DRGs新病案首页重点要求及问题解读.ppt

DRGs与新版病案首页质与新版病案首页质量相关问题量相关问题首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院张志忠张志忠1个人简历个人简历 主任病案技师主任病案技师主任病案技师主任病案技师 副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师 从事普外科专业从事普外科专业从事普外科专业从事普外科专业4141年，担任病案科主任年，担任病案科主任年，担任病案科主任年，担任病案科主任2525年年年年 中国医院协会病案专业委员会副主任委员中国医院协会病案专业委员会副主任委员中国医院协会病案专业委员会副主任委员中国医院协会病案专业委员会副主任委员 中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组原中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组原中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组原中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组原主任委员主任委员主任委员主任委员 中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员 北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员 北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员 北京市高级职称评审委员会委员北京市高级职称评审委员会委员北京市高级职称评审委员会委员北京市高级职称评审委员会委员2卫生部修改病案首页n n第一次卫生部修改、执行1980年n n第二次卫生部修改、执行1992年1月1日n n第三次卫生部修改、执行2001年1月1日n n第四次卫生部修改、执行2012年1月1日3n n新版、旧版病案首页新增和删除内容新版、旧版病案首页新增和删除内容新版、旧版病案首页新增和删除内容新版、旧版病案首页新增和删除内容45n n新版住院病案首页共计149项空。n n删除费用项空24项，还有125项空。n n填写全面、真实、正确、合格。n n首页填写要达到正确率100%。6医疗机构医疗机构（组织机构代码：（组织机构代码：）医疗付费方式：医疗付费方式：住住住住 院院院院 病病病病 案案案案 首首首首 页页页页 健康卡号：健康卡号：第第次住院次住院病案号：病案号：姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 1.1.男男 2.2.女女出生日期出生日期出生日期出生日期年年月月日日年龄年龄年龄年龄国籍国籍国籍国籍（年龄不足年龄不足1 1周周岁的）岁的）年龄年龄年龄年龄月月新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重克克新生儿入院体重新生儿入院体重新生儿入院体重新生儿入院体重克克出生地出生地出生地出生地省省（区、市）（区、市）市市县县籍贯籍贯籍贯籍贯省（区、市）省（区、市）市市民族民族民族民族身份证号身份证号身份证号身份证号 职业职业职业职业 婚姻婚姻婚姻婚姻 1.1.未婚未婚 2.2.已婚已婚 3.3.丧偶丧偶4.4.离婚离婚 9.9.其他其他 现住址现住址现住址现住址省（区、市）省（区、市）市市县县 电话电话电话电话 邮编邮编邮编邮编 户口地址户口地址户口地址户口地址 省（区、市）省（区、市）市市县县 邮编邮编邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话单位电话单位电话 邮编邮编邮编邮编 联系人姓名联系人姓名联系人姓名联系人姓名 关系关系关系关系 地址地址地址地址 电话电话电话电话 入院途径入院途径入院途径入院途径 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 入院时间入院时间入院时间入院时间年年月月日日时时 入院科别入院科别入院科别入院科别病房病房病房病房转科科别转科科别转科科别转科科别出院时间出院时间出院时间出院时间年年月月日日时时 出院科别出院科别出院科别出院科别病房病房病房病房 实际住院实际住院实际住院实际住院 天天天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码疾病编码疾病编码 出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码 入院病情入院病情入院病情入院病情 主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：入院病情：入院病情：1.1.有，有，2.2.临床未确定，临床未确定，3.3.情况不明，情况不明，4.4.无无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码疾病编码疾病编码 病理号病理号病理号病理号 药物过敏药物过敏药物过敏药物过敏 1.1.无无 2.2.有，过敏药物：有，过敏药物：死亡患者尸检死亡患者尸检死亡患者尸检死亡患者尸检 1.1.是是 2.2.否否血型血型血型血型 1.A2.B3.O4.AB5.1.A2.B3.O4.AB5.不详不详 6.6.未查未查 Rh Rh 1.1.阴阴 2.2.阳阳 3.3.不详不详 4.4.未查未查 科主任科主任科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师 责任护士责任护士责任护士责任护士 进修医师进修医师进修医师进修医师 实习医师实习医师实习医师实习医师 编码员编码员编码员编码员 病案质量病案质量病案质量病案质量 1.1.甲甲2.2.乙乙3.3.丙丙 质控医师质控医师质控医师质控医师 质控护士质控护士质控护士质控护士质控日期质控日期年年月月日日7 手术及操作编码手术及操作编码手术及操作编码手术及操作编码 手术及操作日期手术及操作日期手术及操作日期手术及操作日期 手术级别手术级别手术级别手术级别 手术及操作名称手术及操作名称手术及操作名称手术及操作名称 手手手手术及操作医师术及操作医师术及操作医师术及操作医师 切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级 麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式 麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师 术者术者术者术者助助助助助助助助 离院方式离院方式离院方式离院方式 1.1.医嘱离院医嘱离院 2.2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.4.非医嘱离院非医嘱离院5.5.死亡死亡9.9.其他其他是否有出院是否有出院是否有出院是否有出院3131天内再天内再天内再天内再住院计划住院计划 1.1.无无 2.2.有，目的有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前入院前天天小时小时分钟分钟入院后入院后天天小时小时分钟分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _ _ _（自付金额：（自付金额：（自付金额：（自付金额：）1.1.综合医疗服综合医疗服综合医疗服综合医疗服务类：（务类：（务类：（务类：（1 1）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：（2 2）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：（3 3）护理费：）护理费：）护理费：）护理费：（4 4）其他费用：）其他费用：）其他费用：）其他费用：2.2.诊断类：（诊断类：（诊断类：（诊断类：（5 5）病理诊断费：）病理诊断费：）病理诊断费：）病理诊断费：（6 6）实验室诊断）实验室诊断）实验室诊断）实验室诊断费：费：费：费：（7 7）影像学诊断费：）影像学诊断费：）影像学诊断费：）影像学诊断费：（8 8）临床诊断项目费：）临床诊断项目费：）临床诊断项目费：）临床诊断项目费：3.3.治疗类：治疗类：治疗类：治疗类：（9 9）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：（临床物理治疗费：（临床物理治疗费：（临床物理治疗费：）（）（）（）（1010）手术）手术）手术）手术治疗费：治疗费：治疗费：治疗费：（麻醉费：（麻醉费：（麻醉费：（麻醉费：手术费：手术费：手术费：手术费：）4.4.康复类：（康复类：（康复类：（康复类：（1111）康复费：）康复费：）康复费：）康复费：5.5.中医类：（中医类：（中医类：（中医类：（1212）中医治疗费：）中医治疗费：）中医治疗费：）中医治疗费：6.6.西药类：（西药类：（西药类：（西药类：（1313）西药费：）西药费：）西药费：）西药费：（抗（抗（抗（抗菌药物费用：菌药物费用：菌药物费用：菌药物费用：）7.7.中药类：（中药类：（中药类：（中药类：（1414）中成药费：）中成药费：）中成药费：）中成药费：（1515）中草药费：）中草药费：）中草药费：）中草药费：8.8.血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（1616）血费：）血费：）血费：）血费：（1717）白蛋白类制品费：）白蛋白类制品费：）白蛋白类制品费：）白蛋白类制品费：（1818）球蛋白类制品费：）球蛋白类制品费：）球蛋白类制品费：）球蛋白类制品费：（1919）凝血因子类制品费：）凝血因子类制品费：）凝血因子类制品费：）凝血因子类制品费：（2020）细胞因）细胞因）细胞因）细胞因子类制品费：子类制品费：子类制品费：子类制品费：9.9.耗材类：（耗材类：（耗材类：（耗材类：（2121）检查用一次性医用材料费：）检查用一次性医用材料费：）检查用一次性医用材料费：）检查用一次性医用材料费：（2222）治疗用一次性医用材料费：）治疗用一次性医用材料费：）治疗用一次性医用材料费：）治疗用一次性医用材料费：（2323）手术用一次性医用材料费：）手术用一次性医用材料费：）手术用一次性医用材料费：）手术用一次性医用材料费：10.10.其他类：其他类：其他类：其他类：（2424）其他费：其他费：其他费：其他费：说明：说明：说明：说明：（一）医疗付费方式（一）医疗付费方式（一）医疗付费方式（一）医疗付费方式 1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.3.新型新型新型新型农村合作医疗农村合作医疗农村合作医疗农村合作医疗 4.4.贫困救助贫困救助贫困救助贫困救助 5.5.商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险 6.6.全公费全公费全公费全公费 7.7.全自费全自费全自费全自费 8.8.其他社会保其他社会保其他社会保其他社会保险险险险 9.9.其他其他其他其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住住住住院费用院费用院费用院费用”。8一、基本要求一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于卫生部关于卫生部关于卫生部关于修订下发住院病案首页的通知修订下发住院病案首页的通知修订下发住院病案首页的通知修订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发（卫医发（卫医发20012001286286号）号）号）号）执行。执行。执行。执行。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。使用可靠的电子签名。使用可靠的电子签名。使用可靠的电子签名。n n（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在的，应当在的，应当在“”内填写适当阿内填写适当阿内填写适当阿内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”-”。如：联。如：联。如：联。如：联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”-”。n n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的照全国统一的照全国统一的照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。编码执行。编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。结合医院级别类别增加具体项目。结合医院级别类别增加具体项目。结合医院级别类别增加具体项目。9二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明n n“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。10医疗付费方式分为：应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。n n1.城镇职工基本医疗保险；n n2.城镇居民基本医疗保险；n n3.新型农村合作医疗；n n4.贫困救助；n n5.商业医疗保险；n n6.全公费；n n7.全自费；n n8.其他社会保险；n n9.其他。（社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等）11n n（三）（三）健康卡号健康卡号：在已统一发放：在已统一发放“中华人民共和中华人民共和国居民健康卡国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发的地区填写健康卡号码，尚未发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识等患者识别码或暂不填写。别码或暂不填写。n n（四）（四）“第第N N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。诊治的次数。n n（五）（五）病案号病案号：指本医疗机构为患者住院病案设：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号机构多次住院应当使用同一病案号。12n n（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。13n n（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。14n n（八）出生地：指患者出生时所在地点。n n（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。n n（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。15n n（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：种职业：种职业：11.11.国家公务员、国家公务员、国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员（工程、卫生、航天、专业技术人员（工程、卫生、航天、专业技术人员（工程、卫生、航天、专业技术人员（工程、卫生、航天、)17.17.职员职员职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人工人工人(具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）27.27.农民（农民、牧民、渔民、）农民（农民、牧民、渔民、）农民（农民、牧民、渔民、）农民（农民、牧民、渔民、）31.31.学生学生学生学生 37.37.现役军人现役军人现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者个体经营者个体经营者(具体职业、）具体职业、）具体职业、）具体职业、）70.70.无业人员无业人员无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他。其他。其他。其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。16n n（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：n n1.未婚；n n2.已婚；n n3.丧偶；n n4.离婚；n n9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。17n n（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。例如例如例如例如：江西省南昌市南昌县向塘蔬菜村散户江西省南昌市南昌县向塘蔬菜村散户江西省南昌市南昌县向塘蔬菜村散户江西省南昌市南昌县向塘蔬菜村散户192192号号号号 北京市丰台区建欣园三里五号楼北京市丰台区建欣园三里五号楼北京市丰台区建欣园三里五号楼北京市丰台区建欣园三里五号楼6 6门门门门302302号号号号n n（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。n n（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位例如例如例如例如:首都医科大学附属北京友谊医院病案科首都医科大学附属北京友谊医院病案科首都医科大学附属北京友谊医院病案科首都医科大学附属北京友谊医院病案科 北京市西城区永安路北京市西城区永安路北京市西城区永安路北京市西城区永安路9595号号号号18n n（十六）联系人（十六）联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的：指联系人与患者之间的关系，参照关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶配偶2.2.子子3.3.女女4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女5.5.父母父母6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹8/9.8/9.其他其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并，并可附加说明，如：同事。可附加说明，如：同事。19n n（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊,门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。n n（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。n n（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。20n n（二十）（二十）门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊诊断。n n（二十一）（二十一）出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。最终诊断。n n1.1.主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。n n2.2.其他诊断：其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。外的其他诊断，包括并发症和合并症。21n n（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在在患者入院时是否已具有，分为：患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。填写相应的阿拉伯数字。n n1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n n2.2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤不除外不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。乳腺癌或乳腺纤维瘤。n n3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾病病.n n4.4.无：无：在住院期间新发生的在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。22入院时病情：在相应的格内填题号1、有（明确诊断的）2、临床未确定（可疑诊断的）3、情况不明（病因不清的诊断）4、无（入院后的并发症、院感诊断、入院后发现的疾病诊断）23n n（二十三（二十三）损伤、中毒的外部原因：）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。标准编码。n n（二十四）病理诊断：指（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理。病理号：填写病理标本编号。号：填写病理标本编号。n n（二十五）（二十五）药物过敏：药物过敏：指患者在本次住院治疗以指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。n n（二十六）（二十六）死亡患者尸检死亡患者尸检：指对死亡患者的机体：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写内填写“-”-”。24n n（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：n n1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。n n“Rh”根据患者血型检查结果填写。1阴2阳3不详4未查25n n（二十八）签名。（二十八）签名。n n1.1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。代签。n n2.2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。整体护理的责任护士。n n3.3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。n n4.4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n n5.5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n n6.6.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。26n n（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。n n（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：27n n1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；n n2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；n n3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；n n4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大 手术。28n n（三十一）手术及操作名称：（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。写本次住院的主要手术和操作名称。n n（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写 1.01.0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。孔腹腔镜手术等。2.2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。未明确的状态。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等如全麻、局麻、硬膜外麻等。2930n n（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括的阿拉伯数字。主要包括：n n1 1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。要求出院，回到住地进一步康复等情况。n n2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。名称。n n3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指医疗：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。n n4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。离院。n n5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。n n6 6.其他（代码为其他（代码为9 9）：指除上述：指除上述5 5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。31n n（三十五）（三十五）是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：指患：指患者本次住院出院后者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如：进行二次手术进行二次手术。n n（三十六）（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。n n（三十七）（三十七）住院费用：住院费用：总费用指患者住院期间发总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金自付金额额”。32n n住院费用共包括以下10个费用类型：n n1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。33n n2.2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1 1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。费用。（2 2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。用。（3 3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CTCT、磁共振检查、磁共振检查、B B超检查、核素扫描、超检查、核素扫描、PETPET等影像学检查费用。等影像学检查费用。（4 4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。检测等项目费用。n n3.3.治疗类：治疗类：（1 1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2 2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。34n n4.4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。定和治疗。n n5.5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。n n6.6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。费用。（1 1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2 2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于的费用，包含于“西药费西药费”中。中。n n7.7.中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。（1 1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。的中药制品。（2 2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。皮、骨、器官等）和矿物药组成。35n n8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（1 1）血费：患者住院期间使用临床用血所产）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。收费包括血站供应价格、配血费和储血