住院病历痛风、首次病程记录.doc

市医院病 史 记 录科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 姓名：性别：年龄： 婚姻：职业：民族：汉族出生地： 住址： 病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期： 2012-05-03，09：00 记录日期： 2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查T 36.9 P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心浊音界不扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，市医院病 史 记 录科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。血尿酸（本院012-05-03）：640umol/L。初步诊断：痛风石合并感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病 心律失常房颤 心功能级市医院病 史 记 录科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 2012-05-03，10：00 首次病程记录患者，岁，家住，因“反复趾指关节肿痛10年，加重7天” 入院于2012-05-03，09：00。病例特点：1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、体检：T 36.9，P 74次/分，R 19次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，双肺无异常体征，心率88次/分，律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌，腹部平坦，腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音5次/分。趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。3、辅检：血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。初步诊断：痛风石合并感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心律失常房颤心功能级诊断依据：1、患者原有“冠心病”史。2、反复趾指关节肿痛10年，加重7天。曾经市人医确诊为“痛风”。3、血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。市医院病 史 记 录科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 鉴别诊断：1、假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见老年人，膝关节最常受累，关节炎无明显季节性，血尿酸水平正常，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。2、化脓性关节炎及创伤性关节炎：有关节外伤史，化脓性关节炎关节囊可培养出细菌，两者血尿酸水平均不高，关节囊液检查无尿酸盐结晶。诊疗方案：1、一般治疗：卧床休息、多饮水。2、抗感染治疗。3、营养心肌、抗心律失常治疗。4、对症处理。5、完善各常规检查2012-05-04 08：00 陈立志主任医师查房陈立志主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，两肺未闻及干湿罗音。心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，双下肢无水肿。徐院长分析该病特点如下：反复趾指关节肿痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的关节炎症，结合血尿酸等辅检，诊断明确。患者年老，必防止并发长期痛风所致肾病变及代谢综合症，今检肾功能正常，按原诊疗计划，遵嘱执行，续观病情。2012-05-05 09：00 李飞副主任医师查房患者关节疼痛明显好转，静休时无明显胸闷气急，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便正常。查体：T 36.8，P 72次/分，神清，精神可，趾指各关节仍肿胀，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面无明显渗出，红肿，压痛，心率85次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿。李飞副主任医师查过病人后指出：根据患者病史，结合临床表现及辅检，诊断明确。患者经对症、抗炎等治疗后病情明显好转，目前患者心功能尚可，今治疗同前，嘱患者限定高嘌呤食物，适当运动，多饮水，增加尿酸排泄，避免诱发因素，续观变化。2012-05-08 07:30患者自诉症状较前有所好转，指趾关节无明显疼痛，活动后气急，静休时无明显胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳可，睡眠可，二便市医院病 史 记 录科室：内5 病区： 床号： 住院号：1 正常。一般情况尚可，食纳尚可，夜眠尚可，二便正常。查体生命体征平稳，指趾关节肿胀明显消退，心率70次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿，患者病情明显好转，今要求出院，故予出院，嘱其随诊。