急诊室常见症状的鉴别与救治.ppt

急诊室常见症状的鉴别与救治（二）北京市石景山医院急北京市石景山医院急诊医学教研医学教研组张红 一、昏迷 （coma）概 述昏昏 迷迷(coma)(coma)是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态常的一种病理状态常的一种病理状态常的一种病理状态主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4（一）昏迷的原因 颅内病变颅内病变 昏昏 迷迷 全身性疾病全身性疾病颅内病变(1)1颅内感染性疾颅内感染性疾病：如化脓性病：如化脓性脑膜炎、脑炎、脑膜炎、脑炎、脑脓肿。脑脓肿。2脑血管病：脑脑血管病：脑出血、大面积出血、大面积脑梗塞、蛛网脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。膜下腔出血等。3颅内占位病变颅内占位病变颅内病变(2)4闭合性颅脑损闭合性颅脑损伤：如脑震荡、伤：如脑震荡、脑挫裂伤、颅脑挫裂伤、颅内血肿。内血肿。5颅内压增高综颅内压增高综合症。合症。6 癫痫癫痫全身性疾病(1)1急性感染性疾急性感染性疾病：流行性乙病：流行性乙型脑炎、散发型脑炎、散发性脑炎、森林性脑炎、森林脑炎、流行性脑炎、流行性出血热等出血热等 病毒病毒性感染。性感染。2内分泌及代谢障碍性内分泌及代谢障碍性疾病：疾病：尿毒症性脑病、尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖高渗性昏迷、低血糖3水电解质平衡水电解质平衡紊乱紊乱：稀释性：稀释性低钠血症、低低钠血症、低氯血症性碱中氯血症性碱中毒、高氯血症毒、高氯血症性酸中毒。性酸中毒。全身性疾病(2)4中毒性疾病：中毒性疾病：CO中毒、急性中毒、急性苯中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中有机磷农药中毒、乙醇中毒、毒、乙醇中毒、镇静安眠药中镇静安眠药中毒、急性阿片毒、急性阿片类毒品中毒等。类毒品中毒等。5物理因素及缺物理因素及缺氧性损害所致氧性损害所致昏迷：昏迷：中暑、中暑、触电、高原缺触电、高原缺氧等。氧等。（二）临床表现 嗜嗜 睡睡 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 昏昏迷迷程程度度（三）昏迷的诊断流程简明扼要地询简明扼要地询问病史问病史抓住重点进行抓住重点进行体格检查体格检查有针对性地进有针对性地进行有关辅助检行有关辅助检查查诊断-病史采集1昏迷的发病过昏迷的发病过程和缓急、伴程和缓急、伴发的症状和体发的症状和体征。征。2昏迷为首发症昏迷为首发症状或在病情中状或在病情中出现，如为后出现，如为后者需了解昏迷者需了解昏迷前有何疾病。前有何疾病。3有无外伤及药有无外伤及药物或农药中毒。物或农药中毒。诊断-体格检查体温：体温：过高过高提示感染性或炎性疾病，体温提示感染性或炎性疾病，体温过低过低提示休克、提示休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤、或镇静安眠药过量。甲状腺功能低下、低血糖、冻伤、或镇静安眠药过量。脉搏：脉搏：缓慢缓慢有力，提示颅内压增高，过缓可能为有力，提示颅内压增高，过缓可能为AVB或心梗，或心梗，过速过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象等。提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象等。呼吸：呼吸：深快深快规律常见于规律常见于DKA,浅速浅速规律见于休克、心肺规律见于休克、心肺疾病或药物中毒，呼吸变疾病或药物中毒，呼吸变深、慢深、慢见于呼吸中枢受损等。见于呼吸中枢受损等。血压血压：过高过高提示脑出血、高血压脑病，提示脑出血、高血压脑病，过低过低可能为脱水、可能为脱水、休克、心梗、镇静安眠药中毒。休克、心梗、镇静安眠药中毒。体格检查体格检查诊断-体格检查气味：气味：酒味酒味提示急性酒精中毒，提示急性酒精中毒，肝臭味肝臭味提示肝昏迷，提示肝昏迷，苹苹果味果味提示提示DKA,大蒜味大蒜味提示提示AOPP,氨味氨味可能为尿毒症。可能为尿毒症。皮肤黏膜：皮肤黏膜：黄染黄染可能是肝昏迷或药物中毒，可能是肝昏迷或药物中毒，发绀发绀多多为心肺疾病等引起缺氧，为心肺疾病等引起缺氧，多汗多汗提示提示AOPP、甲亢危象或低血、甲亢危象或低血糖，糖，苍白苍白见于休克、贫血或低血糖，见于休克、贫血或低血糖，潮红潮红为高热、阿托品为高热、阿托品类或类或CO中毒等，中毒等，大片皮肤瘀斑大片皮肤瘀斑可能为胸腔挤压综合症。可能为胸腔挤压综合症。头颅外伤体征头颅外伤体征:1眶周瘀斑，眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突征，耳后乳突骨表面肿胀变色。骨表面肿胀变色。3鼓膜血肿；鼓膜血肿；4脑脊液鼻漏或耳漏，提示脑脊液鼻漏或耳漏，提示颅底骨折或软组织肿胀。颅底骨折或软组织肿胀。神经系统神经系统：重点检查脑膜刺激征和锥体束征。重点检查脑膜刺激征和锥体束征。脑膜刺脑膜刺激征伴发热激征伴发热常提示中枢神经系统感染，常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激不发热而有脑膜刺激征征可能是蛛网膜下腔出血。可能是蛛网膜下腔出血。体格检查体格检查诊断-辅助检查特殊检查特殊检查 脑脊液检查、呕吐脑脊液检查、呕吐物检查、物检查、CT及及MRI检查。检查。常规检查常规检查血、尿常规、血生血、尿常规、血生化检查、心电图。化检查、心电图。辅助检查辅助检查晕晕 厥厥休休 克克是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失，而是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失，而昏迷则往往表现为持续性意识障碍。昏迷则往往表现为持续性意识障碍。是有效循环血量减少导致组织和血液灌注障是有效循环血量减少导致组织和血液灌注障碍而引起的临床综合症。休克患者神志淡漠，碍而引起的临床综合症。休克患者神志淡漠，严重者可陷入昏迷。严重者可陷入昏迷。鉴别诊断（1）鉴别诊断（2）癔病癔病闭锁综合征闭锁综合征运动功能基本丧失，仅能闭眼或上下活动眼运动功能基本丧失，仅能闭眼或上下活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。能用眼睛球，但感觉和认知功能完全正常。能用眼睛活动表示应答。活动表示应答。是一种神经功能症。并无实际上的意识丧失，是一种神经功能症。并无实际上的意识丧失，通过暗示治疗，可较快恢复。通过暗示治疗，可较快恢复。鉴别诊断（3）植物状态植物状态脑死亡脑死亡是深度不可逆性昏迷，属生物学死亡，无抢是深度不可逆性昏迷，属生物学死亡，无抢救意义。救意义。是一种特殊的意识障碍。生命体征可稳定，是一种特殊的意识障碍。生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠能睁眼，有睡眠-觉性周期，但对自身及周觉性周期，但对自身及周围缺乏认知，不能执行命令。围缺乏认知，不能执行命令。（四）急诊处理维持呼吸功能稳定维持呼吸功能稳定维持循环功能稳定维持循环功能稳定保持电解质、酸碱和渗透压平衡保持电解质、酸碱和渗透压平衡脱水疗法脱水疗法控制抽搐控制抽搐急急诊诊处处理理急诊处理控制高热控制高热营养支持治疗营养支持治疗应用促进脑细胞代谢药应用促进脑细胞代谢药应用催醒药物应用催醒药物预防继发性感染预防继发性感染急急诊诊处处理理典型病例n患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？患者神志不清考虑什么？如何处理？思考题1.昏迷的常见病因是什么？2.昏迷的常规检查有哪些？3.昏迷的急诊处理如何进行？二、抽搐（tic）（一）概 述n抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的节律性的抽动，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意识障碍，是临床上常见症状。n全身抽搐为全身骨骼肌的抽动，伴意识丧失。n局部性抽搐为某一局部肌肉如（面部、颈部、四肢等）的抽动，一般不伴意识障碍。（二）临床特征-临床分类（1）伴意识障碍性抽搐伴意识障碍性抽搐v大脑器质性损害性抽搐.v大脑非器质性损害性抽搐 意识障碍意识障碍 不伴意识障碍性抽搐不伴意识障碍性抽搐v特点：呈疼痛性、紧张性肌收缩，可伴感觉异常。（二）临床特征-临床分类（2）1全身强直全身强直-震挛性震挛性抽搐抽搐特征：突然意识丧失、跌倒抽搐，先强直、屏气，继之发生震挛性抽动，每次2-5分钟，震挛后进入昏睡，然后逐步清醒。3全身震挛性抽搐全身震挛性抽搐特点：以儿童多见，发作时多伴意识丧失，患者往往突然跌倒，继之出现不规则性全身肌肉节律性抽动，轻度者可意识清醒。2 全身强直性抽搐全身强直性抽搐特点：发作时多意识丧失，全身肌张力持续性增高，四肢呈伸性强直，头后仰，上肢内旋，下肢挺直，呈角弓反张状。抽搐的表现形式4 局限性抽搐局限性抽搐特征：抽搐时意识清醒，如癫痫的局限性发作、面肌抽搐、手足傗愵症等。癫痫癫痫药物中毒或停药不当药物中毒或停药不当 脑干功能异常脑干功能异常 代谢病性抽搐代谢病性抽搐 破伤风、狂犬病破伤风、狂犬病 抽抽 搐搐 按发病原因分类按发病原因分类（三）临床上常见的抽搐（三）临床上常见的抽搐心源性抽搐心源性抽搐发热惊厥发热惊厥抽动抽动-秽语综合症秽语综合症 脊髓病变脊髓病变 面肌抽搐面肌抽搐手足傗愵症手足傗愵症 抽抽 搐搐 按发病原因分类按发病原因分类（三）临床上常见的抽搐（三）临床上常见的抽搐 习惯性抽搐习惯性抽搐各年龄组抽搐的常见原因（四）诊断 病史病史（1）问诊是要注意的几点：发作年龄、病程、诱因、）问诊是要注意的几点：发作年龄、病程、诱因、形式、意识、有无脑部疾患等。（形式、意识、有无脑部疾患等。（2）伴随症状：发热、）伴随症状：发热、高血压、头痛、意识丧失、瞳孔高血压、头痛、意识丧失、瞳孔体格检查体格检查（1）全面体检）全面体检 （2）神经系统检查）神经系统检查辅助检查辅助检查（1）全身性疾病：三大常规、血生化全套、）全身性疾病：三大常规、血生化全套、EKG（2）神经系统疾病：脑血流图、血管造影、肌）神经系统疾病：脑血流图、血管造影、肌电图、电图、CT、MRI、EEG。反常躯体运动反常躯体运动/意识障碍意识障碍EEG一般无异常一般无异常无神经定位体征无神经定位体征鉴别主要靠鉴别主要靠EEG假性抽搐假性抽搐类似抽搐发作类似抽搐发作 常见于：常见于：癔症癔症 晕厥晕厥 精神性疾病精神性疾病（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断（六）急诊处理原则及流程控制抽搐发作控制抽搐发作（1）镇静药）镇静药（2）肌松剂应用）肌松剂应用 病因治疗病因治疗 针对不同病因，针对不同病因，选用不同治疗方选用不同治疗方法。法。对症治疗对症治疗（1）维持生命体征稳）维持生命体征稳定及酸碱平衡。定及酸碱平衡。（2）保证氧供，供给）保证氧供，供给充足热量。充足热量。（3）预防和控制感染）预防和控制感染典型病例n患者，男性，34岁，突发四肢抽搐半意识丧失1h由家属送医院急诊。1年前因“车祸致头颅外伤，神志不清”，将当地医院治疗后好转出院。1h前在看电视时，突然出现四肢阵发性抽搐，继而倒地，意识丧失，口吐白沫，口唇发绀，持续约34min后逐渐缓解，约0.5h后恢复清醒，醒后诉头痛，伴恶心、呕吐一次，为胃内容物，未见咖啡样液体，无大小便失禁。急诊头颅CT检显示：左额叶散在低密度影，脑外伤后改变。急诊心电图检查无异常，肝、肾功能正常范围。该该患患者者初初步诊断考虑什么？该如何急救步诊断考虑什么？该如何急救?思考题1.临床上常见的抽搐有哪些？2.抽搐发作的急诊抢救措施有哪些？后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The 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