神经系统的监护重点ppt课件.ppt

神经系统术后监护重点神经系统术后监护重点 王伟王伟主主 要要 内内 容容一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化三、颅内压的监护三、颅内压的监护四、生命体征的监测四、生命体征的监测五、引流管的护理五、引流管的护理六、并发症的观察六、并发症的观察一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护定向力定向力感知力感知力思思维情感情感行行为记忆力力自身刺激自身刺激应答反答反应能力能力外界刺激外界刺激高高级神神经活活动嗜睡嗜睡意意识模糊模糊谵妄妄状状态大大脑皮皮质 皮皮质下下结构构脑干干网状网状上上行激活系行激活系统昏迷昏迷昏睡昏睡特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：去去皮皮层层综综合合征征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。无无动动作作性性缄缄默默征征（睁睁眼眼昏昏迷迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：闭闭锁锁综综合合征征（去去传传出出状状态态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒。持持久久植植物物状状态态：大大片片脑脑损损害害后后仅仅保保存存间间脑脑和和脑脑干干功功能能，患患者者保保存存完完整整的的睡睡眠眠觉觉醒醒周周期期和和心心肺肺功功能能，对对刺刺激激有有原原始始清清醒醒，但无内在的思想活动但无内在的思想活动。如何判断意识？瞳孔光反射瞳孔光反射痛觉反应痛觉反应言语反应言语反应角膜反射角膜反射吞咽反射吞咽反射分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大GCS评分评分睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1临床意义:Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。昏昏 睡睡模模 糊糊轻轻度昏迷度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷 嗜嗜 睡睡病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在眼球运动和吞咽反射可存在病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍定向能力发生障碍对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失深浅反射均消失二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化 瞳孔指虹膜中瞳孔指虹膜中间的一个的一个可以收可以收缩的开孔，是光的开孔，是光线进入入眼内的眼内的门户。在亮光在亮光处缩小，在暗光小，在暗光处散大。散大。瞳孔括瞳孔括约肌主管瞳孔的肌主管瞳孔的缩小，受小，受动眼神眼神经中的副交感神中的副交感神经支配；瞳孔支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神神经支配。支配。定义定义工作工作原理原理1.1.直直接接观观察察：瞳瞳孔孔的的大大小小、位位置置、形形状状、边缘是否规则边缘是否规则2.2.检检查查瞳瞳孔孔：将将患患者者一一侧侧瞳瞳孔孔盖盖住住，将将手手电电源源从从患患者者的的另另一一侧侧迅迅速速移移向向瞳瞳孔孔并并立立即即移移开开瞳瞳孔孔，再再观观察察两两侧侧瞳瞳孔孔的的大大小小是是否否等等大大等等圆圆，同同时时观观察察瞳瞳孔孔的的对对光光反反射射。也也可可用用光光线线照照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。如何检查瞳孔？如何检查瞳孔？1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来2、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛正常瞳孔：正常瞳孔：普通光线下，成人瞳孔直径一般为普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。睡眠时瞳孔就缩小。1.1.双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：主主要要为为交交感感神神经经损损害害所所致致，可可见见于于镇镇静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。瞳瞳孔孔针针尖尖样样缩缩小小，可可见见于于吗吗啡啡类类药药物物中毒或脑桥病变。中毒或脑桥病变。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化2.2.单侧瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小：多多为为支支配配扩扩大大肌肌的的交交感感神神经经麻麻痹痹所所致致（其其中中枢枢在在丘丘脑脑，经经脑脑干干达颈位，经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌）达颈位，经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌）如如果果一一侧侧颈颈交交感感神神经经受受损损而而麻麻痹痹，不不能能使使瞳瞳孔孔散散大大，同同时时上上眼眼睑睑下垂，眼裂变窄，眼球内陷（下垂，眼裂变窄，眼球内陷（Horner syndrome 霍纳氏征霍纳氏征）几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化3.3.两侧瞳孔散大：两侧瞳孔散大：主要由副交感神经损伤引起主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化4.4.单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大：常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。幕幕上上一一侧侧半半球球出出血血、脑脑肿肿瘤瘤等等颅颅内内压压增增高高所所致致的的天天幕幕疝疝压迫动眼神经时也可出现。压迫动眼神经时也可出现。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替：常常见见于于脑脑干干损损伤伤或或脑脑病病时时。脑脑干干损损伤伤特特别别是是中中脑脑顶顶盖盖部部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。当当发发生生小小脑脑天天幕幕疝疝的的海海马马沟沟回回病病时时，动动眼眼神神经经早早起起受受刺刺激激，可可表表现现为为瞳瞳孔孔先先缩缩小小，随随着着病病情情的的进进展展，动动眼眼神神经麻痹使瞳孔扩大。经麻痹使瞳孔扩大。枕枕骨骨大大孔孔病病，它它的的发发展展比比小小脑脑幕幕病病变变化化更更快快，主主要要表表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化6.6.对光反射异常：对光反射异常：两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。一一侧侧直直接接对对光光反反射射和和间间接接对对光光发发射射消消失失，而而另另一一侧侧均均存存在在，说说明明该侧动眼神经受损。该侧动眼神经受损。一一侧侧直直接接对对光光发发射射不不存存在在，另另一一侧侧间间接接对对光光反反射射也也不不存存在在，表表明明该侧视神经受损。该侧视神经受损。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化三、颅内压的监测三、颅内压的监测正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min0.3ml/min每每24h24h分泌量分泌量400400500ml500ml。正常脑脊液是正常脑脊液是无色、清亮、透明的无色、清亮、透明的成人成人儿儿童童新生新生儿儿70200mmH2O50100mmH2O 当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。3080mmH2O颅内压正常值及监测时的判定标准颅内压正常值及监测时的判定标准加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅脑疾病有重要意义 范围范围 骨窗按压感觉骨窗按压感觉 增高增高 如额头如额头 正常正常 如鼻尖如鼻尖 降低降低 如口唇如口唇骨窗压力判断标准骨窗压力判断标准有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔，严禁冲洗，以免逆行性感染。严禁用力咳嗽，以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内，导致颅内感染四、生命体征的监测四、生命体征的监测 基本指标意识的改变瞳孔的改变血压的控制呼吸的改变血氧的变化尿量引流肢体酸碱平衡电解质平衡肌力肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。0级:不能活动，完全瘫痪 1级:肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常肌力临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等五、引流管的护理五、引流管的护理 脑室引流1、环境整洁、严格无菌操作。2、妥善固定，严格交接置管深度、防脱落，三通无菌纱布包裹。3、引流袋挂在高于病人头部10-20cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。4、保持通畅，不能扭曲打折，切忌冲洗，以免造成脑室内感染，严格保持无菌，更换引流袋时戴无菌手套，必要时将引流液送细菌培养。脑室引流5、观察脑脊液颜色和量，记录24小时引流量。有血性脑脊液证明活动性出血，有浑浊性脑脊液证明有感染。6、注意保持切口敷料及各衔接处敷料干燥。7、脑室引流不宜放过长时间，7-14天为宜。8、病情稳定考虑拔管前，先将引流袋挂高至20-25cm处，观察2日，注意有无颅内压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应，可考虑拔管。血肿腔引流1、引流管根据病情高位或低位或。2、观察引流液颜色和量。淡粉红色为正常引流液。若引流液为新鲜的血样液体提示有活动性出血，需汇报医生及时处理。引流液为无色液体且量多，可能是脑脊液引流过多，也需立即通知医生做相应处理。3、一般引流管在24小时后拔除。4、拔管后注意观察敷料是否干燥，如潮湿说明有脑脊液漏，及时请医生缝合，以逆行感染六、并发症六、并发症 常见并发症继发性颅内血肿脑水肿消化道出血癫痫中枢性高热尿崩脑疝潜在并发症肺部感染压疮深静脉血栓