慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘重叠综合症(ACOS.ppt

2014年年11月月21日日 慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘重叠综合症（重叠综合症（ACOS）ACOS一、概述一、概述二、诊断二、诊断ACOS的背景的背景三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤四、总结四、总结提提 纲纲ACOS 慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病诊诊断断、处处理理和和预预防防全全球球策策略略（简简称称慢慢阻阻肺肺全全球球策策略略）2014 年年修修订订版版内内容容主主要要更更新新之之一一是是新新增增了了第第 7 章章，即即：支支气气管管哮哮喘喘（简简称称哮哮喘喘）慢慢阻阻肺肺重重叠叠综综合合征征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS），但但慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病全全球球倡倡议议(GOLD)仅仅提提供供了了 ACOS 的简短概要。的简短概要。一、概述一、概述ACOS 2014 年年 5 月月 6 日日支支气气管管哮哮喘喘全全球球倡倡议议(GINA)在在其其 2014 修修订订版版中中首首次次发发表表了了由由 GINA 和和 COLD 科科学学委委员员会会联联合合起起草草的的“ACOS”。该该文文件件提提供供了了区区分分哮哮喘喘、慢慢阻阻肺肺及及 ACOS 的的方方法法，但但同同时时指指出出：ACOS 的的定定义义及及研研究究尚尚不不完完善善，肯肯定定存存在在很很多多亚亚型型，随随着着对对 ACOS 临临床床症症状状、病病理理生生理理和和基基因因学学的的研研究究不不断断深深入入，更更多多特特点点将将会会逐逐步步阐阐明。明。一、概述一、概述ACOS (1)临临床床上上有有时时并并不不能能确确切切区区分分哮哮喘喘和和慢慢阻阻肺肺，吸吸烟烟者者及及 40 岁岁以以上上人人群群尤尤为为突出；突出；一、概述一、概述ACOS (2)ACOS 同时具备同时具备哮喘哮喘和和慢阻肺慢阻肺两种疾病的特点；两种疾病的特点；(3)建议进行逐级诊断建议进行逐级诊断:首先明确慢性气道疾病，首先明确慢性气道疾病，再将症状归类为再将症状归类为哮喘哮喘、慢阻肺慢阻肺或或 ACOS，最最后后通通过过肺肺功功能能检检查查明明确确诊诊断断，必必要要时时进进行行呼呼吸吸科检查确诊；科检查确诊；一、概述一、概述ACOS 儿儿童童和和年年轻轻人人的的呼呼吸吸道道症症状状与与年年长长者者有有很很大大不不同同，如如儿儿童童患患者者，当当排排除除感感染染性性疾疾病病和和非非呼呼吸吸系系统统疾疾病病（先先天天性性心心脏脏疾疾病病、声声带带功功能能障障碍碍等等）后后，哮哮喘喘则则为为可可能能性性最最大大的的慢慢性性气气道道疾疾病病，且且多多伴伴有有过过敏敏性性鼻鼻炎炎；而而40岁岁以以上上成成年年人人则则慢慢阻阻肺肺更更为为常常见见，但但若若要要确确切切区区分分气气流流受受限限是是由由哮哮喘喘还还是是慢慢阻阻肺肺引引起起，仍仍存存在很多困难。在很多困难。二、诊断二、诊断ACOS的背景的背景ACOS 有有15%-55%的的慢慢性性气气道道疾疾病病患患者者同同时时具具有有哮哮喘喘和和慢慢阻阻肺肺的的特特点点。研研究究结结果果表表明明，与与单单纯纯哮哮喘喘或或慢慢阻阻肺肺患患者者相相比比，这这类类患患者者的的急急性性加加重重更更为为频频繁繁，生生命命质质量量更更差差，肺肺功功能能下下降降更更快快，病病死死率率更更高高，且且消消耗更多的医疗资源耗更多的医疗资源。二、诊断二、诊断ACOS的背景的背景ACOS 目目前前对对于于这这类类患患者者尚尚缺缺少少普普遍遍认认同同的的术术语语名名称称和和特特征征定定义义，GINA和和GOLD科科学学委委员员会会建建议议将将其其命命名名为为ACOS,其其描描述述性性定定义义如如下下：ACOS 的的特特征征为为持持续续性性气气流流受受限限，其其部部分分特特点点与与哮哮喘喘相相关关，而而另另一一部部分分特特点点常常与与慢慢阻阻肺肺相相关关，即即ACOS 同同时时具具有有哮哮喘喘和和慢阻肺的双重特征。慢阻肺的双重特征。二、诊断二、诊断ACOS的背景的背景ACOS第第1步步：诊诊断断患患者者是是否否存存在在慢慢性性气气道道疾疾病病，应应根根据据详详细细的的病病史史、体体格格检检查查、影影像像学学及及其其他他资资料料（如如呼呼吸吸道道疾疾病病筛筛查查问问卷卷），明明确确患患者者是是否否存存在在慢慢性性气气道道疾疾病病或或相相关关风风险险，同同时时除除外外其其他他导导致致呼呼吸吸道道症症状状的疾病。的疾病。三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS慢性气道疾病慢性气道疾病的症状特点包括：的症状特点包括：(1)慢慢性性或或反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，呼呼吸吸困困难难或或气气喘喘，或或反复发作急性下呼吸道感染；反复发作急性下呼吸道感染；(2)曾诊断为哮喘或慢阻肺；曾诊断为哮喘或慢阻肺；(3)曾使用吸人性药物治疗；曾使用吸人性药物治疗；(4)吸烟史；吸烟史；(5)环境污染暴露史。环境污染暴露史。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤体体格格检检查查异异常常包包括括肺肺过过度度充充气气征征象象，可可闻闻及及哮哮鸣鸣音音和和（或或）哕哕音音等等，应应该该注注意意的的是是，部部分分患患者者可可能能没没有有阳阳性性体体征征。早早期期慢慢性性气气道道疾疾病病患患者者的的影影像像学学检检查查可可能能没没有有异异常常表表现现，常常见见的的影影像像学学异异常常表表现现包包括括肺肺过过度度充充气气、气气道道壁壁增增厚厚、气气体体陷陷闭闭、肺肺透透光光度度增增高高、肺肺大大疱疱或或肺肺气气肿肿等等。影影像像学学检检查查还还有有助助于于除除外外支支气气管管扩扩张张症症、肺肺结结核核、肺肺间间质质性性疾疾病病和和心心力力衰衰竭竭等。等。三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS第第2步步：成成年年人人哮哮喘喘、慢慢阻阻肺肺和和 ACOS的的诊诊断断应应首首先先了了解解患患者者的的特特点点，包包括括年年龄龄、病病史史（初初发发病病时时间间、疾疾病病进进展展情情况况、症症状状波波动动情情况况、既既往往诊诊断断和和治治疗疗情情况况及及治治疗疗反反应应等等）、社社会会和和职职业业危危险险因因素素及及吸吸烟史等。烟史等。三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS哮喘哮喘的特点：的特点：(1)可在任何年龄段（通常为儿童期）发病；可在任何年龄段（通常为儿童期）发病；(2)症症状状可可随随时时间间出出现现起起伏伏变变化化，运运动动、情情绪绪变变化化（如如大大笑笑）、灰灰尘尘或或过过敏敏原原等等可可诱诱发发通通常常出出现现活活动耐力受限；动耐力受限；(3)当当前前和和（或或）既既往往存存在在气气流流受受限限的的可可变变性性，如如支气管舒张试验阳性及气道高反应性；支气管舒张试验阳性及气道高反应性；(4)发作间期可无症状；发作间期可无症状；ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤哮喘哮喘的特点：的特点：(5)有过敏史、儿童时期哮喘史和（或）家族哮喘史；有过敏史、儿童时期哮喘史和（或）家族哮喘史；(6)可可自自发发缓缓解解或或经经治治疗疗后后缓缓解解，也也可可出出现现固固定定性性气气流流受限；受限；(7)胸部胸部 X 线检查多未见异常；线检查多未见异常；(8)可出现急性发作，经治疗后发作显著减少可出现急性发作，经治疗后发作显著减少；(9)有嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞性气道炎症。有嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞性气道炎症。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤慢阻肺慢阻肺的特点：的特点：(1)发病年龄多在发病年龄多在40岁以上；岁以上；(2)通通常常为为慢慢性性持持续续性性症症状状，且且在在运运动动时时加加重重，每每天天的的症状严重程度可有波动；症状严重程度可有波动；(3)经经治治疗疗后后 FEV，有有所所好好转转，但但使使用用支支气气管管舒舒张张剂剂后后FEV1/FVC 仍仍 70%；(4)存在持续性气流受限；存在持续性气流受限；(5)既既往往有有毒毒颗颗粒粒和和气气体体（主主要要是是吸吸烟烟和和生生物物燃燃料料）暴暴露史；露史；ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤慢阻肺慢阻肺的特点：的特点：(6)经规律治疗后病情仍缓慢进展；经规律治疗后病情仍缓慢进展；(7)胸部胸部X 线检查示严重过度充气及慢阻肺的其他改变；线检查示严重过度充气及慢阻肺的其他改变；(8)经治疗后急性加重可减少，合并症可加重疾病损害；经治疗后急性加重可减少，合并症可加重疾病损害；(9)痰痰中中可可见见中中性性粒粒细细胞胞，气气道道中中可可见见淋淋巴巴细细胞胞，可可能能存在全身性炎症反应。存在全身性炎症反应。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS的特点：的特点：(1)发发病病年年龄龄多多在在40 岁岁以以上上，也也有有很很多多人人在在儿儿童童期期或或青年期即出现症状；青年期即出现症状；(2)持续性劳力性呼吸困难，但也出现症状波动；持续性劳力性呼吸困难，但也出现症状波动；(3)气流受限并非完全可逆，但常有即时或既往可变性；气流受限并非完全可逆，但常有即时或既往可变性；(4)持续性气流受限；持续性气流受限；(5)多多在在当当前前或或既既往往被被诊诊断断为为哮哮喘喘，有有过过敏敏史史或或家家族族哮哮喘史和（或）有毒物质暴露史；喘史和（或）有毒物质暴露史；ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS 的特点：的特点：(6)治治疗疗后后症症状状可可部部分分或或显显著著减减轻轻，疾疾病病进进展展较较为为常常见见，且需要高强度治疗；且需要高强度治疗；(7)胸部胸部X 线表现与慢阻肺类似；线表现与慢阻肺类似；(8)急急性性加加重重较较慢慢阻阻肺肺患患者者更更多多见见，但但经经治治疗疗后后可可减减少少，合并症可加重疾病损害；合并症可加重疾病损害；(9)痰中可见嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞。痰中可见嗜酸粒细胞和（或）中性粒细胞。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤将将支支持持哮哮喘喘或或慢慢阻阻肺肺诊诊断断的的特特征征性性临临床床表表现现进进行行对对比比（表表 1），对对于于哮哮喘喘和和慢慢阻阻肺肺的的鉴鉴别别诊诊断断有有很很要要意意义义，但但缺缺乏乏某某项项或或某某些些哮哮喘喘或或慢慢阻阻肺肺的的特特征征性性表表现现，并并不不能能因因此此排排除除其其诊诊断断。如如具具有有表表 1 中中 3-4 项项哮哮喘喘或或慢慢阻阻肺肺特特征征，而而没没有有另另一一疾疾病病特特征征时时，可可以以确确立立相相应应诊诊断断；如如果果两两者者阳阳性性项项目目数数量量相相似似，即即同同时时具具备备 2 种种疾疾病病特特征征，则则应应考考虑诊断为虑诊断为 ACOS。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤由由于于缺缺乏乏病病理理依依据据和和确确定定的的鉴鉴别别诊诊断断要要点点，诊诊断断慢慢性性气气道道疾疾病病更更需需要要临临床床医医生生进进行行综综合合分分析析，谨谨慎慎决决断断。应应依依据据对对疾疾病病诊诊断断的的把把握握性性进进行行安安全全合合理理的的治治疗疗，这这样样既既不会错误治疗，也不会出现遗漏。不会错误治疗，也不会出现遗漏。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤第第3步步：肺肺功功能能检检查查可可以以确确诊诊慢慢性性气气流流受受限限，但但对对于于鉴鉴别别哮哮喘喘和和持持续续性性气气流流阻阻塞塞性性疾疾病病（如如慢慢阻阻肺肺和和ACOS）的的意意义义有有限限。值值得得注注意意的的是是，单单次次肺肺功功能能结结果果并并不不可可靠靠，应应在在每每次次就就诊诊及及治治疗疗前前后后多多次次重重复检测。复检测。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤第第3步步：根根据据患患者者肺肺功功能能检检查查结结果果（表表2）、临临床床症症状状及及是是否否已已开开始始治治疗疗等等进进行行综综合合分分析析，部部分分患患者还需根据治疗反应来确立诊断。者还需根据治疗反应来确立诊断。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤第第4步步：如如果果症症状状评评估估提提示示为为哮哮喘喘或或ACOS，或或难难以以鉴鉴别别哮哮喘喘与与慢慢阻阻肺肺时时，或或不不能能确确诊诊慢慢阻阻肺肺时时，应应根根据据哮哮喘喘的的治治疗疗策策略略进进行行初初始始治治疗疗，并并进进一一步步检检查查以以确确定定或或修修正正诊诊断断。ICS 对对防防止止未未控控制制的的哮哮喘喘患患者者致致残残甚甚至至死死亡亡有有关关键键性性的的作作用用应应根根据据患患者者症症状状选选用用小或中等剂量小或中等剂量ICS，推荐与，推荐与LABA联合应用。联合应用。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤第第4步步：值值得得注注意意的的是是，存存在在哮哮喘喘特特点点的的患患者者应应联联合合应应用用LABA 与与 ICS，不不能能用用 LABA 单单药药治治疗疗。如如果果症症状状评评估估提提示示为为慢慢阻阻肺肺，则则应应采采用用含含有有支支气气管管舒舒张张剂剂的的对对症症治治疗疗方方案案，但但不不能能用用 ICS 单单药药治治疗疗。对对 ACOS 和和慢慢阻阻肺肺患患者者，还还应应建建议议戒戒烟烟，参参加加肺肺康康复锻炼，及时接种疫苗，并积极处理合并症。复锻炼，及时接种疫苗，并积极处理合并症。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤第第5步步：大大多多数数慢慢性性气气道道疾疾病病患患者者在在初初级级医医疗疗单单位位即即可可进进行行初初诊诊和和初初治治。但但GINA 和和 COLD 中中建建议议，在在出出现现下下述述情情况况时时，应应在在呼呼吸吸科科就就诊诊并并开开展展进进一一步步诊断评估：诊断评估：(1)治治疗疗后后患患者者的的症症状状持持续续，或或出出现现急急性性加加重重及及其其他状况；他状况；(2)哮喘或慢阻肺不典型，诊断不确定哮喘或慢阻肺不典型，诊断不确定；(3)疑疑似似慢慢性性气气道道疾疾病病，但但哮哮喘喘和和慢慢阻阻肺肺的的特特征征性性症状较少；症状较少；ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤(4)需需要要排排除除其其他他疾疾病病（如如支支气气管管扩扩张张症症、陈陈旧旧性性肺肺结结核核、细细支支气气管管炎炎、肺肺纤纤维维化化、肺肺动动脉脉高高压压和和心心血管疾病等）；血管疾病等）；(5)存存在在其其他他症症状状和和体体征征（如如咯咯血血、体体重重明明显显下下降降、盗汗和发热），提示合并其他肺部疾病；盗汗和发热），提示合并其他肺部疾病；(6)存在可影响气道疾病诊断和处理的合并症。存在可影响气道疾病诊断和处理的合并症。ACOS三、诊断三、诊断ACOS的步骤的步骤总总之之，ACOS同同时时具具有有哮哮喘喘和和慢慢阻阻肺肺的的部部分分特特点点，是是慢慢性性气气流流受受限限疾疾病病谱谱中中的的重重要要疾疾病病。ACOS 患患者者的的病病情情更更重重，预预后后更更差差，也也消消耗耗更更多多的的医医学学资资源源，应应引引起起足足够够重重视视。目目前前ACOS 尚尚采采用用描描述述性性定定义义，关于其临床特征、病理和病理生理等研究并不充分。关于其临床特征、病理和病理生理等研究并不充分。四、总结四、总结ACOS谢谢！谢谢！ACOS