声门关闭是一种重要的基本反射，受喉上神经(未交叉未交叉)调整，其发生只需要调整，其发生只需要1825ms。在正常吞咽过程中，。在正常吞咽过程中，声门的反射性关闭由食物或液体刺激声门上黏膜诱发，而在声门的反射性关闭由食物或液体刺激声门上黏膜诱发，而在气管切开后，声门下气道完整性破坏，气流经气管套管出口气管切开后，声门下气道完整性破坏，气流经气管套管出口流出，上气道气流消失，导致上呼吸道感觉功能下降，继而流出，上气道气流消失，导致上呼吸道感觉功能下降，继而导致依赖于上气道感觉感受器诱发的声门关闭反射迟钝，甚导致依赖于上气道感觉感受器诱发的声门关闭反射迟钝，甚至消失。至消失。咽运送协调性减弱咽运送协调性减弱 安全的吞咽规定在声门关闭阶段，安全的吞咽规定在声门关闭阶段，食团必须通过咽食团必须通过咽运送，一般称之为咽运送运送，一般称之为咽运送(pharyngeal transit)。在。在健康人，食团从舌根运送至食管的时间不不小于健康人，食团从舌根运送至食管的时间不不小于1秒。咽运送速度取决于多种原因，包括咽构造的完秒。咽运送速度取决于多种原因，包括咽构造的完整性、舌根的推送力量、咽缩窄的程度、喉提高、整性、舌根的推送力量、咽缩窄的程度、喉提高、咽缩肌力与协同作用，尚有环咽肌的适时开放。当咽缩肌力与协同作用，尚有环咽肌的适时开放。当食团运送时间的延长、声门关闭的破坏将会导致食食团运送时间的延长、声门关闭的破坏将会导致食物或液体残留在咽，一旦声门开放，就存在误吸的物或液体残留在咽，一旦声门开放，就存在误吸的危险。气管切开会延长运送时间，其首先也许与危险。气管切开会延长运送时间，其首先也许与Psub缺失后上呼吸道的外周感觉神经通路功能下降缺失后上呼吸道的外周感觉神经通路功能下降有关；另首先，有关；另首先，气管套管的存在阻碍了正常的咽腔气管套管的存在阻碍了正常的咽腔构造运动。构造运动。神经运动功能失调神经运动功能失调 首先许多需要气管切开的疾病与神经功能失调首先许多需要气管切开的疾病与神经功能失调(neurologic motor dysfunction)有关。这些疾病有关。这些疾病会像影响身体其他部分同样影响咽和喉部肌肉。气会像影响身体其他部分同样影响咽和喉部肌肉。气管切开自身也是导致感觉运动神经失调的原因之一，管切开自身也是导致感觉运动神经失调的原因之一，即即Psub缺失导致的上呼吸道感觉功能下降。缺失导致的上呼吸道感觉功能下降。咳嗽与发音能力的丧失咳嗽与发音能力的丧失 当气管切开机械通气后，患者口干和咽黏膜当气管切开机械通气后，患者口干和咽黏膜干燥、黏液黏稠。患者正常的呼吸干燥、黏液黏稠。患者正常的呼吸-吞咽模式失吞咽模式失协调、咳嗽反射减弱或缺失，继而导致无力清除协调、咳嗽反射减弱或缺失，继而导致无力清除误吸。另首先，气流经导管进出导致声门及咽腔误吸。另首先，气流经导管进出导致声门及咽腔肌肉缺乏感觉输入从而上呼吸道感觉功能下降肌肉缺乏感觉输入从而上呼吸道感觉功能下降。呼吸模式的变化呼吸模式的变化 气管切开常用于呼吸衰竭气管切开常用于呼吸衰竭(respiratory failure)的患者，此类患者常有一系列生理学上的患者，此类患者常有一系列生理学上的变化，包括呼吸频率过浅过快，从而变化了的变化，包括呼吸频率过浅过快，从而变化了呼气呼气-吞咽吞咽-呼气模式。当正常呼吸呼气模式。当正常呼吸-吞咽模式的吞咽模式的中断，例如吞咽后的吸气，会增长患者吸气的中断，例如吞咽后的吸气，会增长患者吸气的风险，由于吸气时的负压有也许将食物和液体风险，由于吸气时的负压有也许将食物和液体残留物吸入肺部。残留物吸入肺部。谢谢！