围手术修改专题知识培训.pptx

围手术修改专题知识培训围手术修改专题知识培训围手术修改专题知识培训第1页n 严于术前严于术前 n 慎于术中慎于术中 n 善于术后善于术后围手术修改专题知识培训第2页 围手术期处理围手术期处理n手术n外科治疗主要伎俩n创伤过程，n心理和生理上负担。n围手术期处理n确保病人安全、提升治疗效果n术前准备n全方面检验，采取办法，尽可能使病人处于良好生理状态，安全地耐受手术n术后处理。n尽快恢复生理功效状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。围手术修改专题知识培训第3页 第一节第一节 术前准备术前准备围手术修改专题知识培训第4页 手术分类手术分类n择期手术n术前能够做充分准备n胃大部切除术n限期手术n限定时间内完成术前准备n恶性肿瘤根治术n已用碘剂做术前准备甲状腺大部切除术n急症手术n病情危急，尽可能短时间内做好必要、重点准备n肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻围手术修改专题知识培训第5页 术前评定术前评定n确定疾病病因和范围n了解全身情况n手术耐受力评定n详细病史、全方面体格检验和试验室检验.n主要器官特殊检验围手术修改专题知识培训第6页 手术耐受力手术耐受力n耐受力良好。术前只要进行普通性准备n疾病对全身影响较少，且易纠正n病人全身情况很好，主要器官无器质性病变，或其功效处于代偿状态n耐受力不良。需作主动和细致特殊准备n疾病已对全身造成显著影响n病人全身情况欠佳n主要器官器质性病变，功效失代偿围手术修改专题知识培训第7页 普通准备普通准备n心理准备n生理准备n适应性锻炼n输血和补液n预防感染n胃肠道准备n热量、蛋白质和维生素n其它围手术修改专题知识培训第8页 心理准备心理准备n术前讨论n诊疗、手术、可能并发症及预防办法进行充分研究讨论n解释和沟通n手术必要性、手术效果、风险和可能并发症、以及术后恢复过程和预后，取得信任和配合，并愉快地接收手术。n签署手术和麻醉同意书围手术修改专题知识培训第9页 适应性锻炼适应性锻炼n适应术后在床上大小便练习n教会病人正确咳嗽、咳痰方法，防止术后因切口疼痛而不愿咳嗽n吸烟者术前2周必须戒烟围手术修改专题知识培训第10页Pre-Operative EducationSplinting Abdomen while Coughing围手术修改专题知识培训第11页 输血和补液输血和补液n血型判定和交叉配合试验，备好血制品。n择期手术可在术前2周，抽取患者血液存放血库备用。n水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应给予纠正。围手术修改专题知识培训第12页 预防感染n提升病人体质n严格掌握无菌标准n术前不与有感染者接触n手术操作轻柔、降低组织损伤围手术修改专题知识培训第13页 预防性使用抗生素n感染病灶或切口靠近感染区域手术n需作肠道准备手术n操作时间长手术n创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者n癌肿手术或血管手术n替换物植入与器官移植围手术修改专题知识培训第14页 胃肠道准备：饮食n胃肠道手术，术前12日(结、直肠手术前3天起)开始进流食n术前12小时禁食、术前4小时禁水n麻醉或术中呕吐而引发窒息或吸人性肺炎n必要时可行胃肠减压围手术修改专题知识培训第15页 胃肠道准备：灌肠n普通手术前一日作肥皂水灌肠n结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药品n肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空围手术修改专题知识培训第16页 热量、蛋白质和维生素n术前准备、手术创伤和饮食限制都会造成热量、蛋白质和维生素摄入或合成不足，影响组织修复和创口愈合，减弱防御感染能力。n择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分热量、蛋白质和维生素。围手术修改专题知识培训第17页 其它n手术前夜应检验全部工作。n体温升高或月经来潮应延期手术。n手术前夜可给镇静剂。n进手术室前应排净尿液；预计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。n应取下活动义齿，以免麻醉、手术中脱落或被咽下。围手术修改专题知识培训第18页 特殊准备n营养不良和免疫功效异常n脑血管n高血压n心脏病n呼吸功效不全n肾病n糖尿病n凝血异常n下肢V血栓预防围手术修改专题知识培训第19页 营养不良n营养不良者免疫功效低下，易并发脓毒性感染。n血清蛋白30gL或转铁蛋白1.5mgL常伴血容量降低，对失血、休克耐受能力降低，影响伤口愈合。n体重下降10、或预计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持围手术修改专题知识培训第20页 高血压n病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。n血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引发脑血管意外和充血性心力衰竭n术前应适当用药品控制血压，但并不要求降至正常。n必要时延期手术围手术修改专题知识培训第21页心脏病人n纠正水电解质失衡n贫血矫正n少许屡次输血n心律失常n偶发室性期外收缩不需尤其处理n心率100次分、50次分，应控制n必要时放置暂时心脏起搏器。n4.急性心梗n6个月内不作择期手术n6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术n心衰者在心衰控制34周后才手术围手术修改专题知识培训第22页肺功效不全分级肺功效正常轻度不全 重度不全氧分压 9.3kPa 8.0kPa90 90 7.1kPa最大通气量706070 6040围手术修改专题知识培训第23页肺功效不全术前准备n停顿吸烟2周n练习深呼吸和咳嗽n雾化吸入n增加肺活量n术前用抗生素n体位引流n经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿n麻醉前用药要防止呼吸抑制和咯痰困难围手术修改专题知识培训第24页肝功效损害n肝功效轻度损害，普通不影响手术n损害较严重或濒于失代偿者，须严格准备n严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者，普通不宜手术n急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。n护肝治疗可改进肝功效n葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液n10葡萄糖1000ml、10氯化钾20ml、胰岛素20Un还可输清蛋白、小量屡次新鲜血、维生素B、C、Kn有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂围手术修改专题知识培训第25页肾功效损害n依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功效损害分为轻、中、重三类n轻、中度肾功效损害，经过适当内科处理，普通能很好地耐受手术n重度损害者只要在有效透析疗法保护下，能够相当安全地耐受手术n手术前应最大程度地改进肾功效。围手术修改专题知识培训第26页肾功效损害分级肾功效损害轻度中度重度24h肌酐廓清率(mlmin)51-8021-5020血尿素氮(mmolL)7.5-14.314.6-25.025.3-35.7围手术修改专题知识培训第27页糖尿病糖尿病n适当控制血糖n病人血糖应稳定于轻度升高状态 n手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食时间n术中补液n术后检测血糖围手术修改专题知识培训第28页 凝血异常n出血倾向：应对应治疗，给予控制n静脉血栓形成预防 必要时抗凝治疗围手术修改专题知识培训第29页术后处理n普通处理n体位、氧气、输液、引流、平静、保暖n生命体征监护n血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳n特殊病人监护室心电监护n中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测n气管插管者及时吸痰，必要呼吸治疗n体液平衡n出入量n引流量围手术修改专题知识培训第30页卧位n全麻未清醒者n平卧位，头转向一侧n蛛网膜下腔麻醉n平卧或头低卧位12小时，以防头痛n不一样手术后体位n颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位n颈胸手术后多采取高半坐卧位，方便于呼吸n腹部术后，多采取低半坐卧位，以降低腹壁张力n脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位n休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同时抬高5左右体位n肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流围手术修改专题知识培训第31页围手术修改专题知识培训第32页活动活动n早期床上活动，争取短期内下床活动n改进全身血液循环、促进切口愈合，降低下肢静脉血栓形成n有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，降低肺部并发症n有利于肠道和膀胱功效恢复，降低腹胀和尿潴留发生n可强病人对治疗效果信心围手术修改专题知识培训第33页饮食和输液n胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功效恢复正常（肛门排气）n其它手术在完全清醒、恶心呕吐反应消失后，可进液体食物n禁食时间较长，需肠外营养支持，以节约内源性能量和蛋白质消耗围手术修改专题知识培训第34页 引流管理n作用n促进肺扩张n预防胃扩张及尿潴留n观察引流量n引流管位置适当n无阻塞、扭曲和脱出n严格无菌操作n仔细观察统计引流量和引流液色泽改变围手术修改专题知识培训第35页 引流拔除n表浅部位乳胶片引流n普通在术后12日拔出n烟卷引流n多用于渗液较多、引流液稠厚者n引流时间较长，多需47日才能拔出n放置过久易致感染n引流时间需2周以上者n应使用可更换橡皮管围手术修改专题知识培训第36页拆线时间n依切口部位、局部血液供给及病人年纪、营养情况而定n头、面、颈部4-5天n下腹部、会阴部67天n胸部、上腹部、背部、臀部7-9天n四肢1012天(关节处还需延长一些)n减张缝线14天n可一次拆除，也可先间断拆线，12天后再拆余下全部缝线n青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者则可延迟拆线围手术修改专题知识培训第37页 伤口分类nI 清洁切口n指缝合无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等n可能污染切口n指手术时可能污染切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等n皮肤不易彻底消毒、清创缝合、缝合切口6小时内又再切开者n污染切口n指邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口，如穿孔阑尾切除术、肠梗阻肠坏死手术等围手术修改专题知识培训第38页伤口愈合分级n甲级愈合n指愈合优良，没有不良反应早期愈合n乙级愈合n指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓n丙级愈合n是指切口化脓，需切开引流者围手术修改专题知识培训第39页围手术修改专题知识培训第40页愈合情况统计n按伤口分类和愈合分级作出统计n甲n如甲状腺大部切除术后愈合优良n乙n胃大部切除术后切口血肿n甲n阑尾穿孔切除术后切口愈合优良围手术修改专题知识培训第41页术后不适处理n1疼痛n2恶心、呕吐n4腹胀n5呃逆n6尿潴留围手术修改专题知识培训第42页疼痛n原因n与手术时间、损伤程度、切口类型、术中反应，个体素质、情感及文化程度等相关n特点n24小时内最猛烈n2-3日后疼痛减轻n影响n腹部手术后病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺膨胀受到影响，增加了肺部并发症机会n会阴和肛门部手术后疼痛较为猛烈，可造成排尿困难。n处理n疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因n大手术常见哌替啶n也可采取病人自控镇痛n连续疼痛应注意检验围手术修改专题知识培训第43页恶心、呕吐n麻醉反应在麻醉作用消失后即停顿。n其它原因：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。n腹部术后呕吐，多是胃动力障碍急性胃扩张或肠梗阻。n处理需依据病因，在原因不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压围手术修改专题知识培训第44页腹胀腹胀n原因n胃肠功效受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功效恢复、肛门排气后可自行缓解n连续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹n如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘连或其它原因机械性肠梗阻n影响n严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功效n使下腔静脉受压，影响血液回流n影响胃肠吻合口和腹壁切口愈合n处理n连续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠围手术修改专题知识培训第45页呃逆n原因n神经中枢或膈肌直接收刺激所致n多为暂时性，但有时较顽固n影响n病人休息n切口愈合n治疗n可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或解痉等处理。极个别病人需封闭膈神经后才能控制。n腹部手术后顽固呃逆，应警觉吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染围手术修改专题知识培训第46页尿潴留n原因n骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空正常神经机械功效受到干扰n治疗n无禁忌情况下可帮助病人坐起或站立排尿n下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿n急性尿潴留可造成尿路感染，应在无菌操作下导尿围手术修改专题知识培训第47页术后并发症处理n术后出血n发烧n低体温n切口裂开n切口感染n肺不张n尿路感染n腹腔感染n真菌感染围手术修改专题知识培训第48页术后出血n原因n术中止血不完善n原痉挛小动脉断端舒张n诊疗n术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中心静脉压 5cmH20，足量补液后，休克和监测指标无好转，或好转后又恶化n若腹部手术，尤其是没有引流者，局部体征可不显著。要严密观察，必要时腹腔穿刺明确诊疗n若胸腔手术，引流血液连续超出l00mlh，就提醒内出血。胸部平片可见胸腔积液围手术修改专题知识培训第49页术后出血处理n以预防为主n手术中应严密止血，主要血管应双重结扎，必要时给予缝扎n关闭切口前要严格检验，确保没有任何出血点n治疗n急诊探查，彻底止血围手术修改专题知识培训第50页发烧n术后可有不一样程度发烧(改变在1左右)，不用特殊处理，3天内可自行消退n体温升高显著，连续较长，就应找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致n如发烧连续不退，39且伤口没有显著感染征象，应考虑存在更严重并发症，应作必要检验n胸部X线片、B超、CTn创口分泌液涂片和培养、血培养、尿液检验等围手术修改专题知识培训第51页低体温n麻醉药阻断机体调整功效n手术热量散失n输血输液温度过低n术中注意预防，术后监测、保暖围手术修改专题知识培训第52页切口感染n定义n清洁切口和可能污染切口并发感染n影响原因n细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部全身抵抗力强弱n症状n手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提醒切口可能感染。n局部有红、肿、热、痛经典表现，可撑开切口观察，同时作切口分泌物涂片和培养(包含需氧、厌氧菌培养)。围手术修改专题知识培训第53页切口感染处理n预防n严格无菌操作n手术技术精细n加强围手术期处理n促进病人抗感染能力n治疗n早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收n脓肿已形成，则应充分引流围手术修改专题知识培训第54页肺不张n常发生在胸腹部大手术后n多见于老年人、长久吸烟和急、慢性呼吸道感染者。n病人术后呼吸活动受到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好地咯出，就会堵塞支气管，造成肺不张围手术修改专题知识培训第55页肺不张表现n症状n术后早期发烧、呼吸和心率增快n体检n肺底部叩诊呈浊音或实音n听诊有不足湿性逻音，呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音n血气分析nPaO2下降和PaCO2升高n胸部X线检验n继发感染时n体温显著升高，白细胞和中性粒细胞增加围手术修改专题知识培训第56页预防肺不张n呼吸锻炼n腹部手术，练习胸式呼吸n胸部手术练习腹式呼吸n术前禁烟2周n术后防止限制呼吸固定或绑扎n帮助排除支气管内分泌物n预防呕吐物吸入围手术修改专题知识培训第57页肺不张处理n深吸气、多翻身、练习咳嗽咳痰n痰液粘稠n蒸气吸入n超声雾化n口服药品n痰量连续过多n支气管镜吸痰n气管切开n抗生素治疗围手术修改专题知识培训第58页尿路感染n基础原因n尿潴留n膀胱、肾盂炎和肾盂肾炎围手术修改专题知识培训第59页临床表现n急性膀胱炎n尿频、尿急、尿痛，有时有排尿困难n普通无全身症状，n尿化验有较多红细胞和脓细胞n急性肾盂肾炎n多见于女病人n全身发冷发烧、肾区疼痛，白细胞计数增高n尿内除红细胞外，严格无菌采集中段尿可见大量白细胞和细菌n尿培养 大多是G-肠源性细菌围手术修改专题知识培训第60页尿路感染处理n及时处理尿潴留，保持排尿通畅n尿潴留量超出500ml时，应留置导尿。n置导尿管和冲洗膀胱时，严格无菌操作n维持充分尿量n应用有效抗生素围手术修改专题知识培训第61页切口裂开主要原因n营养不良、组织愈合能力差n切口缝合技术有缺点n缝线过细、打结不紧、腹膜撕裂n腹腔内压力突然升高n猛烈咳嗽或严重腹胀围手术修改专题知识培训第62页切口裂开主要表现n术后1周左右n在一次腹部突然用力后，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，出口处有大量淡红液体流出。n完全裂开n切口全层裂开n个别裂开n深层破裂而皮肤缝线完整围手术修改专题知识培训第63页切口裂开预防n减张缝合n营养不良或年老体弱者n良好麻醉，防止强行缝合n及时处理腹胀n咳嗽时，最好平卧n减轻横膈突然下降产生腹内压力n适当腹部加压包扎。围手术修改专题知识培训第64页切口裂开处理n切口完全裂开n马上用无菌敷料覆盖切口n急诊用粗丝线或金属缝线作全层减张缝合n这类患者常有术后肠麻痹，应行胃肠减压n个别裂开伤口n视详细情况及时处理围手术修改专题知识培训第65页