嘉義市身心障礙者創業貸款創業計劃書.doc

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嘉義市身心障礙者創業貸款創業計劃書
基本資料
申請人姓名

性 別

籍 貫

婚 姻
□已 □未
二吋半照片

貼相片處
出生年月日
民國 年 月 日
身 分 證 號

殘障手冊字號

殘 障 等 級

戶籍住址

電話：
聯絡地址

電話：
學歷

居住是否滿一年以上
□是□否
訓練
職業訓練職種

訓練期限

職業訓練職種

訓練期限

現職
服務所名稱
職稱
到職日期
離職日期
服務年資

經歷

擔保品

三年內曾否申請過其他創業性貸款
或內政部扶助殘障者自力更生獎助
□有　 □無　 貸款名稱　 　 　
貸款金額：新台幣 元　 　　
創業計畫
創業名稱（全銜）

事業組織型式
□合夥　 □獨資
創業內容

創業地點
□自有 　□租用　　面積約 坪
預定開業時間
年 月
創業地址
市　　里　 鄰　　 　路(街)　 巷　 弄　 號　 樓
電話：
共同創業人
姓 名
性 別
出生年月日
殘障手冊字號
學 經 歷
專 長
電 話
蓋 章

資產額
總資產額 元
自籌資本額 元
申請貸款額 元
貸款用途
項目
規格
數 量
單 價
總 價
備 註

創

業

計

劃

動機與構想（含創業計劃內容）

檢附證件
1. 戶口名簿影本一式二份。
2. 身心障礙手冊影本一式二份。
3. 身分證正反面影本一式二份。
4. 計畫書一式二份。（逕向本府社會局洽領）
5. 營利事業登記證或開（執）業許可證一式二份

訪 視 意 見

初審意見

審查結果
□ 符合申請身心障礙創業貸款資格

□ 不符合申請身心障礙創業貸款資格
市 長

社會局局長

課長

承辦人

備註：1.「動機與構想」欄須依創業計劃及實施步驟詳實填寫。
2.「訪視意見」、「審查結果」欄，申請人勿須填寫。
3. 符合申請殘障創業貸款資格者，縣（市）政府應該將資料表送請貸款行庫依其受信規定辦理核貸。

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