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咳嗽1.主要内容n概述n证候特征n病因病机n诊断n鉴别诊断n辨证论治n转归预后n预防调摄n临证备要2.概述n概念概念q咳嗽咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。q 咳嗽既是独立的病咳嗽既是独立的病证证名，又是常名，又是常见见肺系多种疾病的肺系多种疾病的一个症状。一个症状。3.概述n历历代沿革代沿革q病名病名1.咳嗽一咳嗽一证证之名始之名始见见于黄帝内于黄帝内经经。素素问问 阴阳阴阳应应象大象大论论“秋秋伤伤于湿，冬生咳嗽于湿，冬生咳嗽”2.咳、嗽、咳嗽分咳、嗽、咳嗽分为为三三证证。素素问问病机气宜保命集病机气宜保命集“咳咳谓谓无痰而有声，肺气无痰而有声，肺气伤伤而不而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿清也；嗽是无声而有痰，脾湿动动而而为为痰也；咳嗽痰也；咳嗽谓谓有有痰而有声，盖因痰而有声，盖因伤伤于肺气，于肺气，动动于脾湿，咳而且嗽也于脾湿，咳而且嗽也”4.q病因病机病因病机1.素素问问咳咳论论认为认为咳嗽系由咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从皮毛先受邪气，邪气以从其合也其合也”。又又说说：“五五脏脏六腑皆令人咳，非独肺也。六腑皆令人咳，非独肺也。”2.医学心悟云：医学心悟云：“肺体属金，譬若肺体属金，譬若钟钟然，然，钟钟非叩不非叩不 鸣鸣，风风寒暑湿燥火六淫之邪，自外寒暑湿燥火六淫之邪，自外击击之之则鸣则鸣，劳劳欲情欲情 志，志，饮饮食炙食炙煿煿之火自内攻之之火自内攻之则则亦亦鸣鸣。”5.q治治疗疗1.虞虞抟抟医学正医学正传传：“欲治咳嗽者，当以欲治咳嗽者，当以治痰治痰为为先先。治痰者，。治痰者，当以当以顺顺气气为为主，是以南星、半夏主，是以南星、半夏顺顺其痰，而喘咳自愈；枳其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘壳、橘红红利其气，而痰利其气，而痰饮饮自降自降”。2.喻喻昌医昌医门门法律法律论论述了燥的病机及其述了燥的病机及其伤伤肺肺为为病而致咳嗽病而致咳嗽的的论论治，治，创创立温立温润润、凉、凉润润治咳之法。治咳之法。3.叶天士叶天士临证临证指南医案：指南医案：风风-辛平解之；寒辛平解之；寒-辛温散之；辛温散之；暑暑-微辛微凉，苦降甘淡；湿微辛微凉，苦降甘淡；湿-理肺治胃；火（温理肺治胃；火（温热热）-甘甘寒寒6.概述n范围 西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管支气管扩张扩张、肺炎等疾病所、肺炎等疾病所见见的咳嗽，均可参照的咳嗽，均可参照本病辨本病辨证论证论治。治。7.证候特征n肺失宣肺失宣肃肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。n咳嗽、咯痰是本病的主要症状。n外感咳嗽外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；n内内伤伤咳嗽咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。8.病因病机n外感n内伤9.病因病机n 1外邪外邪袭袭肺肺肺失宣肃-气逆而咳肺不布津-津聚为痰邪壅气道邪束卫表-寒热身痛-外感表证肺卫六六淫淫外外邪邪口鼻皮毛外感咳嗽临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见 10.病因病机n2.内邪干肺内邪干肺q肺与脾肺与脾q肺与肝肺与肝q肺与肺与肾肾11.病因病机n2.内邪干肺内邪干肺饮饮食食劳劳倦倦伤伤脾脾-脾失健运脾失健运-湿聚湿聚为为痰痰情志刺激情志刺激-肝郁化火肝郁化火-灼津灼津为为痰痰内内伤伤咳咳嗽嗽痰痰阻阻气气逆逆（邪实）久病久病劳损劳损 禀禀赋赋不足不足肺肾两虚阴虚火旺灼津阴虚火旺灼津为为痰痰阳虚水泛阳虚水泛为为痰痰肺不主气，肺不主气，肾肾不不纳纳气气-肃肃降无降无权权痰阻气逆（正虚）12.病因病机病因病机图图风风寒寒风热风热风风燥燥侵侵袭袭肺系肺系饮饮食不食不节节脾失健运脾失健运痰湿阻肺痰湿阻肺 肺肺失失宣宣降降，肺肺气气上上逆逆久久蕴蕴化化热热，痰痰热热郁肺郁肺情志不情志不畅畅气郁化火气郁化火木火刑金木火刑金久病体虚久病体虚肺气虚，气不化津，津聚成痰肺气虚，气不化津，津聚成痰肺阴虚肺阴虚，阴虚火旺，灼津成痰，阴虚火旺，灼津成痰肾肾阴虚，肺失濡阴虚，肺失濡润润，虚火灼津，虚火灼津肾肾阳虚，气化不利，水阳虚，气化不利，水饮饮内停内停咳嗽咳嗽实证实证虚虚实实夹杂夹杂13.（口鼻皮毛）（口鼻皮毛）咳嗽病因病机示意咳嗽病因病机示意图图外感外感六六淫淫诸诸邪邪卫卫外失司外失司肺肺肺失宣降肺失宣降内内伤伤嗜酒肥甘嗜酒肥甘痰痰寒寒(饮饮)阳阳虚虚气虚气虚久病、体虚久病、体虚肺肺脏脏本虚本虚肺脾两虚肺脾两虚肺肺肾肾两虚两虚迁迁延延不不愈愈伤伤及及五五脏脏六六腑腑久久咳咳脾湿脾湿咳嗽咳嗽冲冲击击声声门门肺气上逆肺气上逆复复感感外外邪邪迁迁延延反反复复津津失失布布化化上上干干内内阻阻情志不遂情志不遂嗜烟辛辣嗜烟辛辣肝肝 火火 肺胃火肺胃火火火(热热)阴虚阴虚14.病因病机q咳嗽有外感、内咳嗽有外感、内伤伤之分，其病之分，其病变变重点在肺，与肝、脾重点在肺，与肝、脾密切相关，日久及密切相关，日久及肾肾。q外感咳嗽外感咳嗽属于邪属于邪实实，内内伤伤咳嗽咳嗽多属邪多属邪实实与正虚并与正虚并见见。q病理因素主要病理因素主要为为“痰痰”与与“火火”，但痰有寒，但痰有寒热热之之别别，火有，火有虚虚实实之分；痰可郁而化之分；痰可郁而化热热化火，火能化火，火能炼炼液灼津液灼津为为痰。痰。q外感咳嗽与内外感咳嗽与内伤伤咳嗽可相互咳嗽可相互转转化。化。q病久延及病久延及肾肾，肾肾不不纳纳气，气，导导致咳喘，后期累及于心，致咳喘，后期累及于心，肺脾肺脾肾肾俱虚，可俱虚，可转转化化为为肺肺胀胀。15.诊断1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。咳逆有声或伴喉痒咯痰。2.外感咳嗽外感咳嗽多起病急，病程短，常伴多起病急，病程短，常伴恶恶寒寒发热发热等表等表证证；内内伤伤咳嗽咳嗽多多为为久病，常反复久病，常反复发发作，病程作，病程较长较长，常伴其他，常伴其他脏脏腑腑失失调调的症状。的症状。3.听听诊诊可可闻闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗罗音。音。4.血常血常规规化化验验，痰培养，胸部，痰培养，胸部X线检查线检查等，有助于等，有助于诊诊断。断。16.鉴别诊断n1哮病、喘哮病、喘证证n2肺肺胀胀 病史长，喘喘息气促、咳咳嗽、咯痰痰、胸部膨满满、憋闷闷如塞，甚至唇甲紫绀、心悸悸浮肿肿等症，病情缠绵，经久难愈。n3肺肺痨痨 特点以咳嗽、咯血、潮咳嗽、咯血、潮热热、盗汗、消瘦、盗汗、消瘦为主症。线胸部检查常能确定病灶所在。n4肺癌肺癌 常以咳嗽咳嗽或咯血咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性刺激性呛呛咳咳，病情发展迅速，呈恶恶液液质质，肺部线检查及痰细胞学检查有助于确诊。17.辨证论治n辨证要点1.辨外感内伤18.q2.辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。咳嗽咳嗽时时作，白天多于夜作，白天多于夜间间，咳而急咳而急剧剧，声重，或咽痒，声重，或咽痒则则咳咳外感外感风风寒寒或或风热风热咳声高亢，病咳声高亢，病势势急而病急而病程短者，或伴咽痛程短者，或伴咽痛外寒内外寒内热热或或风热风热咳声粗亢咳声粗亢浑浊浑浊嘶嘶哑哑风热风热或或痰痰热伤热伤津津早晨咳嗽早晨咳嗽阵发阵发加加剧剧，咳嗽，咳嗽连连声重声重浊浊，痰出咳减者，痰出咳减者痰湿或痰痰湿或痰热热午后、黄昏咳嗽加重，或夜午后、黄昏咳嗽加重，或夜间间时时有有单单声咳嗽，咳声声咳嗽，咳声轻轻微短促者微短促者肺燥阴虚肺燥阴虚夜卧咳嗽加夜卧咳嗽加剧剧，持，持续续不不已，少气或伴气喘者已，少气或伴气喘者久咳致喘久咳致喘的虚寒的虚寒证证病病势缓势缓而病程而病程长长者者阴虚或气虚阴虚或气虚咳而声低气怯者咳而声低气怯者虚虚洪亮有力者洪亮有力者实实19.3.辨寒辨寒热热虚虚实实q寒寒证证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、冷、淡、清、稀、青、白、迟迟”的特点；q热证热证：多有“热热、渴、稠、秘、渴、稠、秘、红红、黄、数、黄、数”的特点；q实证实证：外感咳嗽风寒、风热、风燥实；内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；q虚虚证证：内伤咳嗽阴津亏耗虚或虚中挟实。20.n4辨痰的色、辨痰的色、质质、量、味、量、味少痰或无痰少痰或无痰者 燥热、阴虚。痰多多者 痰湿、痰热、虚寒。痰白而稀薄者 风、寒。痰黄而稠者 热。痰白而粘者 阴虚，燥。痰白清稀透明呈泡沫样者 气虚，寒。痰粉红呈泡沫样者 阳虚血瘀络伤。咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰 肺热或阴虚络伤。咯吐脓血腥臭痰 热壅血瘀之肺痈。痰有热腥味或腥臭气 痰热。11痰味甜者 痰湿。12痰味咸者 肾虚。21.n治疗原则外感咳嗽外感咳嗽：疏疏风风宣肺祛邪宣肺祛邪调调理理脏脏腑腑（健脾，清肝，养肺补肾）祛邪止咳祛邪止咳（化痰降气之品）内内伤伤咳嗽咳嗽22.辨证论治n分证论治q外感咳嗽外感咳嗽1.风寒袭肺 主症主症：咳嗽声重咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：脉浮或浮紧。治法治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。加减：若夹痰湿证-半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证-麻杏石甘汤；若外寒内饮证-小青龙汤加减。23.2.风热犯肺 主症主症：咳嗽咳嗽频剧频剧，气粗或咳声音咳声音哑哑，喉燥咽痛，咯痰不 爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。加减:咳甚 肺热 咽痛 夹湿 伤津 带血 夹暑湿24.3风燥伤肺 主症：干咳，干咳，连连声作声作呛呛，无痰或有少量粘痰少量粘痰，不易咯出。兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血 丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。加减：津伤 热重 痰中夹血 痰多 咽痛 凉燥 25.q内内伤伤咳嗽咳嗽1痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。加减：寒痰重 脾虚 转归有三：1.痰湿从寒化 2.痰湿从热化 3.肺脾气虚 26.2.痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠 黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干 欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。加减：痰热甚 痰黄腥臭 痰盛 痰热伤津临证参考要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。27.3.肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情 绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质 粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：脉弦数。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。加减：火热甚 胸闷气逆 胸痛 痰粘难咯临证备要气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品28.4.肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中挟血，或声音 逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽 燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。加减：痰中带血 潮热 盗汗 梦遗 29.转归预后 治愈 治愈 少数迁延久咳 逐渐加重外感咳嗽内伤咳嗽咳喘并作肺胀反复伤脾及肾 累及于心30.预预防与防与调摄调摄1预防重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。2若常自汗者，必要时可予玉屏风散服用。31.